口腔颌面部解剖部位特殊，解剖结构复杂，包含多个重要器官，毗邻多种重要的血管和神经结构。由于外伤、肿瘤切除等原因造成的口腔颌面部缺损，常造成严重的外形与功能障碍，严重影响患者的生活质量。口腔颌面部缺损的修复重建也一直是口腔颌面外科领域研究的热点与难点。随着显微外科技术的发展，游离组织瓣移植已成为修复口腔颌面部缺损的主要方式。
长期以来，以腹壁下动静脉为血管蒂的游离腹直肌皮瓣一直是修复口腔颌面部肿瘤切除术后大型缺损的主要手段之一。然而，传统的腹直肌皮瓣因带有部分腹直肌及其前鞘，破坏了腹壁的完整性，因而容易引起腹壁力量减弱、腹壁疝等并发症，同时还存在皮瓣臃肿的不足。Taylor等首先对该技术进行了改良，制备皮瓣时仅保留肌皮穿支周围少量的腹直肌，减少了对腹直肌的损伤与破坏。日本学者Koshima等于1989年再次对该技术进行了完善，仅切取皮肤和皮下脂肪而仅靠穿支营养该皮瓣，完整保留腹直肌、前鞘以及肌肉组织内的运动神经，并成功应用于头颈部缺损修复重建中。
1994年，Allen等首次将该皮瓣命名为腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigas⁃tric perforator flap，DIEP），并成功应用于乳房重建中。进入本世纪以来，随着对穿支皮瓣认识的加深以及穿支皮瓣技术的发展，DIEP 已被广泛应用于口腔颌面部及头颈部缺损的修复重建中。
1. DIEP的应用解剖
DIEP主要由腹壁下动脉发出的穿支营养。腹壁下动脉于腹股沟韧带中点上方深面自髂外动脉发出，向前斜行穿过腹膜前脂肪组织，于腹股沟管内环内侧缘向上走行。在弓状线处，腹壁下动脉穿过腹横筋膜，继续向上走行于腹直肌深面，于腹直肌深面发出穿支经腹直肌及其前鞘进入皮下脂肪及皮肤组织。腹壁下动脉在脐上与腹壁上动脉形成分支吻合。脐周和脐下皮肤以及皮下组织的血供主要来源于腹壁下动脉系统。DIEP的穿出点大部分位于腹直肌鞘区域，即脐周范围。
Moon等将腹壁下动脉的分支类型归为3型：Ⅰ型为腹壁下动脉与腹壁上动脉之间仅存在一支明显的血管；Ⅱ型为腹壁下动脉在弓状线处分为内、外侧支，多数属于此类；Ⅲ型腹壁下动脉在弓状线处分为3支，各分支上行与腹壁上动脉在脐周形成吻合。多数患者左右两侧的腹壁下动脉分支类型并不相同。关于DIEP的穿支位置、数量和供区面积等，很多学者做了相关的解剖学研究。
根据血供分布的不同，Hartrampf等将脐周以下的腹壁皮肤及皮下组织进行了分区，1区指同侧腹直肌鞘表面区域，2区指对侧腹直肌鞘表面区域，3区指同侧腹直肌鞘外侧区域，4区指对侧腹直肌鞘外侧区域。在该分区方法中，标号小者血运更加丰富，标号大者血运丰富程度依次递减。Holm等研究发现，下腹壁皮瓣各部位血供情况并非如Hartrampf等所述，认为血运丰富程度应按以下次序递减：1区为同侧腹直肌鞘区，2区为同侧腹直肌鞘外侧区域，3区为对侧腹直肌鞘区，4区为对侧腹直肌鞘外侧区域。
国内学者邵玉国等通过解剖学研究也发现，DIEP穿支分布有自下而上向脐逐渐密集的趋势，近脐水平处穿支点最密集，是发现穿支的最佳部位。Hallock等研究显示，DIEP穿支最多的区域为：经脐上2 cm、脐下4 cm分别做横线与腹部正中线外1、6 cm分别做竖线所围成的矩形。Heitmann等进行了40例尸体解剖研究，结果显示，腹壁下动脉平均直径3.6 cm（2.8 ~ 5.0 cm），血管蒂平均长度10.3 cm（9.0 ~ 13.0 cm），且每侧均有1~2支恒定穿支，最粗大的穿支一般位于脐周。
DIEP供应的皮瓣大小具有显著的个体差异。陈世新等对腹壁下动脉穿支进行了3D可视化研究，结果显示，以单穿支为中心可设计20 cm×15 cm大小皮瓣，而最大可切取20 cm×42 cm大小皮瓣。多数情况下，DIEP主要靠2条腹壁下静脉回流。2条腹壁下静脉与腹壁下动脉伴行，在靠近髂外静脉处，二者合为一条，汇合后直径可达3.0 ~4.0 cm。
