髓腔固位冠抗折强度影响因素的研究进展

    天然牙髓腔内的牙髓组织因龋病或外伤等因素不可逆性发炎或坏死，经过根管治疗后，剩余牙体结构不完整，加上化学冲洗导致的牙本质物理结构变化，造成抵抗力不足。对于这种牙体大部分缺损的牙齿，传统方法会使用桩核冠进行修复。但是桩道制备不仅会切削根管内过多的健康牙本质，而且还可能造成根管壁侧穿。
    另外，对于根管极度弯曲或钙化的牙齿，无法进行桩道制备。桩核冠除了能为修复体提供固位，并没有足够证据表明桩可以增强牙齿的抗力。并且有体外实验显示，髓腔固位冠与桩核冠相比，抗折强度相当甚至更高。髓腔固位冠技术最早由Pissis在1995年提出，1999年Bindl等将髓腔固位冠定义为：包含伸入髓腔固位部分修复牙冠的瓷修复体。
    呈一圈对接式边缘，它是一种结合全冠和嵌体特点的特殊修复方式，固位原理既有髓腔的宏观机械固位又有粘接剂的微观机械固位。髓腔固位冠的抗折强度是牙齿修复成功的关键，因此本文就影响髓腔固位冠抗折强度的因素作一综述，以期为髓腔固位冠修复根管治疗后的牙齿提供一定的临床依据。
    1.修复体的材料
    近年来随着材料学发展，口腔医生在应用髓腔固位冠修复根管治疗牙时，会有越来越多的选择。临床常见的材料有氧化锆、二硅酸锂玻璃陶瓷以及树脂基瓷等。氧化锆是一种锆石，具有很高的机械强度，与牙釉质及牙本质弹性模量相差较大。用此材料修复根管治疗后牙齿，会导致对颌牙非正常性磨损以及修复牙的应力集中和应力分散不均匀，进而导致不可修复性的牙齿折裂。并且，氧化锆的组成成分中缺少硅元素，因而不能被氢氟酸酸蚀，结构致密，喷砂效果差，与牙齿的粘接能力不佳。因此，临床上不建议使用高强度的氧化锆来修复根管治疗后薄弱的牙齿。二硅酸锂玻璃陶瓷因具有良好的机械性能和美观性能在临床上广泛应用。
    ElGhoul等进行体外实验，将二硅酸锂玻璃陶瓷、氧化锆、树脂纳米瓷制成的髓腔固位冠粘接到牙齿上进行加载测试，结果显示二硅酸锂玻璃陶瓷在三种材料中抗折强度最高，同时该组样本的断裂模式中观察到大量不可修复的根折，Taha等的实验也同样观察到该结果。上述实验的最大断裂强度均大于口内的咀嚼力，因此临床意义不大。张君侠等使用二硅酸锂玻璃陶瓷材料制作的髓腔固位冠修复根管治疗后的牙齿，在两年的短期随访中取得较满意效果，但是缺乏长期随访数据。
    Al-Dabbagh等临床研究Meta分析显示，髓腔固位冠5年存活率为91．4%，传统冠为98．3%。由此可见髓腔固位冠似乎是一种很有前途的保守修复选择，需要我们在临床工作中进行更长期的追踪。树脂基瓷既有陶瓷机械性能强的特点，又有树脂材料良好的柔韧度，可以更好地传递咀嚼力。
    El-Damanhoury等对长石质陶瓷、二硅酸锂玻璃陶瓷、树脂纳米瓷三种CAD/CAM材料髓腔固位冠进行抗折力的测试，结果显示树脂纳米瓷具有更高的强度，同时具有良好的断裂模式，即仅发生修复体断裂，或发生牙槽骨水平以上的牙齿断裂且可以进行二次修复。Zheng等同样对不同CAD/CAM材料修复的髓腔固位冠进行力学行为测试，结果显示GR组（树脂）比二硅酸锂陶瓷具有更强的抗折强度及更好的断裂模式。
