牙周-牙髓联合病变是重度牙周炎的常见伴发病变之一。近年来，其患病率呈逐渐上升趋势，已成为导致失牙的主要因素之一。因牙周袋和牙髓内均存在以厌氧菌为主的混合感染，可引起相似的炎症和免疫反应；且由于牙髓和牙周组织均发源于中胚叶或外中胚叶，所以两者在解剖学方面是相通的，它们可通过根尖孔、根管侧支、牙本质小管和某些牙体解剖异常等生理性通道或根管侧穿、牙根折裂等非生理性通道相互扩散和影响，使疾病不断恶化，最终导致牙周-牙髓联合病变的发生。
根据来源不同可分为3个类型：牙周源性、牙髓源性及牙周病与牙髓病并存的联合病变。目前，针对牙周-牙髓联合病变的治疗主要包括牙周治疗与牙髓治疗。一般是根据病变来源的不同而采取不同的治疗方案。但由于该病病情复杂，故临床上对其治疗尚未有统一标准，且疗效也不确切。尤其是对牙髓活力状态不能确定的疑难病例，是否需要进行牙髓治疗，及牙髓和牙周治疗的时机选择仍存在争议，亟待对其治疗原则达成共识，以提高及规范其治疗手段。现就牙周-牙髓联合病变治疗的研究现状予以综述。
1.治疗原则
牙周-牙髓联合病变的治疗原则主要是根据其病变来源给予相应的牙周与牙髓治疗。对于牙髓源性的联合病变，患牙常伴有牙髓活力丧失，应尽早进行牙髓治疗。其中病程短者通过完善的牙髓治疗基本可恢复。同时也可先观察3个月，给予牙周组织充分的愈合时间，再视愈合情况决定是否行牙周治疗。但若病程较长，感染牙髓反复刺激牙周组织，使牙周破坏较重时，则应在牙髓治疗开始后，同时或尽快开始牙周治疗。治疗后可观察3～6个月，如骨质未修复或炎症不能控制，可进一步行牙周手术治疗。这种类型的病变预后一般较好，根尖和牙周病变常能在数月内愈合。
对于牙周源性的联合病变，如为死髓牙，则首选牙髓与牙周联合治疗；如牙髓无明显症状，可先行牙周治疗，再观察3个月，如出现根尖骨质破坏或牙髓症状，则行牙髓治疗。而对病程长且牙周破坏较重，或牙周治疗效果不佳的患牙，应进一步检测牙髓活力，以确定治疗方案。对于牙周病和牙髓病并存的联合病变，应尽早完成牙髓治疗，并配以规范的牙周治疗，及时控制牙周和牙髓感染。而对于不能明确诊断的联合病变，应先做牙髓治疗，观察2～3个月，如临床指标及影像学检查均无改善，则行牙周治疗，2～3个月后再次复查。
2.治疗方法
2.1牙髓治疗
2.1.1根管治疗
根管治疗对牙周-牙髓联合病变患牙的远期预后有重要影响。成功的根管治疗依赖于对根管内感染微生物的彻底清除及对根管的良好有效封闭，从而使根尖周组织得到很好的愈合，并避免了根管内残留感染微生物通过根尖孔再次感染牙周组织。此外，使用无毒的根管治疗药物对消灭细菌和促进组织愈合也至关重要。而不完善的根管治疗是牙周-牙髓联合病变治疗失败的主要原因之一。因此，为了提高治愈率，需进行更加规范的操作，彻底清除感染源，严密封闭根管，并尽量完善术前检查。
2.1.2根尖显微外科手术
虽然根管治疗是牙周-牙髓联合病变的主要治疗手段，但对于复杂病例，单纯根管治疗达不到理想的治疗效果。根尖显微外科手术是通过手术清除根尖段感染物，然后用生物材料严密封闭根管根尖段，阻断根管系统与根尖周组织的任何交通，以阻止根管内感染物侵袭根尖周组织，实现根管内感染微生物的控制，从而达到治愈根尖周疾病保存患牙的目的。手术中显微镜的使用，使手术视野更加明亮清晰，同时配合显微器械以及超声的使用，使根管倒预备更加保守，根管倒充填更加准确。
其优势主要体现在：①减少根尖区微渗漏，有效提升根尖区手术的成功率；②减少组织破坏，使术后反应较轻；③发现牙齿折裂，明确手术适应证。近年来文献报道，根尖显微外科手术的成功率可达90%以上。因此，在根管治疗或再治疗失败、根管解剖严重变异等情况下，可采取根尖显微外科手术作为根管治疗的有益补充和完善，以弥补单纯根管治疗的不足，从而提高治疗成功率。