2. DIEP的制备技术
术前应进行皮瓣设计并采用手持式多普勒或其他方法（彩色多普勒、计算机断层成像血管造影技术等）检测穿支位置。如设计横行皮瓣，则皮瓣上缘应位于脐上1~2 cm，外侧缘一般不超过髂前上棘，下缘最低可位于耻骨联合上。如设计纵行皮瓣，则设计为梭形，外侧切口应位于同侧腹直肌表面，根据实际需要设计皮瓣长度，皮瓣宽度应以能直接关闭为宜，一般不超过8 cm。
修复头颈部及口腔颌面部缺损的DIEP一般采用纵行设计。首先沿外侧缘切开皮肤和皮下组织至肌膜表面，从皮瓣的外侧在腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘表面掀起皮瓣，显露穿支，在其穿支点剪开腹直肌前鞘，小心分离穿支，使其与周围肌肉组织分开，分离工具以血管剪和双极电凝为主。分离过程中应对细小分支妥善止血，保持术野清晰、干净，必要时在显微镜或放大镜下操作。追寻穿支至腹壁下动脉血管束的主干，取得足够长的血管蒂，注意保留腹直肌纤维和进入肌肉的神经的完整性。皮瓣制备完成后，应包含皮肤、皮下组织和血管蒂，而不包含腹直肌成分，腹直肌及其前鞘的完整性得以保留，从而减少腹壁疝的发生。
3. DIEP在口腔颌面部缺损修复中的应用
DIEP因能提供大量的皮肤及皮下组织，同时能最大限度地降低腹壁疝等并发症的产生，而被大量运用于乳房、头颈缺损、胸壁缺损及盆腔重建等多个领域。自Allen等于1994年首次将DIEP用于乳房重建取得成功以来，DIEP技术目前已经成为应用自体组织乳房重建技术的金标准。
DIEP的优势在于：（1）组织量丰富，血运可靠，血管解剖变异少；（2）与传统的腹直肌皮瓣相比，克服了皮瓣臃肿的不足，且供区并发症少，术后康复快；（3）皮瓣容积稳定，脂肪组织的远期吸收率明显小于肌肉组织；（4）供区隐蔽，符合美学要求，对于肥胖患者可起到腹部塑形的作用；（5）供区远离头颈部等受区，可分组进行手术，缩短了手术时间。
基于以上优点，自1989年Koshima等首次应用DIEP修复舌癌术后缺损以来，DIEP在口腔颌面部缺损的修复重建得到逐渐推广。Beausang等报道了应用DIEP修复口腔颌面部大型缺损，包括全舌或近全舌缺损、腮腺恶性肿瘤术后大型面颊部缺损和大型舌-口底-下颌骨缺损，成功率为92.3%。Zhang等报道了12例采用DIEP修复口腔颌面部肿瘤术后缺损，其中全舌或近全舌缺损6例，上颌骨及面中份缺损3例，颊部贯通缺损2例，颅底缺损1例，皮瓣成功率为92%（11/12），供区均无明显并发症发生。国内李赞等报道了32例DIEP一期修复肿瘤切除术后的头颈部缺损病例，仅1例失败；修复的缺损类型包括口底癌术后舌-口底缺损、颊癌术后贯通缺损以及上颌骨肉瘤术后面中份缺损等，术后均取得了良好的修复效果，且无明显供区并发症发生。
北京大学口腔医学院口腔颌面外科应用84例腹直肌皮瓣和DIEP修复口腔颌面部大型缺损，皮瓣移植成功率为96.4%，取得了良好疗效。上述研究结果均表明，DIEP是修复口腔颌面部大型缺损的可靠选择。
4. 供区关闭与并发症
与传统的腹直肌皮瓣相比，DIEP保留了腹直肌和前鞘的完整性，发生腹壁疝等并发症的可能性大大降低。纵行切开的腹直肌前鞘可直接拉拢关闭，而不需要额外增加人工材料网片加固。但也有学者认为，即使腹直肌前鞘完整，仍应在其表面增加一层人工网片加强；固定网片时，应首先将网片和周围筋膜组织进行包埋“8”字缝合，然后用可吸收线连续缝合一周；供区应放置负压引流管，最后再逐层缝合腹壁组织；术后应用腹带加压包扎，进一步避免腹壁疝发生。
综上所述，随着穿支皮瓣技术的发展，DIEP的临床应用越来越广。DIEP可提供丰富的组织量，且与传统的腹直肌皮瓣相比，供区并发症出现的风险明显减小，对于口腔颌面部大型缺损是一种良好的选择。同时，腹壁下动脉穿支类型多，变异较大，可能存在穿支管径小等问题。DIEP制备操作相对复杂，对术者要求较高，临床操作需注意细致、轻柔。
