非牙髓源性根尖周病鉴别诊断及治疗

    根尖周炎是牙髓源性感染最常见的形式，根管系统的微生物定植是其发生发展的主要原因，通常可通过根管治疗获得良好的治疗效果。非牙髓源性根尖周病与其影像学表现相似，临床上极易混淆，导致误诊误治。以往对于非牙髓源性根尖周病均为回顾性研究。Vieira等发现7246例根尖周炎患者中，4.22% 为非牙髓源性根尖周病。SirotheauCorrêa Pontes等发现1521例诊断为根尖周炎的病例中，3.4%组织病理检查与临床诊断不一致，为非牙髓源性根尖周病。
    Huang等对4004份诊断为根尖周炎病例的研究显示，其中2.95%为非牙髓源性根尖周病。非牙髓源性根尖周病主要包括颌骨囊肿及肿瘤、纤维骨病损、转移癌等，因其来源不同，受累牙的治疗方案也尚无统一共识。以下就非牙髓源性根尖周病的来源、鉴别诊断及受累牙的治疗选择三方面分别进行综述。
    1.非牙髓源性根尖周病的来源
    非牙髓源性根尖周病主要来源于颌骨囊肿及肿瘤、纤维骨病损、转移癌等，可发生于颌骨任何部位，以下颌后部多见。
    1.1 颌骨囊肿
    颌骨囊肿根据上皮衬里的起源和发病机制不同可分为牙源性囊肿、非牙源性囊肿及骨囊肿。牙源性角化囊肿是造成非牙髓源性根尖周病的主要原因，由其引起的根尖周病约非牙髓源性根尖周病的30%~50%；含牙囊肿是最常见的牙源性颌骨囊肿。Huang 等研究发现118例被误诊为根尖周炎的非牙髓根尖周病中，含牙囊肿占11%。其次，当病变波及牙齿根尖区时，牙旁囊肿、根侧牙周囊肿、鼻腭管囊肿及骨囊肿也易被误诊为根尖周炎。值得注意的是，当颌骨囊肿与死髓牙、龋患牙或经根管治疗后患牙根尖部重叠时更易被误诊为根尖周炎。
    1.2 纤维骨病损
    纤维骨病损是正常颌骨组织被化生性骨或牙骨质样钙化物质所取代的一类疾病，包括骨化纤维瘤、家族性巨大性牙骨质瘤、骨纤维异常增殖症以及牙骨质结构不良等。当其与受累牙牙根邻接，也易被误诊为根尖周炎。其中，牙骨质结构不良是最常见的纤维骨病损，早期病变的根尖周透射影常更易造成根尖周炎误诊，导致不必要的牙髓治疗。
    1.3 肿瘤
    当成釉细胞瘤、牙源性腺样瘤、淋巴管瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等良性肿瘤在根尖区出现透射影时，常难与根尖周炎鉴别。鳞状细胞癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、软骨肉瘤、恶性神经鞘瘤、非霍奇金淋巴瘤等恶性肿瘤累及根尖区也可产生类似根尖周炎的影像，受累牙常因肿瘤浸润表现为牙周膜间隙增宽，牙根不规则吸收，部分肿瘤还可侵犯感觉神经。
    1.4 其他
    当某些全身性疾病引起根尖周骨质吸收时，也可造成根尖周炎误诊。Jalali等报道了1例慢性肾功能衰竭引起的下颌骨肾性骨营养不良患者出现下颌骨多颗牙齿根尖周低密度影。此外，组织胞浆菌病、中央巨细胞肉芽肿、曲霉病、放线菌等感染性疾病和朗格汉斯组织细胞增生症等在牙根尖周影像学表现也与根尖周炎相仿。
    2.鉴别诊断
    牙髓活力检查是非牙髓源性根尖周病最重要的鉴别方式；临床症状、体征、影像学检查也是其鉴别诊断的重要手段；组织病理学检查结果是其确诊的金标准。
    2.1 牙髓活力检查
    非牙髓源性根尖周病通常不影响受累牙牙髓活力，因此牙髓活力检查是鉴别非牙髓源性根尖周病最重要的方式。然而病变局部压迫也可引起感觉神经纤维短时间丧失功能，导致电活力测试结果稍低或呈阴性。由于电活力测试主要通过刺激神经纤维的反应判断牙髓状态，依赖于患者主观感受，易出现假阳性或假阴性结果。因此，为提高准确性，有学者建议首选冷测试联合电测试判定牙髓活力状态。此外，激光多普勒血流仪及血氧饱和仪通过检测牙髓血流及血氧饱和度评估牙髓血运状态，是直接反映牙髓活力的客观指标。但因仪器成本较高、技术敏感性高、缺乏统一的参考范围等因素限制其临床应用。
    2.2 临床表现
    根尖周炎临床表现为患牙咬合痛、叩痛、牙龈肿胀，感染有时还可沿筋膜扩散导致间隙感染，患牙常伴龋病、牙髓病、牙隐裂。而非牙髓来源性根尖周病涉及患牙多无疼痛表现，纤维骨病损、单纯性骨囊肿常无自觉症状，某些病变可引起软组织肿胀，局部疼痛，导致受累牙移位、倾斜；当病变范围过大时可引起骨皮质扩张、牙根吸收、邻牙移位、神经压迫以及颌面畸形。
    同时，部分非牙髓来源性根尖周病也有其好发部位。如牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤及转移癌等常累及下颌后部；牙旁囊肿常见于阻生下颌第三磨牙的颊侧；根侧牙周囊肿常发生于下颌尖牙与前磨牙的牙根之间；鼻腭管囊肿常位于上颌中切牙牙根之间等。此外，牙骨质发育不良、家族性巨大型牙骨质瘤也可表现出一定的遗传特性。