2.2牙周治疗
2.2.1牙周基础治疗
牙周治疗的效果在很大程度上决定了牙周-牙髓联合病变的预后。其中，牙周基础治疗是牙周治疗的关键，包括口腔卫生宣教、龈上洁治、龈下刮治及根面平整、药物治疗、调牙合及松牙固定等。Kim等发现，即使借助显微镜进行根管治疗，牙周-牙髓联合病变的治疗成功率也远低于单独牙髓疾病，这表明对于联合病变患牙，牙周基础治疗联合根管治疗更为有效及安全。
龈上洁治术结合龈下刮治及根面平整术是去除菌斑和牙石等感染物质的主要方法。有研究证实，彻底地洁治和刮治可显著提高牙周-牙髓联合病变的疗效。而单纯龈上洁治、龈下刮治不能完全消除细菌，需辅助药物治疗彻底清创杀菌。牙周-牙髓联合病变的致病菌主要为厌氧菌。其中，牙周源性联合病变以革兰阴性菌为主，牙髓源性联合病变以革兰阳性菌为主。因此，临床应结合药敏结果合理用药，有效抑制和消除厌氧菌。目前，其常用药物主要为甲硝唑及盐酸米诺环素。甲硝唑高效廉价、能杀灭专性厌氧菌，已被证实为治疗牙周病的有效药物。而盐酸米诺环素对厌氧菌及兼性厌氧菌均有较好的效果。它是一种缓释凝胶，可在牙周袋内较长时间保持较高的药物浓度，并能抑制胶原酶的活性，促进牙周韧带细胞向成骨细胞转化，从而有利于牙周组织的再生。
有学者发现，局部辅助应用盐酸米诺环素能有效降低牙周-牙髓联合病变患牙牙周袋的深度，改善牙龈炎症状况及咀嚼功能，提高患牙的保存率。而刘从厚研究发现，应用多种抗生素联合治疗牙周-牙髓联合病变较单纯刮治效果好，见效快，且不良反应少。可见，辅助药物治疗有利于牙周-牙髓联合病变的转归，并能巩固临床治疗效果。同时，牙周组织破坏受咬合力影响，而牙合创伤是一个重要的局部促进因素，其会加重牙周破坏，是牙周-牙髓联合病变治疗失败的原因之一。因此，通过适当的牙合治疗来建立平衡的功能性咬合关系，有利于牙周组织的修复和再生。
牙合治疗主要包括松牙固定术及调牙合。其中，松牙固定术是指将多个松动牙连接成一个新的咀嚼单位，以起到分散咬合力，充分发挥邻牙牙周潜力的作用，从而有利于牙周组织恢复健康。而调牙合会造成牙冠永久且不可逆的改变，所以必须谨慎处理。此外，提高患者意识，掌握自我菌斑控制方法，同时发现并纠正不良习惯也很重要。
2.2.2牙周手术治疗
临床上，不少联合病变患牙在牙髓和牙周基础治疗后，牙周炎症仍未得到理想的控制，所以可在治疗后2～3个月行牙周翻瓣手术彻底清创，及早控制牙周感染。而患牙能否保留，取决于牙周支持组织的恢复情况，故需要通过牙周再生术使牙周组织恢复重建。常用的牙周再生术主要包括牙周植骨术、引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）、植骨术联合GTR等。
有学者认为，对牙周-牙髓联合病变患牙，牙周再生治疗的效果较为满意，且植骨术联合GTR能最大限度地促进牙周组织的形成。另有研究发现，采用植骨术和GTR治疗牙周-牙髓联合病变导致骨质缺损的患牙，术后探诊深度减小，附着丧失减少，骨密度增大，骨量增加，获得了良好稳定的临床疗效，表明牙周再生术有利于牙周-牙髓联合病变的牙周组织恢复。
2.2.3牙周支持治疗
牙周支持治疗又称牙周维护治疗，其目的是长期维持治疗效果，最大限度地控制菌斑，预防疾病的复发。牙周支持治疗是牙周疗效得以保持的先决条件，应贯穿整个治疗过程。周伟等的研究显示，出血指数与菌斑指数相关，从而更加证明了牙周维护的重要性。同时，患者的依从性也直接影响患牙的保存率。部分患者在症状缓解后放弃了后续治疗，所以导致治疗效果不佳或疗效不能巩固而复发，甚至加重。因此，一定要加强与患者的沟通，让患者理解并配合定期复诊，以提高治疗的成功率。
