颞下颌关节是人体唯一的双侧联动关节，其结构复杂，与咀嚼、吞咽、言语以及部分表情等下颌功能活动密切相关。下颌髁突是颞下颌关节主要的组成部分之一，如外伤、肿瘤、骨关节病和先天发育畸形等原因都会造成髁突缺损和破坏。由于下颌髁突独特的解剖形态和组织学结构，其重建一直是一大挑战。
目前常用的下颌髁突重建方法主要包括自体肋（软）骨和人工颞下颌关节移植，但是异位取骨可能导致供区功能障碍、移植骨吸收与感染等问题，而人工颞下颌关节价格昂贵病人多无法承受。利用自体下颌骨组织不仅可以重建一个形态和功能俱佳的髁突，而且也可以避免自体肋骨和人工颞下颌关节带来的一系列问题。本文对目前使用的利用自体下颌骨重建髁突的方法进行一综述，并对几种方法的适应症及其优缺点进行探讨。
1.喙突移植
自体喙突移植在颌面外科领域应用十分广泛，例如眶部和鼻部缺损的重建。在多数颞下颌关节强直患者中，常见喙突过长并影响假关节成形术后的张口度，因此手术中常予以切除，以往都未曾注意到可利用它作为关节重建的移植材料。1980年洪民等首次报道将自体喙突应用于颞下颌关节强直患者的髁突重建，取得了较满意的临床结果。对于从儿童时期因创伤等原因造成颞下颌关节强直而成年后出现严重的下颌后缩的病例，Hong等通过将喙突移植和关节成形术、矢状骨劈开术结合的改良术式延长了下颌升支，使颞下颌关节重建，恢复了面部轮廓和功能。笔者所在课题组从2000年开始对自体喙突移植重建下颌髁突进行一系列的临床和基础研究。其中，利用自体喙突移植完成了上百例颞下颌关节强直患者的髁突重建，临床效果良好。
发现自体喙突在移植后不仅可以满足颞下颌关节功能需求，而且在形态学上不断改建成为一个新的髁突。对于儿童患者的长期临床追踪也表明，自体喙突移植重建下颌髁突后可以继续促进下颌骨的生长发育。成年山羊动物实验也证实：自体喙突移植后可以在其表面覆盖有一层完整的、类似于正常关节软骨结构的软骨帽，其力学性能也与正常髁突接近。同时，幼年山羊实验结果也表明移植喙突可以使下颌骨获得与正常侧下颌骨一样的生长速度，其表面覆盖的关节软骨是其保持继续生长发育的组织学基础。由于关节强直患者的喙突伸长且常于术中切除，将之用于髁突重建属于就地取材、废物利用。但该方法较少用于其他原因如肿瘤、先天畸形等所导致的髁突重建。
与传统手术方式相比，自体喙突移植具有以下优点：①避免开辟第二术区，减小了手术创伤、防止供区并发症及功能障碍的发生；②因为喙突更坚硬，方便进行坚强内固定，术后可以很快实现下颌的运动。需要注意的是：①喙突移植常用于关节强直患者，如果颞下颌关节强直累及喙突，则不能用于髁突重建；②对于尖锐的喙突在移植前要进行修整塑形，防止张口时喙突移植骨穿破颞肌筋膜瓣而与关节窝直接接触；③喙突长度有限，对于需要利用髁突重建延长下颌升支的患者有时常显不够。
2.下颌升支后缘移植
二十世纪90年代初期，利用下颌骨升支后缘作为植骨材料进行髁突重建已经较为普遍，当时具体主要有两种术式：
2.1倒“L”形骨切开术
赵士芳等曾报道采用下颌升支倒“L”形骨切开术，骨块倒置再植治疗10例颞下颌关节强直患者。X线检查，倒置移植后的“L”形骨块生长愈合良好，而且能使下颌体前移，最大限度扩大咽腔以改善患者呼吸功能，治疗因颞下颌关节强直而继发的小下颌畸形。
2.2“［”形下颌升支后缘骨切开倒置术
