牙骨质增生及其合并根管感染的应对策略

    牙骨质是一种特殊的结缔组织，通常从釉牙骨质界（cemento-enamal junction,CEJ）覆盖到根尖的整个牙根表面，是附着牙周膜纤维的媒介。此外，牙骨质还是牙根吸收后修复的主要组织。
    当牙骨质过多时，称为牙骨质增生，即牙根表面牙骨质的增厚或沉积增加，通常对称发生。根尖周炎是一种从根管内的感染通过根尖孔向根尖周组织发散的骨组织的感染，多为牙髓病的继发病。其表现为宿主对造成牙周膜感染和骨吸收的微生物损伤的防御反应。关于牙骨质增生的研究较少且其发病机制尚不明确，但在临床工作中患有根尖周炎的患牙却常见伴有牙骨质增生的情况。本文将从病因、特征及临床意义、应对策略3个方面对牙骨质增生进行介绍，以期增加临床医生对牙骨质增生的了解。
    1.病因
    牙骨质增生发病机制尚不明确，早在1987年就有研究认为牙骨质增生是一种增龄性现象。而且，其在乳牙列也有发生。牙骨质增生可能是特发的，也可能与多种因素相关。这种异常可能是局部因素或全身疾患的结果，一般影响一个或多个牙齿。
    1.1 局部因素
    导致牙骨质增生的局部因素包括各种类型的创伤、根尖周炎、生理性牙骨质沉积过程中的发育障碍、持续性牙齿萌出。咀嚼功能和力被认为在刺激牙骨质沉积中起着重要作用，然而在没有任何功能的完全埋伏牙中也发现较厚的牙骨质层，这意味着功能负荷不一定是牙骨质沉积的必要刺激因素。
    1.2 全身因素
    与牙骨质增生相关的全身因素包括Paget病、肢端肥大症、甲状腺疾病、关节炎、钙质沉着症、Gardner综合征。研究表明，除了Paget病与其密切相关，其余疾病呈弱相关性。一般说来，上述因素，特别是根尖周炎，可导致单个牙髓受影响的牙根过度粘连，形成球状或结节状肿大。尽管存在牙骨质量的异常，但通常受影响的牙根被正常的牙周膜间隙和完整的硬骨板分隔开；惟一例外的是Paget病相关的牙骨质增生，患牙完全没有牙周膜间隙和硬骨板。
    2.特征及临床意义
    2.1 临床及组织病理学表现
    临床上，牙骨质增生一般无明显阳性体征，由于其不影响牙髓活力，故常通过拍摄X线片或拔牙困难时偶然发现。其特征是牙骨质的形成超出了牙齿的生理极限。镜下发现牙骨质增生的特征是平行于牙本质表面的对称、高度嗜碱性线性沉积；牙骨质增生的宏观表现为局灶性、环形、棒状3种病变，其中环形增生所占比例最高。
    有研究发现，前磨牙是受牙骨质增生影响最大的牙齿，且在上下颌中通常左右对称发生；下颌牙骨质增生的发病率（68.2%）是上颌（31.8%）的2倍。牙骨质增生与牙根粘连密切相关，牙骨质直接与牙槽骨连续，或与结合牙的牙根连续，因而易发生牙齿拔除困难，或增加拔牙过程中并发症发生的风险，需要外科手术介入。另外，牙骨质增生增加了牙根的总表面积，提高了牙齿的稳定性，能承受更大的咬合力。
    有研究报道，因重度牙周炎而导致3颗第一磨牙脱落的患者，仅剩的1颗第一磨牙虽然骨吸收严重，但因患有牙骨质增生，松动度仅为Ⅱ度，且作为修复基牙存留了2年。研究表明，沉积的牙骨质多为细胞牙骨质，其结构与原发性牙骨质有很大不同。原发性牙骨质，即无细胞牙骨质，内含有许多胶原纤维（如内源性和外源性纤维），主要由牙骨质层板构成而无细胞。细胞牙骨质主要起适应性作用，对牙的磨耗、移动做出反应，也与牙和牙周组织的修复有关。
