微笑是人类特有的基本面部表情，美丽、和谐的微笑不但能够带给人轻松愉悦的感官享受，而且是社交魅力的具佳体现。协调的唇齿关系是微笑美学的重要组成。笑容分两种，社交性微笑和大笑，前者是指自主控制的，由适度肌肉收缩组成的笑容，而后者是非自主，由相关肌肉剧烈收缩引起的大笑。美学上为人所接受的微笑应是适度的、匀称的，在微笑时暴露的上颌牙龈在2 mm以内；反之，则可明显影响微笑的美感，被称为露龈笑（gummy smile）。露龈笑患者治疗主要以手术、正畸治疗等为首选，然而这通常会给患者带来较大创伤及风险，并且恢复时间长。
近年来，A型肉毒毒素（BTX-A）注射治疗露龈笑，这一新颖的微创疗法正被越来越多的医师所重视。Polo对5例露龈笑患者应用A型肉毒毒素注射后取得了令人满意的疗效，随后越来越多的研究者对肉毒素注射逐步开始研究，并在临床上推广应用，使得更多患者获益。国内外针对A型肉毒毒素治疗露龈笑有少量文献报道，现就近年来该疗法的治疗现状综述如下。
一、露龈笑的定义
国内外对该病尚无统一诊断标准，Tjan等认为符合美学的微笑是上前牙的大部分长度近乎整个牙冠皆暴露，但不暴露牙龈；上切牙曲线与下唇内曲线平行；上切牙切缘与下唇刚接触或轻微不接触；暴露上前牙和前磨牙。国内学者邵佳龄指出，微笑时上前牙牙龈暴露在2 mm以内为正常，2 mm以上则为露龈笑。而许天民认为，微笑时牙龈暴露3 mm以上被称为“龈笑”。
Tjan等哺3通过流行病学调查发现，7%的男性和14%的女性患有露龈笑；而杨阳等针对汉族青年调查发现，女性露龈笑发生率约为19.41%，男性约为12.96%，汉族青年露龈笑平均发生率为17.91%。
二、露龈笑的病因及分类
针对露龈笑的形成，Monaco等认为其可分为4大类：上颌骨垂直向过度发育（vertical maxillary excess），上前牙的延迟性被动萌出（delayed passive dental eruption），上唇提肌群的肌力亢进（hyperactivity of upper lip elevator muscles）以及混合因素。露龈笑的发生，除去上颌骨骨性发育畸形、牙龈发育畸形外，主要与提拉上唇相关的肌肉功能亢进有关，这些肌肉中起主要作用的有上唇鼻翼肌（LLSAN），提上唇肌（LLS），降鼻中隔肌（DSN），颧小肌及颧肌。
根据牙龈暴露的不同位置，可将露龈笑分为前部露龈笑、后部露龈笑、混合型露龈笑及单侧露龈笑4种，其中前部露龈笑主要与上唇鼻翼肌的亢进有关，后部露龈笑主要与颧大/小肌有关，上述肌肉肌力不平衡可导致单侧露龈笑。
三、露龈笑的传统治疗
目前，针对牙冠形态及咬合关系不良造成的露龈笑常规通过前牙美学改形、牙周手术、正畸治疗等方法予以矫正。应用微种植钉以压低上前牙的正畸手段已成为上颌骨垂直向过度发育患者的首选治疗方式。严重骨性畸形造成的露龈笑，可采用LeFort I型截骨术、正颌手术或正畸一正颌联合矫治的方法。上前牙的延迟性被动萌出，是一种牙龈发育异常，牙龈缘并未随着牙齿的萌出而退回，这种患者的牙齿常呈方形、短小的外观，因此患者在微笑时，也容易露出过多的牙龈。这类患者可以施以牙冠延长术或半导体激光牙龈切除术等予以矫正。
而提上唇肌群的肌力亢进在传统上多行手术治疗，如唇复位术及提上唇肌切断术等。无论通过正畸或牙周手术，还是通过口腔颌面部手术的方法，都不可避免地引起组织创伤，且患者恢复时间较长，经济成本较高，使部分患者的治疗受到了限制。