    2.3 影像学评估
    X线片是鉴别非牙髓源性根尖周病的重要手段。病变的部位、数目、边界、内部结构以及对周围结构的影响等可初步判断根尖周病是否为牙髓源性。牙髓源性根尖周病通常有以下特征:根尖周硬骨板消失，根尖周透射影，存在导致牙髓坏死的相关病损。非牙髓源性病变受累牙通常为活髓，根尖周硬骨板完整，牙周膜间隙连续。急性病变边缘模糊；慢性病变边缘锐利似囊肿样外观；恶性病变局部侵袭性强，常伴有大量软硬组织破坏，具“牙浮立”征，可伴牙根锯齿状吸收、硬骨板破坏、牙周膜间隙增宽及下颌神经感觉异常。
    由于非牙髓源性根尖周病影像学表现的相似性和二维图像存在结构重叠性，因此正确的诊断还需牙片或锥形束CT来证实。相较于口内X线片，CBCT可以更好地确定病变范围、周围组织的侵犯程度、牙槽骨的缺失情况，以及根尖受累、牙根吸收情况等，避免了一些生理性解剖因素，如切牙孔、上颌窦、下颌下窝、颏孔及下颌神经管等与牙根重叠时造成的误诊。欧洲牙髓病学会声明以及美国牙体牙髓病学协会声明都建议:在检测根尖周病变过程中，当临床症状和常规影像学指征不具特异性时，进行小视野CBCT检查。
    值得注意的是，当非牙髓源性根尖周病与龋病、牙髓病、牙隐裂合并时，常规牙髓活力检查、影像学检查等方法通常无法鉴别，则需要进行组织病理学鉴定。
    2.4 组织学特征
    根尖周炎多由牙髓病损向根尖周组织扩散，累及根尖周牙周膜及牙槽骨，还可引起牙骨质吸收。多表现为结缔组织水肿，血管增生扩张，炎性细胞浸润，肉芽肿及脓肿形成。而非牙髓源性根尖周病变多位于颌骨骨质，因其来源不同而病理学表现各异。
    3.非牙髓源性根尖周病受累牙治疗选择
    非牙髓源性根尖周病受累牙的治疗需综合考虑患牙牙髓活力及根尖孔位置、病变的性质、患者治疗期望以及病变是否毗邻重要结构等因素。在牙体牙髓专科中，非牙髓源性根尖周病受累牙根管治疗标准目前尚未统一，因此有必要对其相关研究予以总结。
    在非牙髓源性根尖周病中，当根尖暴露于病变内的受累牙牙髓活力尚存时，有可能在术后保存活髓，建议密切随访观察，不必行预防性根管治疗。最近一些临床研究发现，囊肿摘除术后，根尖暴露于病变内的受累牙牙髓活力尚存。deCarvalhosa等报道了1例牙源性钙化囊肿涉及的受累牙，在行囊肿摘除术后10年间，仍保持其牙髓活力。Pittl等报道了1例下颌牙源性角化囊肿，行刮除术后受累牙均保留其牙髓活力。关于临床上牙髓活力判断方法可联合运用冷测试和电活力测试，以提高测试结果的准确性。
    对于牙髓活力丧失的根尖暴露于病变内的受累牙，临床上通常选择根管治疗以避免二次感染。值得注意的是，对于大型颌骨囊性病变受累牙，减压术为其牙髓活力保存提供了一个新的选择。de Molon等通过对牙源性角化囊肿的减压治疗保存了下颌第一、二磨牙的牙髓活力；Liang等发现下颌大型囊性病变减压后部分受累牙齿的牙髓活力恢复。牙髓活力的恢复可能是由于病变压迫牙髓神经引起神经失用或轴突断伤，当囊肿减压后，神经功能可自行恢复。因此，有学者建议对于有咬合功能的受累牙，应待实施减压术后观察其牙髓活力后进行治疗选择。
    其中，牙源性角化囊肿具有较高的复发率和独特的生长特性，对于受累牙保留问题临床上仍存在争议。有学者认为术中对囊肿受累牙的保留会导致术中手术实施过于保守，增加了术后复发率；也有学者认为囊肿复发与受累牙的保留无关，相关研究还有待进一步探索。
    当病变未累及根尖孔时，牙本质小管液体的流动以及继发性牙本质的形成作用可限制细菌进入牙髓，通常不影响牙髓活力，受累牙无需根管治疗；当病变靠近牙根部分需行手术刮除时，应注意保护牙髓神经血管。有学者建议对于囊腔边缘牙根部分暴露的牙齿，术中应尽量保护牙神经，不必刮除牙槽骨，待术后骨腔钙化修复。此外，牙骨质结构不良等自限性疾病也建议行长期随访，避免不必要的根管治疗。
    总之，对于非牙髓源性根尖周病受累牙可优先采取保守治疗，有条件者行减压术后密切随访观察牙髓活力。而对于复发率高的良性肿瘤以及鳞状细胞癌、粘液表皮样癌、转移性癌等恶性病变，为避免复发，患牙应同病灶一同切除。
    综上所述，准确的术前影像学检查、患者相关病史、临床体征和症状，牙髓活力测试以及定期随访对于非牙髓源性根尖周病的鉴别诊断至关重要。对于临床症状和常规影像学指征无特异性的非牙髓源性根尖周病，临床医师应谨慎处理，考虑非牙髓源性根尖周病变的可能，选择合理的治疗策略，必要时可行组织病理学检查以明确诊断。