牙根吸收是由于牙周膜内的多核破骨细胞活动而造成的牙体硬组织的丧失，可发生于牙根面的任何部位，但多发生于紧靠上皮附着下方的牙颈部的表面，是一种生理性或病理性的过程。
根据吸收的部位不同，牙根吸收可分为牙根内吸收和牙根外吸收。牙根外吸收进一步可分为表面吸收、炎症性吸收、牙颈部吸收、替代性吸收和暂时性根尖破坏。牙颈部外吸收是一种很少见的牙根外吸收形式，发生于上皮附着下方的牙颈部区域，多发生于单颗恒牙；当在同一牙列中同时累及多于3颗牙齿时称为多发性牙颈部外吸收。临床上，牙颈部外吸收的诊断和治疗都很复杂，本文将从致病因素、发病机制、临床表现、影像学表现、组织病理、临床诊断和治疗分别进行阐述。
1.牙颈部外吸收的致病因素
牙颈部外吸收是一个动态的过程，涉及牙周组织、牙本质和牙髓组织。它的病因非常复杂，具体病因尚不明确，可以认为所有可能导致牙骨质缺损、牙周膜压迫、缺氧和慢性刺激的因素都可能是牙颈部外吸收的病因，有学者将其致病因素分为局部因素和系统性因素。局部因素有：正畸治疗、外伤、磨牙症、口腔卫生差、错畸形、牙齿内漂白、邻牙的拔除、吹奏乐器、牙周手术、牙齿再植、修复或牙髓治疗、双磷酸盐的使用等。系统性因素包括：激素水平紊乱如甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退、带状疱疹病毒、人感染猫科病毒、Paget’s病、怀孕、骨质疏松、Turner’s综合征、动脉粥样硬化、肝功能损害、肾功能损害和放射治疗等。
当没有明确的致病因素时，则称为特发性牙颈部外吸收。特发性牙颈部外吸收多发生于多颗牙齿，称为多发性特发性牙颈部外吸收（multiple idiopathic external cervical resorption）。该种疾病极为罕见，国内外相关报道仅30多例，多发生于年轻女性，与全身因素关系更为密切。
Mavridou等在2017年通过对228名患者337颗患牙的研究得出以下结论。
1）59%的患牙存在多种致病因素，其中占比最高的诱发因素为正畸治疗（45.7%），其次为外伤（28.5%）、不良习惯（23.2%）、口腔卫生差（22.9%）、错畸形（17.5%）、邻牙拔除（14%）。在这些多因素病例中，38%的患牙有2个潜在诱发因素，17%的患牙有3个诱发因素，3%的患牙有4个诱发因素，有5个及以上致病因素的病例较少见。可见多致病因素的相互作用会提高牙颈部外吸收的发病率。
2）在所有的病例中，男性患者占54%，女性患者占46%，可认为性别与牙颈部外吸收的发生无明显联系。
3）337颗患牙中，29%发生于上颌中切牙，其次为上颌尖牙（14%）、下颌磨牙（14%）和上颌前磨牙（14%），下颌尖牙、下颌中切牙、下颌侧切牙的发生率均较低，分别为3%、1%、1%。因而可认为牙位与牙颈部外吸收的发生密切相关，上颌中切牙的发生率明显高于其他牙齿。
2.牙颈部外吸收的发病机制
牙颈部外吸收是一个破坏与修复不断交替进行的动态过程。其病理过程主要包括3个阶段。
2.1 起始阶段
这是牙颈部外吸收发展的第一阶段，牙周组织的正常结构被局灶性破坏（有2个途径：①通过阻止牙骨质的矿化而导致血凝块形成，②暴露的牙本质表面发生局部炎症反应），然后巨噬细胞聚集到炎症区域，激活免疫功能，同时伴有肉芽组织的形成。肉芽组织可通过釉牙骨质界的“空隙”进入牙本质。在此阶段没有牙周组织的再生，且因为牙周血管系统损伤而造成的乏氧微环境会加速骨吸收。甚至有学者认为乏氧是牙颈部外吸收起始阶段的驱动力。