四、A型肉毒毒素治疗露龈笑的现状
1.优势：A型肉毒毒素（BTX A）可裂解突触前膜的突触相关蛋白25（SNAP25），使肌肉的肌力减弱从而阻断运动神经元释放乙酰胆碱，进而阻断肌肉收缩。应用A型肉毒毒素治疗露龈笑有更加宽泛的适应证，不仅适用于提上唇肌亢进形成露龈笑的患者，而且可为其他因素导致的露龈笑患者提供短期缓解，特别是需要通过手术从根本解决问题而于术前提供短期疗效的患者。A型肉毒毒素注射除了作为单独治疗方法，也可以作为手术/激光等有创治疗方式的辅助手段。2.治疗靶点：几乎所有研究者都认同上唇鼻翼肌（LLSAN）为关键的目标肌肉，这也是由上唇鼻翼肌的解剖学特点所决定的。LLSAN起于上颌骨额突，止于上唇和鼻翼的皮肤组织，各研究针对上唇鼻翼肌治疗时都沿其走行注射，但注射方式各有不同：有的在其与LLS和颧小肌起点即交叉处，有的在鼻翼外侧1 cm的鼻唇沟内，也有的在水平于鼻孔旁数毫米。
依据Mazzuco和Hexsel的研究发现，在治疗后部露龈笑与单侧露龈笑时并未明确涉及到LLSAN，注射后分别改善61.06%及71.93%，包含治疗LISAN的前部露龈笑及混合型露龈笑改善96.0%及90.1%，两者差异有统计学意义，这是LLSAN在露龈笑的发生中起到的关键作用的重要依据。如果目标肌肉包含了LLSAN，那么即使增加其他注射点对露龈笑的改善率影响并不明显，如Sucupira和Abramovitzc 选用1个注射点，最后平均改善率为85%；而Suber等选用包含LLSAN的3个注射点改善率为83.98%，丽者差异无统计学意义。
颧小肌起于颧骨，与LLS，LLSAN共同斜向下止于上唇口轮匝肌，并主要使嘴角向外向上牵拉，若注射点同时涉及了LLSAN、颧小肌两组肌肉，其改善率比单纯针对LI.SAN的改善率要高，说明是颧小肌是影响露龈笑治疗效果的另一重要因素。如Polo采用叠加LLSAN、颧小肌的2个注射点的改善率为98.07%，Sucupira和Abramovitz及Suber等则并未针对颧小肌注射，其改善率分别为84.66%和83.98%。
五、不同形态露龈笑的注射技术
针对前部露龈笑，郭天武等比副认为其形成主要与DSN亢进有关，另外LI。SAN也有部分参与，针对前部露龈笑选择2个注射点：（1）针对DSN在鼻小柱基底部两侧鼻槛处分别注射2.5～5.0 IU；（2）2针对LLSAN鼻翼两侧距鼻翼1 cm处注射2.5 IU；Mazzuco和Hexsel则认为前部露龈笑主要与LLSAN的功能亢进有关，只选择针对LLSAN在鼻翼外侧1 cm的鼻唇沟内注射2.5～5 IU。郭天武等认为LLSAN，LLS与颧小肌均参与后部露龈笑形成，选择鼻翼外侧1 cm处，另增加颧区颧大小肌沟内用力微笑时笑纹的最外侧点，每点注射2.5～5 IU，共2个注射点。Mazzuco和Hexsel认为后部露龈笑几乎不涉及LLSAN参与，只需针对大小颧肌分别注射：（1）针对颧小肌在用力微笑时笑纹的最外侧点；（2）针对颧肌选择在前一个注射点在同一水平外侧1 cm处注射2.5 IU，共2个注射点。