    这可能是由于树脂类材料比陶瓷的弹性模量高并且接近于牙本质，在断裂前可以吸收更多咀嚼力，阻止裂纹的扩展。Sedrez-Porto等发现，利用传统树脂及粘接剂结合的方式直接制作的髓腔固位冠比单纯利用传统树脂及利用二硅酸锂玻璃陶瓷间接修复的抗折强度都要高，可能是由于该实验中树脂类修复体与瓷类材料相比有更厚的粘接界面，在应力和裂纹扩散前，就已经在内部消化。以上实验均表明在修复根管治疗后的牙齿我们可以选择树脂类以及树脂基瓷材料来进行修复，既有更好的抗折性能，又具有良好的断裂模式，以期延长牙齿的存活率。
    2.预备方式
    传统全冠修复边缘包括刃状、羽状、90°肩台等，每种形式都有其适应证及优缺点。髓腔固位冠包括平面对接式和包绕式。在桩核冠修复时，牙本质肩领起着至关重要的作用。包绕式髓腔固位冠同样有牙本质肩领存在，相当于“箍效应”。许多研究者认为牙本质肩领的高度与抗折性能密切相关。Einhorn等的体外实验将牙本质肩领高度分别设置为0、1、2mm，结果认为包绕式修复体的抗折性大于平面对接式，并且牙本质肩领高度越高，抗折性能越好。
    Taha等的研究也同样证实这一点。但并不是所有的缺损都可以进行包绕式的制备，如果牙体缺损大，轴壁厚度较薄，采用此方式制备会导致剩余牙体薄弱，抵抗力不足以支撑其冠方的修复体。翟晓阳等利用三维有限元应力分析的方法对下颌第一磨牙两种形式预备的修复体以及剩余牙体进行应力分析，认为咀嚼过程中承受垂直向的力时，平面对接型优于包绕型;当余留轴壁高度较高，包绕型比平面对接型能更好地承受侧向力。因此，在临床上选择哪种预备方式，要结合剩余牙齿的状况来选择最佳的方案，不要仅凭借经验盲目判断。
    3.髓腔延伸长度
    临床上修复根管治疗后的牙齿，大多数医生会采用全冠或桩核冠的方式进行修复，而髓腔固位冠可以更少地磨除牙体组织，符合微创原则，在日常临床工作中逐渐开展起来。髓腔固位冠延伸进入髓腔的部分类似于桩核冠中的桩，Zicari等认为根管中桩的长度越长，抗折强度就会越大。但对于髓腔固位冠延伸进入髓腔的部分同样是越长越好吗?很多学者对这一问题进行一系列实验，得到不一致的结果。有学者认为抗折强度与髓腔延伸的长度无关，而有些学者认为是有一定关系的。
    Dartora等通过体外实验对3种不同髓腔延伸长度（1、3、5mm）进行分析，研究结果表明髓腔深度越大，抗折强度越好，同时通过三维有限元进行应力分析认为深度越大，应力分布也是越均匀。Hayes等在探讨这一问题时发现，深度确实对抗折强度有一定的影响，但是差异不是很大，并且在各组不同深度的分组中会观察到大量的不可修复性根折。
    4.修复体厚度
    预备方式为平面对接式的髓腔固位冠，上方的修复体整个牙合面覆盖在90°的对接平台。那么修复体的厚度是否影响抗折强度呢?之前的临床报告关于髓腔固位冠的应用大多局限在临床牙冠短的病例。Turkistani等进行离体牙体外实验，将三种不同厚度（3、4．5、6mm）应用二硅酸锂陶瓷修复的髓腔固位冠在万能测试机上加载直到断裂，结果表明随着牙冠厚度的增加，抗折强度随之降低。
    传统牙冠在厚度方面的研究也有类似的结果。然而Tribst等的体外实验却表明髓腔固位冠的强度与修复体的厚度无关，而与材料有关。本人认为髓腔固位冠的厚度应根据临床实际情况由剩余的健康牙体组织量来决定的，而不能因某一厚度强度高就少预备或者过度预备牙齿，同时还应注意釉质的量，保证足够的粘接。
    5.适应性
