慢性移植物抗宿主病（chronic graft versushost disease，cGVHD）是异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）最常见的严重并发症，根据2003年修订版西雅图标准，按移植后GVHD的临床发作时间，以100 d为界，100 d以后发生的即为慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus hostdisease，cGVHD）。但最新的共识指出，急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGVHD）和cGVHD的区分应根据临床表现和病理特点，而不仅仅是移植后的发病时间。cGVHD可累及皮肤、皮下结缔组织、口腔黏膜、唾液、泪腺、肺、肠、肝和关节，口腔是cGVHD最常见的受累的器官之一，其患病率高达70%。
研究也发现，cGVHD患者口腔苔藓样变与眼、肝脏、肺等器官的cGVHD病损并无相关性，因此口腔cGVHD也被认为是一种独立的疾病。口腔cGVHD影响着allo-HSCT长期幸存者的生活质量、总体健康状况等，及时有效的诊治有助于减少患者痛苦，提高其生活质量。本文就口腔cGVHD的临床表现、病理表现、发病机制和治疗的研究进展进行综述。
1.临床表现
美国国立卫生研究院建议，cGVHD的诊断至少需要有1项cGVHD的诊断性表现，或至少1项cGVHD的特异性症状，加上同一个或其他器官的活组织检查、实验室检测或其他测试（例如：肺功能测试、施墨试验等）。口腔cGVHD的诊断性特征为口腔黏膜苔藓样改变，特异性表征包括：口干、黏液囊肿、黏膜萎缩、溃疡、红斑、假膜和疼痛，但是必须排除口腔念珠菌病或疱疹病毒感染和继发性恶性肿瘤等。
1.1 口腔黏膜病变
口腔黏膜苔藓样变化的临床表现是小丘疹连成的线状白色、灰白色花纹，类似皮肤损害的威肯姆线，属角化异常病损。白色花纹可组成网状、树枝状、环状或半环状等多种形状，也可表现为白色斑块状，多发生在颊黏膜和舌部，这些诊断性白色变化通常伴有或不伴有红斑或溃疡。无苔藓样改变的孤立性角化过度斑块（白斑病）不再被认为是口腔cGVHD的诊断标准，但此病变被认为是癌前病变。
美国国立卫生研究院根据患者口腔黏膜病损情况，提出口腔cGVHD临床评分标准如下：没有任何症状记为0分，伴有轻微的疾病症状但不明显影响口腔摄取功能记为1分，中度的疾病症状并且轻微影响口腔摄取功能记为2分，严重的症状并严重影响口腔摄取功能记为3分。美国国立卫生研究院改良舒伯特口腔黏膜评分量表对口腔cGVHD黏膜表征进行评分，根据症状和范围所占比例分级并计分。
1.2 唾液腺病变
除了口腔黏膜的改变，口腔cGVHD患者会出现唾液流量减少（唾液流量≤0.2 mL·min-1）和口干的症状，患者唾液腺弥漫性炎症浸润和纤维化是引起该类病变的主要原因。在口腔cGVHD患者中，除唾液量外，唾液成分也会发生变化，如唾液免疫球蛋白G分泌减少。并且由于较低的缓冲能力和口腔内致龋微生物的增加，牙齿再矿化受损，患者患龋率增加。除了对牙齿的影响外，由于唾液抗菌性能降低，患者口腔黏膜有继发感染的风险。此外，由于口腔cGVHD患者的唾液腺炎症、唾液分泌减少、唾液黏稠度增加以及唾液腺排泄管阻塞，导致上皮—结缔组织界面上出现唾液黏蛋白的上皮下渗出，致使患者出现复发性浅表黏液囊肿，临床表现为无痛性的水疱，主要发生在腭部，但也可以发生在唇、舌和口腔黏膜上任何有小唾液腺的部位。
1.3 硬化症
累及口腔的硬化症较为罕见，临床表现包括张口受限、疼痛以及继发性溃疡。硬化症可能是口周和面部皮肤硬化的结果，或可能是由原发性黏膜硬化引起。长期严重的口腔黏膜溃疡可引起颊黏膜后份带状纤维化，进一步限制口腔运动。患者张口受限可能导致口腔功能障碍（影响说话、进食和口腔卫生的维持）和较差的口腔卫生，进而导致口腔感染和营养不良。
1.4 实体瘤
