特发性髁突吸收及继发颌骨畸形的研究进展

2019-8-28 10:08  来源:口腔医学
作者:贾文远 王宇 李继华 阅读量:9007

    特发性髁突吸收(idiopathic condylar resorption,ICR),又称进行性髁突吸收,是一种以髁突进行性吸收及形态改变为特征的关节非功能性改建,多发于15~35岁女性,男女比例约1∶9。ICR病因不明,需要与类风湿关节炎、硬皮病等其他可以引起关节吸收的病因明确的疾病相鉴别。除髁突的活动性吸收外,ICR还可能导致下颌升支高度降低、下颌后缩、前牙进行性开牙合等畸形,增加了治疗的难度和复杂性。

    1.ICR病因病理

    ICR髁突吸收具有较强活动性,但其原因不明。Arnett等提出髁突吸收是由全身或局部刺激与宿主改建能力之间的不平衡引起的。局部机械刺激包括正畸或正颌治疗都可能引起关节吸收,Crawford等认为ICR常在正颌手术后1年左右出现。雌激素被认为会促进炎症相关细胞因子的产生,引起髁突的吸收。Gunson等测定了ICR女性患者的血清17β-雌二醇(一种雌激素)水平,发现多数患者所测值偏低。此外,研究显示使用抑制雌激素的乙炔雌二醇的患者体内与Gunson研究中相同的炎性细胞因子水平升高,由此推论雌激素也可能在髁突吸收的过程中起到抑制作用。

    Nicolielo等的系统评价显示没有充分依据支持雌激素在髁突吸收过程中的各种作用,雌激素作用仍需进一步研究。ICR的病理过程尚不明确,肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α,白介素(interleukin,IL)-1、6和核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor-κB ligand,RANKL)等多种炎性因子及基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)都可能参与这一过程。IL-1还可以诱导关节区域分泌单核细胞趋化蛋白(monocyte chemoattractant protein,MCP)-1引起滑膜组织中的炎症反应。

    2.ICR临床表现

    ICR多累及双侧,而不对称的双侧或单侧髁突吸收会导致下颌骨偏斜和牙列中线的移位、对侧后牙开牙合和同侧锁牙合。根据病程ICR可分为静止期和活动期。活动期时,髁突进行性吸收,伴或不伴疼痛或弹响,有20%~25%的患者没有症状。静止期时髁突改建,吸收面变平,此时髁突动度增加,患者疼痛减轻;当关节区受力增大时,静止期也可转变为活动期。ICR常用的影像学检查手段包括全景片、头颅侧位片和电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)等,核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)可以确定关节盘位置,但应用尚较少。

    采用锝99m标记亚甲基二膦酸盐作为显像剂进行单光子发射CT扫描可以判断ICR是否处于活动期。最常见的影像学检查结果包括髁突体积减少,前牙开牙合、下颌平面角升高、下颌骨高度减小、覆盖增加、深覆牙合、骨性Ⅱ类关系及SNB角减小等。其他影像学检查结果包括骨扫描中髁突放射性核素摄取过多、关节盘移位、髁突的假囊性病变、关节间隙增大、口咽间隙减小等。

    3.ICR的治疗策略

    尽管正颌-正畸联合治疗可以改善面型,但多数学者认为在正颌手术之前应优先通过手术或保守治疗实现髁突的稳定,Kajii对髁突活动性骨改建影响下颌骨手术逆时针旋转的研究也证实了这一观点。关节治疗根据研究者对病因病理的认识有不同的考量。一种观点认为关节吸收主要是由于外界压力刺激,因此主张在ICR确诊后立即使用咬合板治疗减少髁突的压力,并推迟正颌-正畸联合治疗等积极性治疗手段。

    另一种观点认为关节吸收是由于关节滑膜组织增生和破坏性基质的产生导致关节盘移位的结果,因此主张通过手术清除增生的滑膜组织,复位并稳定关节盘。还有观点认为关节吸收是炎性因子作用的过程,因此主张使用抗氧化剂、炎性细胞因子抑制剂等药物手段阻断骨破坏路径,预防髁突骨质吸收,已有研究证明了不同药物的抗炎作用具有性别差异性。

    4.ICR的治疗方法

    4.1咬合板治疗

    咬合板在ICR的治疗中常作为一种辅助性治疗手段,在关节吸收的初期减小关节负荷以及在关节治疗结束后辅助评估术后的稳定性。咬合板也可作为一种诊断性治疗方法,辅助判断ICR处于活动期还是静止期。上颌佩戴与下颌牙相接触的咬合板,一段时间后,若下前牙脱离接触,则说明髁突进行性吸收,即ICR处于活动期。

    4.2关节盘手术

    Wolford等提出了通过关节手术去除增生的滑膜组织,再利用Mitek锚稳定关节盘的手术方法。Wolford报道的12例病例术后长期稳定性良好,未出现复发。Sansare等的系统评价中显示按照Wolford方法稳定关节盘的所有病例在术后1.5~2年内均未出现复发,术后稳定性高。关节盘手术需要对ICR进行早期诊断,在关节盘和髁突吸收尚不严重时才有手术指征。