    2.2 影像学表现
    由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使牙根变粗膨大，广泛性牙骨质增生影响上下颌全部牙齿，波及整个牙根，部分病例可见牙周膜间隙消失，与牙槽骨发生粘连；局限性牙骨质增生影响单颗牙齿，仅位于根尖1/3，表现为根尖球状增生，牙周膜间隙仍存在。目前，牙骨质增生被认为是牙髓病和根尖周病的常见现象，且影像学检查显示牙根表面、牙周膜和牙槽骨之间的生物学宽度没有改变。
    2.3 临床意义
    正常情况下，根尖1/3不断有细胞牙骨质的沉积，以补偿牙冠的磨耗。这种不断沉积的特点使牙根不断增长和使根尖孔逐渐减小。目前，牙骨质增生对于牙髓疾病及根尖周疾病预后的影响及治疗过程中的直接影响尚不清楚。虽然牙骨质增生可通过影像学检查鉴定，但由于牙骨质和牙本质具有相似的阻射性，因此对患牙的牙根表面额外的牙骨质增量进行评估难以实现，且无法确定生理性和病理性沉积牙骨质的界限。
    由于根尖片呈现的是二维影像，X射线源的轴位方向增生的牙骨质可能无法被观察到，因此对牙齿三维成像的进一步研究可能更具有临床意义。牙骨质沉积是牙根吸收愈合的重要影响因素。当牙根表面有小范围的病理吸收或牙骨质折裂时，均可由沉积的牙骨质而得到修复。有研究观察到在乳牙牙根的吸收陷窝中沉积了牙骨质，该牙骨质呈层状结构，其沉积使塌陷的根面变得相对平坦，并且还发现患根尖周炎的乳牙的病理性牙根吸收和部分牙骨质沉积发生在炎症的早期阶段。
    也有学者提出，在人乳牙脱落之前发生的生理性牙根吸收，吸收陷窝中牙骨质样组织的沉积是一种生物体或组织中修复形态缺陷的修复机制。以上发现提示，牙骨质增生是炎症组织的一种修复机制，其在形态和功能恢复中发挥作用。
    3.应对策略
    单纯的牙骨质增生一般无需治疗，当牙骨质增生合并根管感染患牙需要进行牙髓治疗时，可能会因多种原因使治疗难度升高。根管内的感染一般有两种形式存在：①细菌浮游在根管内；②以生物膜的形式存在，多见于根尖1/3区。组成及结构复杂的生物膜常常紧密附着于根管壁甚至延伸到根尖外，对冲洗液或其他抗菌剂的敏感性低而耐药性强。根尖外存在生物膜是根管治疗失败的主要因素之一，其由放线菌和丙酸杆菌等多种细菌组成，各细菌之间相互作用，使用常规手段难以彻底清除。
    同时，增生的牙骨质使牙根表面变得粗糙，更易于细菌定植。虽然代偿牙冠磨耗而增生的牙骨质使牙根长度不断增加，但如果以牙本质-牙骨质界为测量参考标志点，根管工作长度却在不断减小。在牙髓和根尖周病治疗后，牙骨质能新生并覆盖根尖孔，重建牙体与牙周的连接关系。
    关于根管预备充填止点的研究认为：①牙骨质与牙本质交界处仅仅是两个组织在根管内汇合的点，根据不同的临床情况和牙骨质向根管的不同延伸程度容易出现差异；②根尖孔和根尖狭窄不是用于设定根管预备止点的可靠解剖学参照物。牙骨质增生将进一步增加牙本质-牙骨质界与解剖性根尖孔的距离，因此对存在牙骨质增生的患牙进行牙髓治疗具有挑战性，在治疗过程中选择合适器械和确定根管充填止点是临床中的难题。
    有研究报道，在根尖牙骨质增生的区域存在多个直径为100 ~500 μm的根尖孔；同时，该研究未能揭示根尖1/3的外部解剖结构与主孔直径或根尖孔总数之间的联系。以上诸多形态学特征都阐明了确定牙骨质增生牙的根管工作长度存在一定的困难。因此，建议临床上结合患牙的根尖片和根尖定位仪的报警指示来确定工作长度和预备充填止点。但目前对于牙骨质增生患牙的器械选择和充填根尖止点仍未达成共识。