2.2 再吸收阶段
病变的进展受多种因素的影响：细菌的感染、正畸过程中牙周膜的持续受力、不良咀嚼习惯而导致的咬合力不均衡、机体功能紊乱、多种因素的综合。此阶段通过破坏牙骨质、牙本质和釉质，病损侵入牙齿内部结构，接近牙髓但未侵入牙髓，牙髓腔内有髓石和钙化物的形成。
2.3 修复阶段
在多种细胞和控制机制的相互作用以及细胞外pH和氧张力的影响下，成骨细胞样细胞在吸收隐窝处形成骨样组织，之后部分骨样组织可矿化成为正常的牙槽骨。在该阶段，修复和吸收在牙齿的不同位置同时进行。
3.牙颈部外吸收的临床分级、临床表现、影像学表现和组织病理学特征
Heithersay根据吸收程度的不同将牙颈部外吸收分为以下4级。Ⅰ级：病变局限于根颈1/3区域内，吸收仅位于牙本质浅层；Ⅱ级：病变局限于根颈1/3区域内，边界清晰，吸收临近冠部牙髓腔，没有或只有少量涉及牙根部牙本质；Ⅲ级：病变局限于根颈1/3区域内，吸收侵入牙髓腔，而且向牙根延伸；Ⅳ级：病变超出了根颈1/3区域，吸收扩展至大部分牙根。对牙颈部外吸收的临床分级不但是为研究之用，更重要的是为牙颈部外吸收的临床评估提供指导依据。牙颈部外吸收的临床表现根据其吸收程度的不同而有所不同。
下面根据牙颈部外吸收的4个临床分级对临床表现、影像学表现和组织病理学特征进行简述。
Ⅰ级：处于病变的早期阶段，一般无自觉症状，受累牙的牙龈外形有轻微的不规则改变，病损表面有纤维组织覆盖，探诊易出血。若病损区位于牙齿邻面，临床检查时很难被发现，但位于牙齿唇侧或舌侧的缺损可通过探诊确诊。X线片显示与病损相对应的牙冠部有微小的透射影。
Ⅱ级：一般无自觉症状，受累牙的牙冠呈现粉红色改变，这是由病损表面纤维肉芽组织的颜色透过变薄的釉质而造成。但在后牙或牙齿舌侧的颜色变化有时也很难被发现。X线片显示广泛的不规则透射阴影，从牙颈部一直延伸近牙髓腔。如果病损与根管相邻，髓腔外包绕着的白色阻射线就清晰可见。组织病理学方面：病损区充满了大量的纤维组织、血管和碎屑吸收细胞（主要是单核细胞，也有多核细胞）。有一层薄的牙本质和前体蛋白，将无炎症的牙髓和有炎症的组织分开，并且在该阶段有保护性前期牙本质形成，所以该阶段患者也无自觉症状。
Ⅲ级：受累牙的牙冠呈现粉红色改变，釉质表面有空腔形成。若牙颈部外吸收导致牙髓坏死，牙齿颜色可能会发生灰色改变。除非伴有牙髓或牙周膜的感染，否则在这一分级中，仍然很少有自觉症状。X线片显示，在主要的病损区域有不规则的斑点状或云雾状阻射影，根管外的白色阻射线将髓腔与病损区明显地分开。组织病理学方面：病损区有大量的纤维组织，在病损区的底部已有少量骨样组织沉积在已吸收的牙本质上。牙髓完好，被纤维骨样组织包绕。还存在软组织浸润通道，可与牙周膜相通。整个病损区内没有炎性细胞，但Southam报道过相关的病例，在该阶段有炎性细胞的浸润。
Ⅳ级：受累牙的牙冠呈现粉红色改变，有明显的牙髓炎症状。X线片显示除了牙冠部有不规则阴影外，病损可沿着髓腔向根尖方向发展。组织病理学方面：牙齿原本的结构被广泛替换，包括牙髓组织被钙化组织取代，牙髓腔充满纤维血管组织，不过仍然没有炎性细胞的浸润。
4.牙颈部外吸收的临床诊断
随着病变的发展，临床分级逐步加深，病变越来越重，预后则越来越差。牙颈部外吸收的病程进展非常快，所以能够在早期作出正确的诊断就显得尤为重要。鉴于该病早期一般无自觉症状，潜在发病人群如有正畸、牙外伤等病史者，应定期检查，尽早发现病情以便及时治疗。牙颈部外吸收诊断的一个重要的标准是X线片牙颈部区域的透射影及环绕髓腔外周的牙本质层的阻射影。