    修复体的适应性，是指修复体组织面与预备好的牙体之间的密合程度，包括边缘适应性和内部适应性，对于临床修复成功十分重要。边缘和内部差异是CAD/CAM髓腔固位冠修复的主要问题。对于内部和边缘的适应，可以接受75～160μm的间隙。修复体的适应性在粘接后体现在粘接剂的厚度上。粘接剂的厚度，尤其是边缘的厚度与微渗漏密切相关。髓腔固位冠的边缘线较长，粘接剂厚度越厚，越容易微渗漏，导致剩余牙体继发龋坏，抗力不足，进而导致抗折强度下降，影响修复体的远期效果。
    ElGhoul等比较了2种复合树脂材料和两种陶瓷材料的边缘和内部适应性，结果发现陶瓷组的间隙小于复合树脂材料组，即陶瓷具有更好的适应性。由以上实验可知，修复体的适应性与材料密切相关，同时在所有组中均观察到髓室底间隙较大。因此，临床上在对牙体的髓室底进行制备时，应该更加精细，并且可以使用流体树脂进行髓底平滑度的弥补，必要时使用放大设备进行制备，以期达到理想的适应性，减少应力集中，提高修复体的抗折性。
    6.牙本质粘接
    近年来，随着粘接技术的快速发展，粘接剂可以使间接修复体通过化学微观机械固位方式固定在剩余牙体上，避免磨除过多牙体组织，重新建立牙齿的完整性。釉质的粘接被认为是可靠的，但牙本质的粘接也同样重要。对于缺损较大的牙齿，由于大面积的牙本质暴露，使得牙本质的粘接也成为修复体是否成功的关键。vanDijken等认为牙本质粘接是陶瓷修复体在临床耐久性和抗折性能中最薄弱环节。
    在90年代早期，Pashley等提出：在牙体预备后，立即使用粘接剂封闭新鲜的牙本质，提高粘接力，被称为即刻牙本质封闭（immediate dental sealing，IDS）。Vanden Breemer等比较了粘接在牙本质上的多相复合树脂材料和二硅酸锂玻璃陶瓷修复体有或无IDS时的抗折强度，结果发现IDS可以显著提高二硅酸锂玻璃陶瓷的抗折强度，而多相复合树脂材料的强度并没有提高。因此，临床建议在使用二硅酸锂玻璃陶瓷作为间接修复体时，对牙本质进行即刻封闭，增强两者间的粘接性，进而提高抗折强度，延长修复体生存率。
    7.垫底
    髓腔固位冠因其微创等优点被口腔医生在临床大规模应用。因此髓腔内垫底材料及垫底厚度对抗折强度是否影响被众多学者研究。早期发现，垫底材料对髓腔固位冠起着应力分布的作用，并且不同垫底材料及不同厂家的材料生物力学有所差异。姜又升等对光固化玻璃离子、流动树脂、高强度玻璃离子、后牙复合树脂四种不同弹性模量类型的材料利用三维有限元分析法得出：使用与牙本质弹性模量相近的后牙树脂进行适宜厚度的垫底，有利于缓解髓腔固位冠修复后牙颈部和粘接层的应力集中。冯娟等利用三维有限元分析法，选用FujiⅨ玻璃离子作为垫底材料，厚度分别采用0（空白组）、1、2、5mm，认为对于根管治疗后的磨牙行髓腔固位冠修复时，较薄的垫底厚度有利于剩余牙体和髓腔固位冠的稳定。
    8.小结
    很多文献已经表明髓腔固位冠的修复效果与桩核冠相似甚至更好，但是这些研究大多都是体外实验，无法完全模拟口腔内复杂的环境。关于影响因素方面除了以上提到的几点外，还有人为操作因素、咬合干扰、不良习惯等。因此，关于髓腔固位冠在口内的受力情况还需进一步的临床研究，为今后开展安全微创的牙齿修复提供足够的临床依据。总之，髓腔固位冠可以增强根管治疗后剩余牙体的抗折强度，具有磨除牙体组织少、操作时间短、避免桩道预备造成的根管壁侧穿、解决咬合空间不足的修复问题等优点。