徐勇忠等对6例颞下颌关节强直的病人采用了患侧升支“［”形截骨倒置关节成形术，在此过程中骨切开时“［”形的上端比下端长，而且下颌角处带骨膜和薄肌腱，植入后能够隔离骨断面，防止再粘连，同时又能同期矫治下颌后缩畸形，不降低下颌骨的有效杠杆作用，所以不影响咀嚼功能。然而，这两种方式均需将升支后份骨块取出后再植入，属于游离植骨，使骨块发生感染与吸收的可能性增加。因此，国外有学者报道骨切开后不游离骨块内侧的翼内肌以及骨膜附着，直接将后份骨块向上滑行至关节窝来重建髁状突。
Loftus等曾报道3例髁突骨软骨瘤患者，其中1例因为病变范围较大，髁突切除后下颌升支与关节窝之间间隙大，于是采用下颌升支后缘垂直切开术并带翼内肌蒂进行髁突重建，术后倾斜的咬合平面恢复正常，不对称的面容得到改善，取得了良好的效果。笔者所在课题组对7例在四川大学口腔医院因髁突骨软骨瘤接受治疗的患者进行了疗效评估。对患者采用延长的耳屏前切口入路，直视下切除髁突及肿瘤，所有患者均保留关节盘。
随后通过下颌下切口入路将内侧带有翼内肌的有血供的下颌支后缘上移至颞下颌关节窝内并进行坚固内固定。术后患者均获得了良好的咬合关系和张口度，因肿瘤导致的不对称畸形明显改善。影像学检查显示，下颌升支后缘上端位于关节窝内，随着时间推移其顶端出现了一个光滑的类球状新髁突，未出现骨吸收现象和肿瘤复发。Marciani等对12只短尾猴进行了关节盘摘除和髁突切除实验，然后用自体颅骨膜瓣移植作关节盘重建，同时行下颌支垂直切开术，髁突断端重塑后将下颌升支后缘上移复位于关节窝，并用自体颅骨移植恢复下颌角外形。虽然实验78周后移植组织没有形成类似正常短尾猴的纤维软骨关节盘，而发生了一些退行性改变，但是升支高度没有降低，下颌运动和功能保持正常，这些实验结果与临床发现基本一致。
通过下颌升支骨切开形成术，保留内侧肌肉蒂的下颌骨升支后缘上移重建髁突，主要优势在于：①下颌支后缘骨皮质较厚，便于坚强内固定和术后早期进行下颌功能运动；②术中保留了下颌支内侧肌肉和骨膜，血供良好，发生骨吸收和坏死的可能性较低。随访结果表明咬合关系稳定，关节功能良好。不足之处在于这种方法会破坏下颌角的形态，附加的口外切口也会影响美观，所以对美观要求高的患者不适用。
3.下颌支矢状骨劈开术（sagittal split ramus osteotomy，SSRO）
Wolford等曾报道髁突切除后通过SSRO来进行重建，术后患者疼痛减轻，获得了满意的咬合功能，可以正常进食。为了评估通过SSRO进行髁突骨软骨瘤术后髁突重建的可行性和效果，笔者所在课题组回顾性研究在华西口腔医院接受髁突切除术和同期SSRO重建髁突的12例患者，全麻下均采用耳前切口入路在髁突头部和颈部之间行髁突切除术，修整髁突断端使其形成一个新的髁突，复位关节盘并使其覆盖在新髁突表面。随后于同侧通过口内切口行下颌升支矢状劈开，移动近心端骨块使之上移就位于关节窝，移动远心端骨块纠正下颌不对称畸形，最后用钛板做近远心骨块坚强内固定。术后随访显示患者近心骨块上移形成的新髁突改建良好，颞下颌关节功能基本正常，外貌与咬合关系也得到了很大程度的改善。该术式目前多用于髁突骨软骨瘤、晚期骨关节病等原因所导致的手术切除后的髁突缺损重建。
相比其他传统术式，SSRO的优势十分明显：①SSRO只需要1个耳前切口和1个口内切口，这样可以避免下颌下切口遗留下来的瘢痕；②这种术式使同期矫治下颌骨畸形成为可能；③不需要开辟第二术区，避免了术区并发症和自体移植组织生长无法估计的缺陷；④近心骨段因为肌肉和骨膜的附着，出现吸收和坏死的风险降低。目前关于这种术式应用于髁突重建修复的文献报道较少，长期疗效稳定与否有待进一步研究。