郭天武等认为上述4组肌肉均有不同程度参与形成混合型露龈笑，因此认为应施予个性化设计，覆盖上述注射点，但不超过3个注射点，总量亦控制在每侧面部小于15 IU。针对单侧露龈笑，郭天武等认为是上述4组肌肉肌力不平衡所致，提示需根据情况在露龈程度较多的一侧注射剂量适当增加。而Mazzuco和Hexsel[z明则认为其治疗等同于后部露龈笑，但在露龈较轻微的一侧治疗应同前部露龈笑。共2个注射点。
六、注射点的数量与疗效的关系
研究者希望应用更少的注射点以影响更多的提上唇肌，Hwang等通过对25名成年人的尸体解剖发现，将可影响LLSAN，LLS，颧小肌3条肌肉的区域为标志形成的三角形区域的中心点，命名为“延世点”（yonsei point），临床上相当于鼻孔同水平面的鼻翼外侧1 cm与同侧嘴角的垂线交点，该点注射BTX-A 3 IU治疗露龈笑临床效果满意。注射点的选择还应由患者牙龈暴露高度来决定，Polo[27j认为，在牙龈暴露7 mm以内的患者可以只选用一个注射点，而高于7 mm的可选用两个注射点更能使疗效确切。
七、不同肉毒毒素的品牌
主流的A型肉毒毒素品牌多达数十种，应用于露龈笑治疗的主要有保妥适（BOTOX）、丽舒妥（Dysport）、衡力，其配比及每侧面部注射总量尚无统一标准，但从结果上来看均能明显改善露龈笑。关于不同品牌肉毒毒素对面部表情肌的影响，Oliveira等选取世界上流行的4种A型肉毒毒素，包括BOTOX，Dysport，衡力及Xeomin在额纹的疗效横向对比来看，其疗效几乎相同，差异并无统计学意义。可以推测，不同品牌的A型肉毒毒素治疗露龈笑并无明显差异。
八、总剂量与维持时间
每侧面部注射总剂量从1.95 IU至小于15 IU不等，从治疗结果上并不能说明总的剂量与疗效的关系，因为小剂量、有针对性地选择较少的注射点的治疗同样能有良好的效果，且没有证据能证明剂量和效果维持时间有关。可能是出于安全因素，国内外研究者均主张先注射较小剂量，如有需要可在后期随访中补充注射以达到满意效果。Polo指出，患者经治疗后2周即可达到满意的治疗效果，24周后的平均露龈笑高度仍可维持在基线以上，同样的Mazzuco和Hexsel也证明经过几次注射后露龈笑的治疗效果可以长久保持。其原因可能是经过几次注射后，部分肌肉萎缩使得肌肉收缩能力减退，从而最终导致长久的肌肉麻痹，这种现象即使在肉毒素作用失效后仍存在。
九、不良反应
短期不良反应包括：注射时疼痛，注射部位沉重感，注射点颤搐，微笑时笑容不对称，嘴角下降导致的苦笑面容，头痛，晕眩等，这些症状均在8周以内自然减轻或通过补充注射得以纠正。尚无明显的长期不良反应的报道。这些短期的不良反应通常因为操作医师经验有限，加上医师的注射手法欠缺或注射剂量错误导致的。
综上所述，近年来肉毒毒素作为一种非常流行的针剂被广泛应用于整形美容，其治疗露龈笑的疗效稳定、确切、起效迅速、无创、可操作性及可重复性强。虽然针对露龈笑的病因治疗其主要适应证为提上唇肌亢进的患者，但通过研究得出对各型露龈笑均能有良好的疗效。虽然治疗效果相对其他疗法短暂，并非永久性，但也可以作为患者在得到其他有刨的永久性改善治疗前的一种辅助治疗。由于目前发表的国内外文献中样本量均较少，而事实上流行病筛查本病的患病率不低，其原因可能是露龈笑本身并未在较大程度上影响患者生命质量，从而导致就诊意愿不高，同时应用肉毒毒素治疗露龈笑这一疗法相对新颖，从而限制该疗法的推广。其他的限制因素还有如药剂的应用，注射手法，操作医师的熟练度等。未来设计大样本的随机对照试验以深入研究，以推广该疗法的临床应用是我们的努力方向。
