口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）的术后局部复发及区域性复发是影响患者生存率的主要原因。文献报道OSCC的局部复发率为6%~22%。而局部复发的OSCC患者3年生存率约52.6%，5年生存率仅24%~50%。肿瘤切除不彻底是OSCC局部复发的最常见原因。目前，OSCC彻底切除的标准为光镜下肿瘤侵袭前沿（invasive front）距正常组织至少5 mm。由于福尔马林固定及切片制作的影响，切缘会收缩50%以上，因此，术中常距肉眼可见或可触摸的肿瘤外1~2 cm进行切除，以达到彻底切除肿瘤的目的。现就OSCC的外科切缘状态与患者预后的相关性、影响切缘状态的若干因素进行综述。
1.切缘状态的定义及其评估
肿瘤切缘状态常以有无肿瘤细胞分为阳性切缘和阴性切缘，但两者间还存在临界切缘（close margin）。英国皇家病理学院出版的《OSCC病理指南》根据光镜下外科切缘与肿瘤侵袭前沿的距离将切缘分类如下：<1 mm为阳性切缘；1~5 mm为临界切缘；>5 mm为阴性切缘。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）头颈癌指南也作了类似定义，将光镜下外科切缘与肿瘤侵袭前沿的距离≥5 mm定为阴性切缘，5 mm以内为临界切缘，而阳性切缘则定义为切缘上可直接观察到癌细胞。
手术安全切缘的判断需以患者术后局部复发率和生存率验证，并依此作为肿瘤诊疗的指导或规范。OSCC阳性切缘可作为进一步切除或术后辅助治疗的指标，但临床对临界切缘的治疗尚不明确。Dillon等按NCCN标准回顾性分析174例OSCC手术患者，发现临界切缘与阳性切缘的无瘤生存率和总生存率相似，比阴性切缘的局部复发率高、生存率低。另一项切缘距离与OSCC局部复发相关性的Meta分析显示，切缘距离在5 mm以内的患者局部复发率远远大于5 mm以上者，提出5 mm应作为手术安全切缘距离的最小值，而当切缘距离小于5 mm时，需进一步治疗。Yamada等也得出类似结果。以上学者建议将临界切缘视为阳性切缘，此类患者需进一步扩大切除或术后辅助治疗。
与之不同的是，有学者将切缘距离与肿瘤复发进行统计学处理，发现仅将1 mm作为安全距离的分割标准时，"安全"与"不安全"的切缘距离与肿瘤预后相关，而其他切缘距离与复发无关。有研究甚至直接否定了切缘距离与预后的相关性。Brandwein-Gensler等根据切缘状态将168例OSCC患者分为4组：①阴性切缘，切缘距离>5 mm；②切缘距离<5 mm，术中继续扩大切除至阴性切缘；③最终切缘距离<5 mm；④最终切缘仍可见肿瘤细胞的阳性切缘；发现各组患者局部复发率和总生存率差异无统计学意义。最近，Ch'ng等回顾性分析144例切缘距离<5 mm的患者发现，5年局部控制率（无局部复发）及肿瘤特异生存率分别达91%和84%，局部控制率与Weijers等及Brandwein-Gensler等的结果（分别为91.4%和87%）并无明显差别，而比其他早期文献的局部控制率明显提高。因此Ch'ng等提出单纯的切缘距离<5 mm并不能成为术后辅助治疗的依据。
2.影响安全切缘的相关因素
目前，组织学水平评估肿瘤及其切缘状态仍是临床金标准。不同癌瘤有不同的安全切缘距离。尽管多数学者认可OSCC切缘的安全距离为≥5 mm，但切缘阴性和安全距离范围切除并不一定能获得良好的预后。有报道5 mm或更大的切缘距离患者中仍有20%~25%的局部复发率；Hicks等报道切缘距离以10 mm为界时两者的局部复发率才有显著差异，且10 mm以上者仍有9%的局部复发率。此外，对早期肿瘤而言，5 mm这一范围可能过大，Dik等研究显示3 mm的切缘距离对T1/T2期肿瘤就已足够安全。另有报道则显示T1/T2期OSCC患者的切缘距离与其预后无关。因此，外科安全切缘是相对的，OSCC的彻底切除还应考虑其他因素。
