正颌患者生存质量评估研究现状

2019-5-22 21:05  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:孙红 商洪涛 何黎升 阅读量:7995

    严重的牙颌面畸形患者,不仅存在口颌功能障碍,在社会交往中也往往缺乏自信,对心理健康造成严重影响。Proffit等对牙颌面畸形的定义为严重的面部、牙列不协调以至于明显影响到个人的生存质量。随着社会进步和生活水平的提高,越来越多的牙颌面畸形患者寻求通过正颌手术改善牙颌面畸形和口颌功能。对于正颌术后的效果评价,以往多由医师主导手术成功标准,其仅局限于对患者形貌的观察与口颌功能的客观评估,缺乏患者自身生存质量的综合评价。

    随着社会的发展与医学模式的转变,临床医疗实践与研究已从单纯的生物学与临床视角,拓展到患者的生理、心理以及社会功能范畴。近年来,学者们在健康相关生存质量理论的基础上,对不同患者建立了相应的系统评价体系,特别是通过对正颌患者主观的自我评估,了解患者口颌状态对健康相关生存质量的影响,从而指导临床实践,提高患者满意度。

    1.与健康相关的生存质量的概念

    临床研究所关注的生存质量往往与健康相关,称之为健康相关生存质量。与健康相关的生存质量的概念在二战后得到重新认识,世界卫生组织(WHO)对生存质量(quality of life,QoL)的定义,是指不同文化和价值体系中的个体,与他们的目标、期望、标准及与所关心事情有关的生存状况体验,即当一个人衡量自身生活状况的满意程度时,会根据自身的目标、期望、标准及所关心的事情作对比。

    “生存质量”从某种意义上来说,受到个人健康状况、心理状态、独立程度、社交关系以及所处环境的复杂交错的相互影响。同样,WHO也将健康定义为身心健康及良好的社会适应性,而不仅是没有疾病或体弱,从而强调了健康与心理状态、社会交往及身体状况的紧密联系。近代医学观念的转变,口腔健康观念也随之发生转变。

    生存质量评价指标被引入口腔医学领域,Locker适时提出了口腔健康相关生活质量(oral health related quality of life,OHRQoL)的概念,反映了口腔疾病及治疗对患者身体机能、心理状态及社会交往的综合影响。OHRQoL是一个多维度互相关联的复杂问题,依靠具有良好效度、信度及反应度的标准化量表,可以量化评定口腔疾病患者的生存质量。在过去20多年,已有多种OHRQoL量表被相继推出。

    2.与口腔健康相关的测评工具

    Slade等于1994年率先推出了口腔健康影响程度量表(oral health impact profile,OHIP)。该量表是根据Locker的口腔健康概念模型制定的,共49个条目,故称为OHIP-49,分为功能限制、生理疼痛、生理能力受限、心理不适、社交能力丧失、心理能力受限和身心缺陷7个方面,量表涵盖了口腔疾病患者从功能障碍到心理缺陷一系列问题的测评。1997年,Slade等精简了量表,将原来的49个条目缩减为14个条目,变成OHIP-14,仍从上述7个方面入手,每个方面2个条目。如今2个量表已被翻译成多种语言,在世界各地得到广泛应用,被认为是口腔健康相关生活质量研究中最为精确的评价标准。

    2002年,香港大学Wong等最先将英文版OHIP-49引进中国;2011年,刘佳钰等发展了中文版OHIP-49;辛蔚妮等则对OHIP-14进行了汉化及应用研究。由于最初OHIP量表的研制是针对60岁以上的老年人,有一定的适用范围,于是后续推出了青少年及中年版的OHIP量表。根据各个口腔亚学科的不同关注点,先后又制定了不同的OHIP量表。Allen等修改并缩短了OHIP-49,将其变成针对无牙颌患者的OHIP-EDENT;Durham等则对颞下颌关节紊乱患者制定了OHIP-TMD量表,选取了OHIP-49中与颞下颌关节疾病相关的20个条目,再加上2个颞下颌关节疾病特异条目,组成22个条目的OHIP-TMD。何林松等将其汉化,并进行了应用研究。

    其他与口腔健康相关的量表还有:Cunningham等于2000年推出了针对正颌患者的正颌手术生活质量问卷(theorthognathic quality of life questionnaire,OQLQ),表现出良好的有效性和可靠性,包括4个方面的评估内容:社会交往、面部美观、口腔功能及对面部畸形的自我意识等,是目前正颌领域运用最广泛的测评工具。日常生活口腔影响量表(oral impact on daily performance,OIDP)通过对口腔的8个日常行为进行评估,包括进食、讲话、清洁牙、睡觉和放松、情绪,微笑、工作、学习与社交等,了解人们对口腔健康的认识和需求,以及对生存质量的影响。

    针对头颈肿瘤患者,也有相应的测评工具(university of Washington quality of life,UW-QOL),UW-QOL从身体机能与社会交往2个方面着手,分12项内容进行评估,包括吞咽、咀嚼、语言、味觉、唾液分泌、疼痛、活动度、反应、肩功能、情绪、焦虑度及外貌等,由华盛顿大学开发,目前已是第4版,也在世界范围内得到广泛应用。