依据此标准，结合病史和临床检查可作出诊断。由于根尖片的局限性，其显示的牙颈部外吸收的病损程度往往较真实程度轻，锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）对于病变程度的评估更加准确，更适用于牙颈部外吸收的诊断和治疗计划的制定。值得注意的是，在病变发展的全过程中，患牙牙髓的热、叩诊反应及电活力测试可一直在正常范围内。
5.牙颈部外吸收的治疗
牙颈部外吸收患牙的主要治疗目的是维持其功能，并改善其美学效果。牙颈部外吸收治疗的关键是探查到缺损部位，用生物材料对吸收的牙体硬组织进行修补，并防止外吸收进一步发展。目前，尚无可靠证据来证明牙颈部外吸收最恰当的治疗方法，因此，具体治疗方案的制定主要依靠临床医生的经验和患者的病情。牙颈部外吸收患牙的治疗方法包括以下几种。
5.1 体内修补
当病变范围较小、未累及牙髓时，彻底清除病变组织后可用树脂或玻璃离子粘接修复缺损。当病变已接近牙髓时，建议使用生物活性类材料（如iRoot或MTA）行间接盖髓或直接盖髓术，然后用树脂或玻璃离子粘接修复。建议治疗时借助牙科显微镜或微型放大镜，必要时可在切开翻瓣后进行修补。
5.2 体内修补+根管治疗
当病变累及牙髓或者患牙已发生牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎时，需要进行根管治疗。治疗时仍需借助牙科显微镜或微型放大镜，必要时在切开翻瓣后进行修补。在清理和修复牙颈部外吸收缺损时，建议在根管内插入合适锥度和粗细的牙胶尖以维持根管通畅。当牙颈部外吸收缺损修复完成后需及时关闭黏骨膜瓣进行缝合，并完成患牙的根管治疗。这种治疗方法不但可以防止根管堵塞，而且为修复材料提供了附着基础。
5.3 体外修补后再植
伴有牙髓病却无法通过手术或非手术方法完成牙髓治疗的患牙，可采用体外修补后人工再植的方法。但伴有严重牙周病、牙根较长或较弯、拔牙过程中可能会发生冠折或根折的牙齿不建议进行再植。
5.4 定期复查
当患牙无治疗价值而无自觉症状时，可让患者定期随访，观察患牙病变的进展情况。复诊时仔细询问患者患牙有无牙髓炎或根尖周炎症状，并对患牙行全面临床检查，包括：牙周健康状况、病变区域、牙冠是否变色、牙髓的状态及影像学表现。根据临床检查和影像学检查结果与患者约定下次复诊时间。
5.5 拔除
当患牙病变范围较大，无保留价值时，建议直接拔除。此时，因病变范围较大，患牙颈部抗折能力明显降低，拔牙时易发生颈部折断。因此应尽量采用微创方法以降低牙折和牙槽骨骨折的风险。准确判断病损的严重程度是牙颈部外吸收治疗的前提，而牙颈部外吸收的治疗效果取决于病变的部位、严重程度及患牙的恢复能力。
6.总结
牙颈部外吸收是一种病程进展非常迅速的疾病，早期无明显的临床症状，常常发现时就已发展到晚期，错过了最佳治疗时机，往往此时患牙已无法保留或是预后特别差。因此，早发现早治疗对牙颈部外吸收非常重要。CBCT较根尖片能更准确地显示病变的深度、范围及性质，对牙颈部外吸收的早期诊断、治疗方案的制定和预后效果的评价有很大的帮助。有一项或多项牙颈部外吸收危险因素的患者需密切观察，定期检查；已患牙颈部外吸收却找不到明确病因的患者需全牙列定期检查，确保其他牙齿没有受到感染。临床医生在日常诊疗中应时刻保持警惕，一旦确诊，应根据具体情况，及时制定正确的治疗方案，最大程度地保留患牙。