继发性肿瘤是造血干细胞移植幸存者中非复发死亡率的主要原因，继发性肿瘤通常分为3类：B细胞和T细胞恶性肿瘤（包括移植后淋巴组织增生性疾病），骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）/急性髓性白血病（acute myeloid leukemia，AML）和实体瘤。口腔鳞状细胞癌是造血干细胞移植患者中最常见的继发性实体瘤之一，并且多数口腔鳞状细胞癌患者前期均罹患口腔cGVHD，该类继发性口腔鳞状细胞癌具有侵袭性，有复发趋势，预后不良。
研究表明，这种侵袭性行为与慢性炎症诱发的独特基因组不稳定性相关。此外，亦有少数文献报道，口腔cGVHD患者会继发口腔疣状黄瘤（oral verruciform xanthoma，OVX）。OVX是一种非常罕见的良性肿瘤，该病变发展缓慢，患者常无明显不适，其临床表现与其他上皮增生病变相似，病变常呈黄色疣状斑块或丘疹样变，病变表面呈乳头状或颗粒状，其中心极少出现溃疡，通常出现在牙龈，但也可累及硬腭、舌头以及非角化黏膜上，如颊黏膜、口底和软腭。该病需与鳞状乳头状瘤、寻常疣、疣状癌和鳞状细胞癌等鉴别，组织病理学检查是其主要鉴别手段。
2.病理表现
美国国立卫生研究院提出口腔cGVHD的组织病理学标准为：淋巴细胞浸润，出现凋亡小体，淋巴细胞胞吐，唾液腺小叶内导管淋巴细胞浸润，间质纤维化及腺泡组织破坏等。Soares等研究发现，cGVHD患者口腔黏膜最常见的组织病理学特征是：基底细胞液化，出现凋亡小体，淋巴细胞浸润以及上皮细胞和结缔组织之间的局部或完全分裂。
唾液腺受损的cGVHD患者的唇唾液腺活组织检查结果常为：中等程度的淋巴细胞浸润，不同程度的腺体萎缩，唾液腺小叶周围纤维化及轻微的间质纤维化。口腔黏膜活组织检查对于诊断口腔cGVHD并不是必须的，特别是在根据其他受累器官的情况可以确诊cGVHD的情况下，只有对于没有任何诊断性口腔表征和缺乏cGVHD其他表现的患者，才建议进行活组织检查；如果怀疑有口腔恶性肿瘤，也建议进行活组织检查。
3.发病机制
就cGVHD而言，其发病机制常被认为是同种异体供体T细胞识别和攻击免疫受损的受体中的宿主组织所致。而口腔cGVHD发病机制尚不清楚，研究较少，主要集中在T细胞，下面将从T细胞、B细胞失调和其他细胞因子网络失衡3个方面来综合论述。
3.1 T细胞失调
GVHD发生的主要机制是：骨髓移植物中成熟T细胞识别宿主的同种异型组织抗原，增殖、分化为效应T细胞，对宿主组织、器官发动免疫攻击。且研究发现，CD4+T细胞、CD8+T细胞均在口腔cGVHD和口腔扁平苔藓患者中出现高表达。Soares等在口腔cGVHD患者中发现，细胞毒性CD8+T细胞在上皮、结缔组织和小唾液腺中都占优势。并且，Motta等对口腔cGVHD患者治疗前和用地塞米松或者他克莫司治疗1个月后行组织病理活组织检查后发现，治疗前口腔cGVHD标本的主要表现为：基底细胞鳞状化，苔藓样炎症，硬化，凋亡和淋巴细胞胞吐，浸润细胞主要为CD4+T细胞、CD8+T细胞等细胞，且细胞数量高于正常组织；在局部使用地塞米松或他克莫司后，随着疾病症状的缓解，口腔黏膜上皮中性粒细胞胞吐作用减少，基底细胞鳞状化和苔藓样炎症有所缓解，并且在使用地塞米松后，CD4+和CD103+细胞的数量也有所减少。
CD4+T细胞根据其主要效应细胞因子不同，常可分为辅助性T细胞（helper T cell，Th）1、Th2、Th17细胞等亚群。Th1细胞主要分泌白介素（interleukin，IL）-2、干扰素（interferon，IFN）-γ、肿瘤坏死因子等细胞因子，参与调节细胞免疫。Th2细胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6和IL-10等，可辅助B细胞分化为抗体分泌细胞，参与体液免疫应答。Matsuoka等发现，恢复CD4+T细胞亚群的稳态，促进重建免疫耐受，有助于cGVHD患者临床症状的改善。
针对口腔cGVHD而言，有研究发现，在几乎所有cGVHD患者的口腔病变中，Th1细胞因子（如IL-2和IFN-γ）均表达一致，并且这种细胞因子表达的程度与淋巴细胞浸润程度或与临床严重性无关；相反，Th2细胞因子（如IL-4和IL-5）的表达在cGVHD患者的口腔病变中与大量T淋巴细胞浸润和严重组织损伤相关，并且趋化因子（例如IP-10）和趋化因子受体（例如CXCR、CCR5）几乎在所有口腔cGVHD患者中都表达。