    3.有关正颌手术的生存质量评估

    研究人类的外貌在社会生活中具有重要作用,那些外貌有吸引力的人似乎比相貌平平的人有更多的优势。牙颌面畸形患者不仅存在改善口颌功能的愿望,还有改善面貌的动机。Ouellette等指出,外貌改变的心理需求和欲望是正颌患者寻求手术的动因。关于正颌患者的自我评价研究,早期倾向于普通心理学,大多使用症状自评量表(SCL-90)、明尼苏达多相人格测验量表(MMPI)等,近年来则更加关注特定的正颌手术人群的社会心理及生理机能两方面的变化,测评工具也从多维度评估患者手术前、后的生存状态。许多研究使用全身健康量表(S-36)、口腔健康量表(OHIP)及正颌相关量表(OQLQ),来观察正颌手术患者的生理机能及心理情绪活动。

    有研究认为,接受正颌手术的男性与女性在期望值和手术结果上有较大差别,男性患者更希望改善口颌功能,而女性则偏向于改善外貌,提高自信心。Bortoluzzi等对53例(男23例,女30例)正颌手术患者的相关调查表明,牙颌面畸形对巴西女性的负面影响更大,而Bock等对德国50例患者(男25例,女25例)的研究认为,男性患者比女性更加在乎别人的评价,更易因为外貌问题而感到生活受挫。也有研究认为,男女无太大差别。

    关于年龄对牙颌面畸形患者生存质量的影响,Bortoluzzi等认为,女性随着年龄的增长对外貌的重视度加大,但幸福感增加;男性则随年龄的增加表现出身体机能方面的不足,但总体来说,不管男性还是女性,随着年龄增加,生存质量有所提高。另有研究认为,年长患者有较低的生存质量,作者将其归因为年长患者获得手术的信息较迟,其个性发展已形成,而年轻患者在心理与性格形成之前已然明白,牙颌面畸形可以通过正颌手术得以纠正,因此,早期的信息获得提高了年轻患者的生存质量。

    Soh等在一篇系统评价中指出,牙颌面畸形患者的术前评估往往表现为较低的自我评价,有不好的社交经历,例如被人嘲笑等;几乎所有的研究一致认为,正颌手术改善了患者的生存质量,通过OQLQ测评,术后患者在美观和社会交往方面有较大改变,而OHIP的测评则表明心理状况得到改善。

    2007年,香港大学Lee等采用SF-36、OHIP-14及OQLQ评价了76例正颌患者与非牙颌畸形患者生存质量的变化,认为OQLQ量表可以很好地区分牙颌畸形与非牙颌畸形患者,在面部美观、口颌功能、自我意识及社交方面均有显著差异,比SF-36及OHIP更具有特异性。Silva等使用OQLQ及OHIP-14量表调查瑞典2个口腔医学中心50例接受正颌手术的患者,发现正颌手术前、后,患者生活质量有明显提高,OQLQ比OHIP更敏感;同时也指出了瑞典的免费医疗可能提高了患者的满意度。Kim等也报道34例正颌患者手术前、后的心理变化,其中15%的患者正颌术后表示不满意,原因可能是医疗保险并未涵盖相关费用。

    Kurabe等使用OHIP及OQLQ量表,调查日本65例正颌手术患者的生存状态,表明正颌手术对提高生存质量有很好作用,尤其对年轻人,而Ⅲ类错患者又比Ⅰ类、Ⅱ类更受益。正颌患者生存质量的测评工具已被翻译成多国语言,进行了跨文化的适应,每年有许多研究发表,但也存在许多不足。首先,各个研究在统计学上有较大差异,虽然差异可能与手术方式或统计方法有关,但却说明患者生存质量的改善不一定意味着在临床上有意义。

    鉴于正颌手术的特殊性,往往研究使用的样本量较小,不足以反映很小但是重要的临床差异。今后的研究应采取统一标准,大样本多中心合作,提高研究的准确性。其次,绝大多数研究仅仅观察了正颌术后半年的结果,采用术前、术后自身对照的方法,缺乏对照组,而且术后半年大多数患者还在进行正畸治疗,口腔内的矫治器会影响患者的感受,所以正颌术后的追踪评估还应延长时间。

    另外,不同的测评量表得出不同的结论,如Bortoluzzi等使用SF-36、OHIP及OQLQ3个量表得出不同调查结果,差异较大,使得不同量表的同一性受到质疑。下一步研究应可改进并统一测评工具,使其更加方便及精确。从患者的主观感受出发,对与口腔健康相关的生存质量的评价,已逐渐被许多国家接受并成为临床上客观评价标准的补充指标。虽然很早就有研究者将与口腔健康相关的测评工具介绍到国内,但是长期以来并未得到应有的重视,包括牙颌面畸形患者的生存质量研究鲜见报道,而只有获得正颌手术患者真正的需求,才能提供更加精准的服务。

编辑: 陆美凤

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