1）生长部位：
OSCC生长部位可能影响局部控制。口底和颊部OSCC的局部控制最差，这可能与该部位组织延展性及收缩率较大相关。目前OSCC手术切除的安全距离是光镜下肿瘤侵袭前沿外5 mm以上，即临床距肿瘤10 mm以上。但口腔各部位癌中，颊癌切缘收缩率最大，达66.7%，常规切除或术中标记切缘时牵拉过度则可致切缘不足，这也是其预后差的重要原因。Sieczka等研究发现，不管切缘阴性或阳性，颊癌均有较高的复发率，这也与Huang等和Shaw等的研究结果相符，表明口底和颊癌存在部位特殊性。
2）浸润深度：
浸润深度为光镜观察到肿瘤组织向深层侵袭性生长的最大垂直距离。在测量浸润深度时，首先应找到肿瘤周围正常鳞状上皮的基底膜水平线，测量肿瘤浸润最深的点与该水平线的垂直距离。浸润深度已被认定为评估OSCC预后的一个关键指标，Huang等曾建议将4 mm作为区分高或低风险OSCC的截断值：当浸润深度>4 mm，即使切缘阴性，患者的复发率及死亡率均明显上升。表明肿瘤浸润越深，对周围组织的影响范围越大，应适当扩大切除范围。2017年美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的第八版头颈鳞状细胞癌指南中，已正式将浸润深度作为T分期的指标之一，并以5及10 mm作为截断值。
常规浸润深度是在术后病理切片上测量的，对临床治疗的指导价值有限。目前已有报道采用B超或MRI术前测量OSCC的浸润深度，其检测结果与病理切片的一致性达90%以上，可对OSCC的手术切除起较好的指导作用。
3）肿瘤的浸润方式与最差浸润方式（worst pattern of invasion，WPOI）：
Bryne等首次提出浸润方式的概念，通过光镜观察肿瘤浸润前沿的形态，将肿瘤的浸润方式分为4级：1级，大的光滑的边缘；2级，手指样浸润；3级，大的分离癌细胞岛，每个癌岛大于15个细胞；4级，小的癌细胞岛，组织学上癌细胞数≤15个。浸润方式指数越大，浸润级别越高，代表肿瘤的侵袭性越大。
一个肿瘤个体可能包含多种浸润方式。Brandwein-Gensler等在2005年提出了WPOI的概念，即光镜下所见到的最高级别的浸润方式。同时，他们还在Bryne等的基础上增加了第5级别的浸润方式，即卫星灶浸润。
由于关注视野的局限性，浸润方式虽为局部复发的重要预测因子，但并不能成为独立的预测因素。而WPOI则与预后显著相关。即使是早期患者（AJCC Ⅰ/Ⅱ期），WPOI 5级患者其区域性淋巴转移率高达42%。提示WPOI等级越高，肿瘤侵袭性越强，临床应扩大切除范围，尤其是基底部。
4）切缘上皮的异常增生程度：
肿瘤边缘并非只有肿瘤细胞和正常上皮细胞两种状态，切缘中可能存在中间状态，即异常增生的上皮细胞或组织，切缘上皮异常增生的程度，也可用以指导手术切除范围。病理学上将上皮异常增生程度分为轻度、中度和重度异常增生。其中，切缘上皮出现重度异常增生者其局部复发率也明显增加，因此重度异常增生与原位癌、癌残留一并被定为阳性切缘，需进一步扩大切除或辅助治疗；但轻度和中度异常增生的切缘如何处理目前尚无统一认识。Sopka等发现，切缘的中度异常增生也与患者的局部复发率及无瘤生存率相关，但未发现轻度异常增生与预后的相关性。2013年美国病理医师学会（College of American Pathologists，CAP）将OSCC切缘上皮中度、重度异常增生定为阳性切缘，而轻度异常增生视为阴性切缘。但Bryne等和Weijers等则认为切缘的轻度、中度异常增生与局部复发率显著相关（5年局部复发率分别是7%和50%）。笔者对南京大学医学院附属口腔医院近10年的OSCC患者进行回顾性分析，结果显示切缘轻度异常增生且未接受扩大切除的患者其局部复发率明显高于切缘阴性患者。对切缘异常增生的认识，直接影响口腔癌切除的范围，尤其是切缘轻度异常增生的处理，还需要大样本多中心研究验证。