4.牵张成骨（distraction osteogenesis，DO）
牵张成骨又被称为“内源性骨组织工程技术”（endogenous bone engineering），是通过将骨骼切开，在骨切开线两端安放特定的牵张器，经过一定的间歇期后开始牵张，使切骨间隙不断增宽，并激发机体组织再生的潜力，在牵张间隙内不断形成新生骨组织，同时使周围的肌肉、血管、神经、皮肤等同期延长，达到修复骨骼缺损的目的。Stucki-Mccormick等首次报道将输送盘牵张成骨应用于2例涉及髁突的肿瘤切除后的TMJ重建。在保存内侧的骨膜和肌肉附着从而保证完整的血供的前提下，通过“L”型骨切开术建立一个骨的输送盘，经过7d的间歇期，输送盘以1mm/d的速度开始向上牵引，直到和关节窝接触并建立合适的升支高度。随后牵张装置保持固定5周，直到影像学显示输送盘前缘有矿化出现。最终输送盘重新改建形成了一个表面带有皮质骨的新髁突，新髁突与关节窝之间有一层纤维软骨帽，扮演关节盘的角色。
随着DO技术的改进，逐渐被用于关节退行性病变继发的升支高度不足、正颌术后的髁突吸收和骨性强直，现在也开始应用于髁突重建和继发畸形的同期矫治。笔者所在课题组对DO技术生物学转归和改建规律进行研究，选取6只恒河猴作为实验对象，建立TMJ缺损动物模型，通过输送盘牵张成骨技术修复缺损髁突，利用影像学分析和组织学检查评价输送盘牵张成骨术的效果。牵张结束24周时，X线片和三维CT重建显示输送盘被移入关节窝内，形态上已接近正常髁突，牵张间隙逐渐充满钙化程度较高的新生骨组织。组织学检查发现，牵张间隙内的骨小梁排列整齐有序，新生骨和原有骨组织界面基本消失；输送盘类似一个“新生的髁突”，下方有软骨团块成柱状排列。同时在输送盘顶端表面和关节窝之间有一层致密的纤维结缔组织，与关节盘组织结构类似，可以有效地防止术后关节强直。
牵张成骨重建下颌髁突的不同之处在于：①牵张成骨技术手术创伤小，对颌骨发育干扰少。因此该技术同时适合于成人患者与儿童患者的髁突重建；②牵张成骨技术在重建髁突的同时，可以对发育不足的下颌骨同期得到延长，且延长距离不受限制。因此对于下颌骨本身就发育不足的患者，如关节强直、半侧颜面短小等，尤为适合。该术式的不足之处在于：①治疗周期长，一个完整的周期包括间歇期、牵张期和固定期，较长的周期可能会影响患者的正常生活和社交活动；②需二次手术取出牵张器，也会增加患者的心理和经济负担；③牵张器是大都需口外入路，导致皮肤产生瘢痕。
5.结语
目前，对下颌骨髁突缺损修复的研究相当活跃，但由于颞下颌关节区复杂的解剖结构和功能特点，尚没有一种完全理想的方法能兼顾解剖、咀嚼、美观等各个方面的需求，达到外形与功能并举的修复效果。髁突缺损修复效果的影响因素有很多，如缺损原因和程度、手术时机、患者诉求等等。同时，要考虑到各种修复方法的创伤大小、是否便于坚强内固定及实现术后早期下颌功能运动、重建后髁突发生吸收及坏死可能性大小、对于咬合关系和关节功能恢复的效果、治疗周期和费用。故应根据患者的具体病情、经济收入、主诉要求以及预计术后生活质量来选择合理术式。因此，在执行该手术前，应首先对患者的实际情况进行全面评估，以期获得理想的手术效果。