2.3激光治疗
牙周-牙髓联合病变常累及根分叉、畸形根面沟等隐匿部位，并存在深牙周袋，故单纯进行牙髓及牙周治疗有时难以完全清除牙周袋及髓腔内的细菌或毒素，从而导致治疗效果不佳。研究发现，激光对根管内的致病菌具有杀灭作用，可用于根管消毒。而激光联合消毒药物能够更好地去除菌斑生物膜。此外，激光可去除根管内的玷污层，熔融和封闭牙本质小管，降低牙本质通透性，从而减少牙周及牙髓间的相互感染。在牙周治疗时配合使用激光，可以对牙周袋进行彻底清创，同时能高效灭菌、消炎、止血，加快创面的愈合，并有减轻术后牙根面敏感症状的作用。
且激光治疗安全可靠，选用合适的参数，不会造成牙根和牙周组织的损害。因此，可应用激光照射根管和牙周袋作为辅助治疗手段，对复杂根管系统和牙周袋内壁的细菌和毒素彻底清创，降低血管壁通透性，减少炎症的渗出，改善牙周组织的血液循环，以达到持续而稳定的疗效。
2.4新技术治疗
2.4.1锥形束CT
三维成像的锥形束CT可克服X线片的影像重叠、变形失真等不足。它不仅能更早地判断根尖周炎的发生，还可以更直观地观察根管的数目、走行及骨质缺损等，并排除根裂及根折等情况。所以，应用锥形束CT能使医师更准确地评估牙槽骨吸收程度、根管状态及根尖骨质破坏情况，以确定治疗方案，避免不必要的治疗。
2.4.2牙髓活力检测
常规活力测试不能真实反映牙髓的血供情况和真正的活力状况。故应采用多种手段进行辅助分析，以提高牙髓活力状态的诊断能力。①激光多普勒流量计（laser Doppler flowmetry，LDF）：LDF是一种能连续、无创伤地检测组织微循环变化的重要工具，可用于测量牙髓血流量。有研究发现，活髓牙信号噪声比的信号强度较死髓牙明显增强，因而可利用LDF确定牙髓的活力，较好地显示可复性和不可复性牙髓炎的区别，但其易受环境或技术因素影响。②脉冲血氧定量计：脉冲血氧定量计是一个双波长光电体积描记器，可用于评估牙髓的氧合作用率，从而较好地判断牙髓的炎症状态。③磁共振成像：磁共振成像能清晰地显示牙齿的解剖结构，并能敏感地显示牙髓的病理改变，可以评估牙髓的细微改变，对牙髓活力的诊断具有重要的临床应用价值。
2.4.3光动力疗法（photo dynamic therapy，PDT）
PDT是通过特定波长光的照射，激活光敏剂，在有氧环境下，激发态的光敏剂将能量或电子转移给低态的氧分子，生成活性氧类，从而杀死细胞，具有广泛杀灭微生物的效果。体外和动物研究显示，PDT可以有效清除牙周及牙髓致病菌，但对于其治疗效果临床仍存在争议。有学者认为，牙周基础治疗联合PDT可短期获益；且与传统治疗相比，PDT更适合杀灭根管内的细菌，可调节牙周组织的免疫功能，并促进骨组织重建。但Siddiqui等发现，不规则的牙本质小管会影响其效果的稳定性。因此，还需进行大量反复深入的研究，以证实PDT治疗的可靠性。
2.4.4牙周内镜治疗
常规的龈下刮治及根面平整术为盲法操作，常受到根面形态及病损结构的影响，且不可避免的漏刮或去除过多组织，造成治疗效果欠佳。而牙周内镜技术的引入，使医师能在直视下进行微创诊治，使治疗更准确、彻底且损伤更小，从而提高牙周-牙髓联合病变的诊断及治疗能力；同时，患者的不适感降低，依从性提高，具有很好的应用前景。
2.5综合治疗