5）分子切缘：
分子切缘指用分子标志物评估手术切缘状态，用以区别传统的组织学水平评估。一些研究显示，在致癌因素的刺激下，癌组织周围一些形态学看似"正常"的细胞可能已发生分子水平的癌变，这种分子水平的区域性癌变研究在包括OSCC在内的诸多肿瘤中已有报道。细胞的这种分子水平的区域性癌变囊括基因和蛋白水平的变化。
肿瘤基因的变化主要表现为癌基因和抑癌基因的改变。van Houten等研究显示，66%组织学上已被认定为阴性切缘的切缘"正常组织"可检测到p53 DNA突变。Brennan等发现阴性切缘者p53 DNA突变率达52%，且与局部复发相关。Reis等发现OSCC切缘"正常组织"内间质的基质金属蛋白酶1、Ⅳ型胶原蛋白基因α1、脯氨酰4-羟化酶α1亚基及血小板应答蛋白2基因的过表达与患者预后显著相关。OSCC切缘组织中抑癌基因的异常甲基化也是这种微小改变之一。Supic等通过对47例OSCC患者肿瘤组织及其正常切缘行9个抑癌基因的甲基化检测，包括p16、死亡相关蛋白激酶、RAS相关区域家族1A基因、腺瘤性结肠息肉基因、Wnt抑制因子1、Runt相关转录因子3、上皮钙黏素（E-cadherin）、O~6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶及人类mut-L同系物1基因，发现57%的患者其正常切缘内有至少1个基因的甲基化，且其与OSCC患者的总生存率显著相关。Tan等发现头颈鳞状细胞癌切缘组织中p16、细胞周期蛋白A1（cyclin A1，CCNA1）及结直肠癌缺失基因（deleted in colorectal carcinoma，DCC）3个基因启动子超甲基化的综合评估可预测局部复发率及肿瘤相关的死亡率。Lin等通过回顾性分析44例临界切缘距离≤5 mm的颊癌患者，发现切缘距离≤1 mm及切缘组织内发现异常的DAPK甲基化与患者的肿瘤局部复发率及无瘤生存率显著相关。
蛋白水平的改变包括表达量及表达部位的变化，其均可能影响预后。头颈鳞状细胞癌（包括OSCC）切缘组织中真核起始因子4E、p53、细胞周期依赖性激酶抑制因子2A、CCNA1、DCC、存活蛋白、人CD44变体6、角蛋白4、热休克蛋白58等蛋白的表达已被证明与患者的预后相关。Cruz等发现基底细胞上层的p53蛋白表达对患者的预后有重要意义。也有报道p53蛋白在切缘组织中的表达与患者的预后有相关性。
目前，还不能通过某个分子标志物或某些标志物的组合确定OSCC的切缘安全与否；且分子检测耗时相对较长，仍无法替代组织学评估。但随着肿瘤分子分型和切缘状态研究的深入，应用纳米材料及体内肿瘤细胞形态实时成像技术，结合分子生物学检测技术，将有利于更早地发现分子水平上已发生异常而形态学尚未改变的癌细胞，提升外科安全切缘的精准性，降低OSCC局部及区域复发率，从而提高患者生存率。
综上所述，OSCC肿瘤的切缘状态是影响肿瘤预后的重要因素，保证切缘与肿瘤侵袭前沿有足够的安全距离对控制局部复发至关重要。为了达到目前推荐的OSCC病理学上5 mm的安全距离标准，笔者建议综合运用现有手段：①术前B超或MRI评估OSCC的范围及浸润深度，提高手术切除的准确性。②活检定性的同时，评估肿瘤的WPOI，根据WPOI分级指导确定临床切除范围。③术中手术医师标记切除范围时应避免过度牵拉组织，重视肿瘤相应部位的标记或描述，并与病理医师密切沟通，不仅关注切缘有无肿瘤细胞及上皮异常增殖等状况，更应关注肿瘤切除的安全距离。④术后常规病理检查时注意取材观察肿瘤前沿与正常组织的界面，特别是深部和基底部的安全切缘距离，有条件时可采用平推式切片机制取大组织切片观察评估安全切缘。而肿瘤切缘组织的分子生物学特征相关研究尚需深入，克服目前单纯按距离确定安全切缘的模式，从而更加精准地判断肿瘤侵袭前沿以指导临床实践。