这些发现提示，Th1细胞因子可能主要参与cGVHD的发生和/或维持，Th2细胞因子则参与疾病进程的进展。在此研究中，Th1细胞因子在cGVHD患者的口腔损伤和外周血单个核细胞中持续表达，可诱导口腔和唾液腺上皮细胞异常表达HLA-DR抗原和黏附分子，从而增加口腔cGVHD的易感性，这可能是cGVHD患者首先出现口腔黏膜和唾液腺病变的原因。彭艳等研究发现，口腔cGVHD患者唾液IL-6和IL-10表达呈上调趋势，且口腔表征越严重，IL-6和IL-10表达水平越高，提示口腔cGVHD发病可能由Th2细胞相关细胞因子（IL-6、IL-10）介导。
Fall-Dickson等发现，唾液IL-6浓度与口腔cGVHD严重程度、口腔溃疡和红斑相关，口腔干燥与较高的唾液IL-1α浓度有关。Devic等证实，IL-1Ra和半胱氨酸蛋白酶抑制剂B的表达与口腔cGVHD相关。IL-1Ra是一种与IL-1受体结合并阻断IL-1信号传导的蛋白质，与无口腔cGVHD患者相比，有口腔cGVHD的患者的唾液IL-1Ra水平明显降低，这可能有利于口腔黏膜中过多的IL-1信号传导。Imanguli等发现口腔cGVHD临床表现的严重程度与凋亡上皮细胞相关，并且它与表达细胞毒性和Ⅰ型细胞因子极化标志物的浸润效应记忆T细胞相关。
严重的口腔cGVHD主要与浸润效应记忆T细胞表达的T-bet（一种标记Ⅰ型细胞因子极化的转录因子）相关。Th17能够分泌IL-17，在自身免疫性疾病和机体防御反应中具有重要的意义。有研究表明，在aGVHD和cGVHD患者体内均可见Th17细胞比例增加。彭艳研究发现，口腔cGVHD患者的发病机制可能由Th17和调节性T细胞（regulatory cell，Treg）相关细胞因子即IL-23、TGF-β等介导，其中高水平的IL-23可能是口腔cGVHD患病的危险因素，而TGF-β可能是其保护因素。
在健康人体中，Treg占整个CD4+T细胞群体的5%~10%，Treg细胞群的缺失或损伤涉及许多人类自身免疫性疾病。Treg通过抑制自身反应性淋巴细胞，从而控制先天性和获得性免疫反应，并在自身免疫性疾病、感染性和非感染性炎症以及移植排斥中发挥关键作用。Treg的减少导致供体来源的CD4+T细胞以Th1和Th17细胞因子表型扩增，从而释放促炎性细胞因子并引起自身免疫介导的病理损伤。
Chen等发现，cGVHD是由于在aGVHD过程中CD4+CD25+Foxp3+Treg的逐渐减少所致。且Zorn等研究发现，cGVHD患者与无cGVHD患者和健康人相比，Treg表达较低，并且Treg转录因子FOXP3的基因表达也降低。Koreth等研究发现，连续12周每日皮下注射低剂量IL-2治疗能诱导体内Treg增强，对超过60%糖皮质激素治疗无效的cGVHD患者的临床症状有改善。
3.2 B细胞失调
cGVHD发生与B细胞动态平衡也有关，与自身免疫性疾病患者一样，cGVHD患者未活化的B细胞数量相对较少，活化的记忆型CD27+B细胞数量相对较多。Young等研究小鼠模型发现，虽然供体B细胞对aGVHD严重程度影响很小，但它们在增加aGVHD和cGVHD重叠靶器官（即皮肤和肺）组织持续损伤中起重要作用，特别是加重了唾液腺的损伤。
目前B细胞在口腔cGVHD的研究较少见，早期研究报道显示，在口腔cGVHD患者的病损中，B淋巴细胞罕见。B细胞活化因子（B cell activating factor，BAFF）促进活化B细胞的存活和分化，缺乏BAFF信号能导致B细胞死亡和免疫缺陷，过量的BAFF信号将会促进狼疮样自身免疫反应。