对于牙周-牙髓联合病变，采用单一的根管治疗或牙周治疗难以获得理想的治疗效果。而结合新技术进行完善的检查，确定感染来源，对牙髓及牙周病的致病因素进行综合分析，并联合多种治疗手段进行系统完善的综合治疗，将有利于全面去除牙周及牙髓的感染，有效缓解临床症状，从而有利于牙周组织的重建，提高患牙的保留率，优于传统的单一治疗方法，是目前临床治疗牙周-牙髓联合病变较为理想的方法。
3.存在的问题
对于牙髓源性和牙周病与牙髓病并存的联合病变，牙髓治疗是必需步骤。但对于牙周源性的联合病变，尤其在牙髓症状不明显时，由于牙髓活力状态很难精确判断，所以临床医师对于是否需要及何时进行牙髓治疗还存在较多争议。
3.1是否进行牙髓治疗
有学者认为，决定牙周-牙髓联合病变治疗方案的唯一依据是牙髓活力的检测结果，如患牙为活髓，则只需做牙周治疗。由于牙周疾病引起牙髓完全坏死并不多见，即使患牙牙髓刺激症状明显，经过牙周的系统治疗，牙髓症状仍是可以控制的，所以不要轻易做牙髓治疗。但Raheja等发现，在因牙周感染而拔除的无龋牙中，60%以上的患牙已伴有牙髓炎症或牙髓坏死。这说明，部分重度牙周感染的患牙虽然尚未出现牙髓症状，但其实已经发生牙髓病变。因此，对于牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，治疗不宜过于保守，应在牙周治疗的同时进行牙髓治疗，以利于牙周病变的愈合。大多数研究表明，牙周源性的联合病变选择牙周、牙髓同时治疗较单纯牙周治疗更有利于牙周组织修复，故尽早行牙髓治疗是这类病变的最佳选择。甚至有学者建议，无论何种来源的联合病变都应进行牙髓治疗。
3.2牙髓治疗时机的选择
3.2.1牙髓治疗先于牙周治疗
有学者建议，应在牙髓感染得到控制后再进行牙周治疗，以避免牙周刮治破坏牙骨质，使牙周感染侵及根管内，同时减少牙髓治疗过程中的药物对牙周愈合的影响。有学者在牙髓治疗后1个月行根面平整术，术后3个月发现临床指标均有显著改善。而周伟等认为，牙髓治疗后4～6周牙周炎症仍会持续进展，故牙髓治疗后1周即可行根面平整术。韦界飞等则认为，牙髓治疗2个月后行牙周治疗与两者同时治疗，差异无统计学意义。对于重度联合病变存在骨缺损的患牙，常需要进行牙周再生术，故牙髓治疗是否影响牙周再生的效果显得尤为重要。牙髓和根尖周的状态及牙髓的治疗情况可能对牙周再生术的远期疗效起重要作用。
由于完善的牙髓治疗有利于牙周手术后的新生骨和附着结构产生及咀嚼功能的改善，故建议牙周手术应在完善的牙髓治疗之后进行，但研究结果尚存在分歧。目前，尚缺乏牙髓感染对牙周再生术后效果影响的直接报道。因此，为得到肯定的疗效，还需要进行一定的临床及基础研究。
3.2.2牙周治疗先于牙髓治疗
另有学者认为，牙髓治疗后的牙对牙周治疗存在影响。由于牙髓封闭剂的微漏会阻碍牙周组织的修复和再生，所以建议在牙周治疗之后进行牙髓治疗。Sanders等发现，经过牙髓治疗的牙齿对再附着手术的反应较没有经过牙髓治疗的牙齿差，但这也可能是牙髓治疗质量所致。Lima等通过动物实验证实，在牙髓治疗的同时或不久之后进行牙周手术，对新牙槽骨、新牙骨质和新附着的形成将产生不利影响。
4.小结
只有通过完善的检查，结合患者的病史，进行综合判断，才能尽早查清病源，从而根据不同的分型，制订合理的治疗方案，并采取不同的治疗顺序及方式，必要时联合新技术进行规范及彻底的治疗。同时，应注重支持治疗的重要性，以保证患者的预后。此外，应注重牙周与牙髓联合治疗理论体系的建立，加强多学科合作，进行全面系统的综合治疗，使牙周及牙体医师对于牙周-牙髓联合病变的诊治达成共识，从而为疑难病例的诊治提供理论依据，指导临床工作的开展，最大限度地保存患牙，以满足广大患者的临床治疗需求。