    4.3关节置换术

    关节置换术用于ICR进展到髁突严重吸收不可逆的阶段。目前的关节置换术包括髁突高位切除术伴肋软骨移植(costal cartilage graft,CCG)和人工关节置换术。Huang等于1997年首先提出CCG治疗ICR。Troulis等报道了15例ICR患者通过关节镜行双侧CCG的病例,术后均达到了咬合稳定的安氏Ⅰ类关系且关节状况稳定。Qiu等改进了CCG的手术入路,用耳屏前切口代替了传统的下颌下切口。在Sansare等的系统评价中,CCG患者均未出现复发,术后稳定性良好。

    与CCG相比,部分研究者更倾向于人工关节置换。Mercuri认为人工关节置换术相比自体骨移植有诸多优点:①缩短术后治疗间隔;②不需要第二术区;③更好地模拟解剖结构;④不受ICR病理影响。而自体骨移植手术更复杂,骨和肌肉的相互作用会抑制咀嚼肌的恢复过程。不同研究者报道了人工关节置换术治疗ICR取得良好术后稳定性的病例。但目前人工关节置换术仍存在以下不足:①费用高;②材料磨损;③长期稳定性不足;④无法适应生长等。

    Wojczynska等将人工关节置换术的患者和健康人进行对照,通过开口、前伸和侧方运动、疼痛、对进食的干扰等指标,发现单双侧关节置换术后的关节运动形式基本相同,患者对人工关节的使用表示满意,但人工关节置换术后患者的下颌运动有明显受限,人工关节的功能尚需后续研究。

    4.4正畸治疗

    单纯的正畸治疗在ICR的病例中比较少见。Kuroda等报道了一例正畸治疗类风湿性关节炎引起关节严重吸收的病例,然而,颏部的位置和髁突的形态并未改善。杨雁琪等报道了8例ICR患者正畸治疗的病例,4例患者在正畸过程中因出现关节问题停止治疗。目前正畸治疗仅作为手术治疗的术前术后辅助手段。

    4.5正颌手术

    为了治疗ICR引起的颌骨畸形常需采用正颌手术。然而,目前采用哪种术式以及手术的稳定性都存在争议。最常用的上颌骨术式为LefortⅠ型骨切开术,但LefortⅠ型手术很少单独使用。Hoppenreijs收集了259例上颌发育过度下颌发育不足行LefortⅠ型骨切开术的病例,发现不同比例的患者出现了关节改建及髁突吸收。下颌升支矢状劈开骨切开术(sagittal split ramus osteotomy,SSRO)为最常用的下颌术式,采用SSRO配合LefortⅠ型骨切开术及颏成形术可以恢复正常的咬合关系。但SSRO的下颌提升量有限,超过10mm的下颌提升量及髁突位置改变会增加关节重塑的风险。

    下颌支倒L骨切开术可以用于治疗下颌骨提升量大于12mm的ICR,但其缺点也很明显:手术复杂,需植骨且口外入路。Greaney等提出了口内入路的倒L骨切开术式,平均下颌骨提升量达到了10.5mm,但平均倒退量也有3mm。传统观点认为ICR患者行正颌手术有较高的复发风险。Yang和Hwang测定了ICR患者正颌手术的血清17β-雌二醇、骨密度、术前髁突倾斜程度以及下颌骨提升量,认为术后复发可能与低骨密度T值和高下颌骨提升量有关。但Nunes等关于正颌手术术后髁突吸收复发的系统评价显示复发与错牙合类型及术式的关系均不大,且复发率较低。

    You等报道了一例ICR患者行LefortⅠ型骨切开术、SSRO和颏成形术后实现关节功能性重建的病例,该病例的关节重建可能与下颌骨提升量小,术前关节盘完整,术前应用咬合板和正畸治疗有关。

    4.6牵张成骨

    牵张成骨治疗ICR效果不够稳定,尤其在活动期能否取得稳定效果值得商榷。Schendel等报道了1例牵张成骨治疗ICR的病例实现了20mm的下颌骨提升。Posnick和Fantuzzo认为牵张成骨限制了下颌骨发生重建的区域,可能会导致对关节的进一步损伤。Strijen等还报道了一例牵张成骨术后引起ICR的病例,在牵张成骨的过程中关节的破骨细胞活性增加,牵张成骨反而对ICR的产生起到了促进的作用。

    5.总结

    特发性髁突吸收是一种原因尚不明确的渐进性髁突吸收、下颌支高度减低、下颌后缩、后牙早接触、前牙开牙合等变化的骨吸收性疾病,有青春期女性发病倾向。ICR的出现与关节的非功能性重建有关,可能有全身或局部因素的介导。不当的正畸或正颌治疗也可以引起ICR。关于ICR的治疗方法仍有争议。咬合板和正畸治疗仅作为治疗的辅助手段;先期行关节手术可以提高治疗的稳定性;而单纯行正颌手术可能会引起ICR的复发;牵张成骨对ICR的治疗效果还不够稳定;对于严重关节吸收人工关节置换有着广阔的应用前景。不同治疗方案对术后稳定性的影响还需进一步研究。

编辑: 陆美凤

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