在造血干细胞移植后的前3个月中，几乎所有患者的BAFF水平均升高，这是对B细胞淋巴细胞减少的正常代偿性反应。但是BAFF持续的高水平表达主要发生在cGVHD的患者中，移植后6个月的BAFF高水平可预测cGVHD随后的发作，提示这种细胞因子可能在cGVHD中起着致病作用。此外，调节性B细胞（regulatory B cell，Breg）也可能参与cGVHD的发病机制。在allo-HSCT后，来自cGVHD患者的Breg与健康供者和无cGVHD患者的Breg相比，产生的IL-10更少；并且中度或重度cGVHD患者的Th1/IL-10比值高于轻度cGVHD患者，这可能是因为IL-10+B细胞对效应性T细胞的调节不足导致cGVHD患者体内调节性和促炎性网络之间的不平衡，但BAFF与Breg失衡对口腔cGVHD在发生过程中的作用尚未见报道。
3.3 其他
除了T细胞与B细胞外，Soares等发现，在口腔cGVHD患者的唇黏膜和唾液腺体中，巨噬细胞数量增加，表明了此类细胞在口腔cGVHD中有重要作用。Correia-Silva等对allo-HSCT后的患者和健康志愿者进行口腔拭子采集发现，巨噬细胞病毒在allo-HSCT 100 d后患者的唾液中出现高表达。
此外有研究发现，朗格汉斯细胞在cGVHD中的浸润明显大于正常口腔黏膜，提示朗格汉斯细胞可能在cGVHD口腔苔藓样病变的发病中起重要作用。Higaki等研究证实，穿孔素和颗粒酶B参与细胞毒性T淋巴细胞诱导的细胞凋亡过程，可导致cGVHD中的表皮损伤。Pimentel等发现，口腔cGVHD患者有较高浓度的穿孔素和颗粒酶B阳性表达细胞。此外，趋化因子CXCL9也已被证实在患有口腔、眼和皮肤cGVHD患者的组织样本中升高。
4.治疗
口腔cGVHD治疗的主要目标是：1）缓解症状；2）维护口腔功能；3）预防口腔继发并发症；4）预防和早期发现口腔癌。就口腔cGVHD而言，局部治疗最常用，有时甚至可能是治疗该疾病的唯一有效的措施。局部治疗是指口腔cGVHD患者在全身使用免疫抑制剂等药物治疗基础上，辅以口腔局部用药、口腔光化学疗法等手段。目前，治疗口腔cGVHD最常用的局部用药为糖皮质激素类药物，包括地塞米松、布地奈德、氯倍他索、曲安奈德、泼尼松龙、倍他米松和氟西汀等。
目前常用的方案包括地塞米松（0.1 g·L-1，5 mL含漱，3~5 min，每天3次）、布地奈德漱口水（每10 mL 3 mg，3~5 min，每天3次）、丙酸氯倍他索0.05%漱口水（1 min，每天3次）。对于部分难治性溃疡性cGVHD病变还可采用曲安奈德局部注射治疗（10~40 g·L-1，1~5 mg·cm-2）。除糖皮质类固醇药物外，他克莫司、环孢素A、咪唑硫嘌呤等药物也可以作为替代或者补充用药。
对于上述治疗反应不佳的口腔cGVHD患者来说，血小板凝胶是有效并且安全的另一治疗选择，其主要通过释放生长因子，如碱性成纤维细胞和血小板衍生的生长因子，促进伤口愈合，这些已成功用于糖尿病和手术伤口的组织再生。除局部药物外，口腔光化学疗法等新治疗手段近年来也在临床中有所应用，如补骨脂素长波紫外线、体外光照治疗、二氧化碳激光、光生物调节疗法，都可有效治疗激素难治性口腔cGVHD，并且可以减少服用治疗性免疫抑制的剂量。
5.结语
cGVHD是allo-HSCT的主要并发症，口腔是常见的受损部位。口腔cGVHD多种多样，包括苔藓样变、红斑、口腔干燥、浅表黏液囊肿、黏膜萎缩、黏膜纤维化、假膜和溃疡，并可涉及口腔内的任何部位。关于口腔cGVHD的诊断，目前主要依靠病史、临床表现以及体征和症状发作的背景（例如自allo-HSCT以来的时间、免疫抑制治疗的减少和cGVHD受累的其他部位等）。
口腔黏膜和/或小唾液腺活组织检查有助于诊断。在cGVHD的发生过程中，移植后T细胞、B细胞重建失调以及其他细胞因子失衡等，可能单独或同时出现在cGVHD患者中，导致cGVHD复杂的临床症状。口腔cGVHD的发病机制尚不清楚，目前这些发病机制的研究都是以其他器官或系统为基础的，在口腔cGVHD方面实验研究较少。
对口腔cGVHD发病机制还需进行更多、更全面的研究，这将有利于发现更有效的诊疗策略，降低发病率，提高allo-HSCT后患者的生存质量。口腔cGVHD的治疗对于缓解症状、维持生活质量以及减少并发症是非常重要的。口腔医生应与移植团队积极合作、合理用药，患者也应定期进行彻底的口腔检查，以便早期诊治口腔cGVHD。
