牙髓病

一，误诊
    例1  男  39岁  诉右上7遇热刺激时感痛，含冷水好些，夜间自发痛。检查右上7远中邻面深龋，探之穿髓有剧痛，牙松动1度，叩痛，电活力试验敏感。印诊右上7化脓性牙髓炎、部分牙髓坏疽。处理于右上7远颊穿髓点处封砷失活剂，准备3天后切髓。   
    封砷剂后片刻，病人仍感牙痛，每隔3—5分钟痛—次，含冷水可缓解疼痛。遂以2％普鲁卡因3m1注射右上牙后神经，并揭除右上7红色之冠髓组织，行髓室开放，内放一丁香油棉球。
    补充检查右下7远中邻面似有龋，牙叩痛，右下7近中向位阻生。在右下牙神经阻滞麻醉后，病人牙痛症状完全消失。当天下午来诊，诉牙不痛了，午睡好。随即摄右下7X线片，片显示右下7远中邻面深龋，穿髓，根尖周膜腔增宽；硬板。印诊右下7急性牙髓坏疽、坏疽性牙髓炎。处理右下7由牙合髓，冠髓已坏疽，根管口亦未见血及分泌物。用3％过氧化氢溶液冲洗后行髓室开放。封入少量砷制剂，上覆盖丁香油棉球，氧化锌丁香油水门汀封固。
    3天后复诊病人诉这两天牙不痛了，并补充病史说：以前右下后牙曾有过冷热刺激痛，半个月前，晚上出现自发痛，右侧面部放射性痛波及耳部周围，剧痛难忍，阵发性痛，分不清是何牙，上下亦难辨别，含冷水后好1～2分钟，以后又痛，如此反复一夜。来挂号时仍要不断地含冷水。右下8已于3天前拔除，现张口受限。、
    5天后复诊检查右下7轻叩痛，冲洗髓室后封入甲醛甲酚棉球，氧化锌丁香油水门汀封固。右上7完成切髓术。
分析讨论  本例主诉牙是右下7，为急性习：髓部分坏疽的典型病案。其特点是剧痛难忍，含冷水可以缓解疼痛，牙痛不能定位。牙髓炎的疼痛虽然上下可混淆不清，如本例病人开始—直诉说右上7疼痛，但一般是不会超过中线到对侧牙列说痛的。因此本例应该结合病人过去有右下7的疼痛史，作一全面的检查，龋的好发部位不可遗漏，例如本例要考虑右下8阻生是否会引起右下7发生邻面龋从而造成牙髓炎呢?必要时可摄X线片来检查有无邻面龋，如本例。正因为忽视了对右下7的考虑和全面检查，仅相信病人的主诉(当然病人的主诉要作参考，不可不信，但也不可全信，：要去伪存真，分析判断)，故在右上7封砷失活后疼痛未减，这时才注意到了是否有下颌牙牙痛的可能性。在右下牙神经麻醉下，牙痛完全消失，足以说明疼痛主要是在下牙。当病人就诊时牙痛正发作，而医生又不能确诊是上牙抑下牙，此时即可采用局部注射麻药于可疑部位的方法来协助诊断，如本例在注射右下牙神经阻滞麻醉后，牙疼痛症状才完全消失，再将右下7开髓减压后。就再未发生牙痛，此足以说明真正引起剧痛的主诉牙是右下7。
例2　男　51岁　诉左下后牙自发性痛3天。现病史右下7曾于10年前在我院补牙。检查左下7近邻牙合复合树脂充填，补物密合完好，牙不松，叩痛(+)。左下8啊痛（＋），牙无龋，左下6缺失未镶复，致使左下78向前倾斜，左下78明食嵌。x线示左下78根尖正常，二牙之间牙槽单侧吸收至左下7根长的一半，左下78牙颈部硬板已消失。处理左下7去除复合树脂后，人工穿髓封砷失活剂。
　　两天后复诊，诉左下7经上次处理后仍有疼痛。检查左下78间牙龈肿胀，压痛并有波动感，压之有脓从盲袋溢出，左下8叩诊（＋）。印诊，左下78牙周脓肿。处理左下7完成干髓术，左下78间脓肿切开引流术。红霉素、来滴灵口服各3天工剂量。
  例3  女  45岁  主诉右上大牙咬合痈20天，冷热痛，但无自发痛。检查右上6松动1度，腭侧牙颈部暴露，探之敏感，叩痛(++)。冷试痛，电活力试验右上76均为阳性。x线示右上76未见异常。当时未予诊断，暂以过敏处理，给脱敏含漱液和一周后病人来诉右上6仍痛，检查右上6腭侧深盲袋，叩痛(++)。处理右上6局麻下行髓室开放，髓室充血，血量多。