    一般来说，牙骨质是多孔的，在正常生理条件下只允许水和无机离子渗透。然而，患牙牙根表面的增生结构对唾液中的有机成分和菌斑细菌及其副产物也具有渗透性。细菌侵入牙骨质基质已在慢性根尖周病中得到证实。
    有研究发现，牙骨质增生使主根尖孔移位，且此变化与牙骨质增生的解剖形态类型有关。环形增生的牙骨质增生部位可能是根管感染期间细菌定植的额外解剖区域，导致了迁延不愈性根尖周病变的存在；局灶性牙骨质增生区的表面也有根尖孔，即便其增生在牙根的侧方也会如此。这一研究结果提示，若细菌及其产生的毒素波及这些开口，极可能发展为牙周牙髓联合病变。
    严重的棒状牙骨质增生表现为根尖孔数量减少，有时甚至完全闭塞。因此，了解牙骨质增生牙的根尖解剖结构对制定牙髓治疗方案有重要意义。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）在牙髓治疗中的应用已经得到了广泛认可，其可以从三维方向观察根管系统的形态，有利于术者更全面地了解牙骨质增生与根尖周感染的具体情况，但目前关于其是否应作为常规诊断和治疗的应用仍具有争议。
    在美国牙体牙髓医师协会和美国口腔颌面放射学会的一份联合声明中，强调了在没有临床症状的前提下，不应该常规使用CBCT进行诊断和鉴别。无论是拔牙、牙髓治疗还是正畸治疗，都需要采取预防措施以避免由于牙骨质增生而导致的一系列并发症。同时，一旦诊断为牙骨质增生，就应鉴别和去除局部致病因素，并排除系统性疾病（如Paget病）的存在。
    上述全身及局部因素可作为预测牙骨质增生的提示，帮助术者合理规划治疗方案，并采取适当的措施以提高治疗效果。目前牙骨质增生的发病机制尚不清楚。在感染根管中，牙本质-牙骨质界附近发现了细菌及其产物，这可能在牙骨质增生的发病机制中发挥了重要作用。但关于牙骨质增生对非手术治疗结果影响的研究还很缺乏，临床中只能通过医生经验的积累、充分的术前交待以及做好并发症的预防来应对。
    同时，初次治疗时应做好根管机械预备与化学预备，掌握根管预备的工作宽度和锥度，配合动能冲洗，做好根尖封闭，促进根尖周的愈合，防止根尖外的感染。若操作过程中怀疑存在并发症的发生，可以及时增加CBCT的拍摄。根尖外科手术的目的是治疗非手术治疗或再治疗后未愈合的根尖周炎患牙。当牙骨质增生区有生物膜存在，非手术治疗无法彻底清除根尖外的感染物质时，则需考虑进一步的显微根尖手术治疗。
    4.总结
    牙骨质增生在临床中通常是通过拍摄X线片偶然发现，其病因与多种因素相关，根尖周的慢性炎症是其中最常见的局部因素。在患有根尖周炎的患牙牙根表面，细菌易定植在增生的牙骨质区域，使其难以通过非手术治疗彻底控制感染。并且，牙骨质增生影响了根管治疗时工作长度的确定及根管疏通，加大了非手术治疗的难度。
    当我们在临床中遇到根尖周炎合并牙骨质增生的患牙时，应权衡非手术治疗与显微根尖手术治疗的成功率来制定治疗计划，采取措施避免并发症的发生，做好根管机械预备与化学预备，同时去除局部刺激因素。由于目前对于牙骨质增生的研究较少，尚无针对牙骨质增生合并根尖周感染患牙的最佳处理方案，因此仍需不断研究探索，进行更多的临床研究，为临床操作提供循证依据。