在天然牙中，牙体周围2mm以上的附着龈被认为是影响牙周组织健康的重要因素。研究认为充足的附着龈有利于形成良好的软组织屏障封闭，对于口腔卫生的维护和菌斑的控制以及牙体的长期稳定性有着很重要的作用；此外，角化牙龈在牙齿或牙冠边缘分布功能性感受器，使得患者刷牙和进食时更舒适。在种植体周围，角化黏膜的存在同样具有重要的意义，研究显示其利于口腔卫生的维持与获得良好的软组织美学。然而，角化黏膜不足时是否会影响种植体周围的组织健康和种植体的长期稳定，目前尚无定论。对于非美学区，种植体周角化黏膜宽度＜2mm时，是否必须行角化黏膜移植，同样存在着争议。
笔者拟在相关文献回顾的基础上，紧扣临床医师关心的实际问题，对后牙区角化黏膜宽度不足2mm时，种植体周围相关指标的变化、种植体长期存留、角化黏膜移植的利弊等方面进行论述。
1.临床医师担心的问题
临床医生往往担心：角化黏膜宽度不足2mm时，会带来黏膜动度增加，引起食物存留和菌斑堆积，从而导致种植体周相关指标异常，进而发展为种植体周围黏膜炎、种植体周围炎，严重者可能发生种植体的脱落。此外，食物存留的刺激、种植体周相关指标异常及种植体周围黏膜炎等也可能导致软组织增生的发生。
1.1后牙区角化黏膜宽度不足与种植体周相关指标的异常
Wennstrom等2012年的综述，共纳入了17篇人体研究和2篇动物研究。其中12篇人体研究报告了菌斑指数，有5篇认为，角化黏膜不足时会有更高的菌斑指数，另外7篇则认为无显著差异。共10篇文章报道了探诊深度，其中80%文献认为无显著差别。结论认为种植体周角化黏膜利于维持组织健康和稳定的证据仍是不充分的。
Pranskunas等2016年的系统评价，共纳入8篇研究，研究发表时间为2006年至2016年，结果显示角化黏膜宽度对口腔卫生良好的患者而言，影响甚微。作者得出的结论认为角化黏膜不充足时，不一定会对口腔卫生的保持和软组织健康带来副作用，然而种植体周相关指标异常的风险可能会增加，因而作者认为充足的角化黏膜还是有意义的。这篇系统评价，对种植体周相关的指标异常进行了归纳和评价，在菌斑指数上，8篇文章中有6篇认为，菌斑指数的差异有统计学意义；牙龈指数共有6篇研究报道，其中4篇认为有显著不同；而牙周袋深度，则只有1/6的文章认为差异有统计学意义；在出血指数上，5篇文章中有3篇认为差异有统计学意义。
我们也可以看到，目前并非所有的研究都认为角化黏膜宽度不足时，会导致种植体周相关指标的异常。Chiu等2015年的另一篇系统评价同样也认为角化黏膜影响附着丧失和骨丧失的证据是有限的，在现阶段还无法得出明确的结论。此外，这篇系统评价显示角化黏膜对于种植体周围组织的维持不是完全必要的。作者得出的结论是角化黏膜不足的患者，其治疗策略应进行个性化的考虑。
1.2后牙区角化黏膜宽度不足与种植体周围炎
种植体周软组织的健康状况常以探诊深度、附着丧失、边缘组织吸收等作为临床判定指标。种植体周围炎患者往往伴有附着丧失、牙周袋深度增加、探诊出血等症状。Wennstrom等认为在角化黏膜宽度＜2mm和≥2mm组中，相关的临床指标无显著差异，Adibrad等的研究也证实这一观点。然而，Roos-Jansaker等则认为角化黏膜宽度不足，可能会导致种植体周围黏膜炎，Costa等认为角化黏膜宽度＜2mm与种植体周围炎具有显著的相关性。Frisch等近期发表的研究中，共纳入60名非吸烟患者（共105颗植体），所有患者角化黏膜宽度均＜1mm。实验组进行角化黏膜增量手术，角化黏膜的增加量为（3.10±1.43）mm。对照组进行种植后支持治疗（supportive post implant therapy，SIT）。在平均12.1年的随访中，实验组发生种植体周围黏膜炎的概率为38.98%；与对照组31.91%无显著差异。实验组的种植体周围炎发生率为1.87%，两组均无种植体脱落。
作者认为，接受种植后支持治疗的患者，在长期功能负重中，发生种植体周围疾病的概率是很低的，这与是否存在角化黏膜并无关联。
1.3后牙区角化黏膜宽度不足与刷牙不适
刷牙时的不适感可能会影响患者进行口腔卫生的维持。Souza等的研究发现，角化黏膜宽度不足2mm组出现刷牙疼痛的概率为30%，显著高于角化黏膜宽度＞2mm的组别（疼痛概率为2%）。当角化黏膜缺如时，黏膜层为非角化上皮覆盖，固有层中胶原纤维贫乏，弹性纤维丰富。两组黏膜的解剖特征的差异与疼痛不适间的关系，目前尚不清楚。
在Ueno等的研究中对这一问题得出了相反的结论，他们采用1分和0分来分别表示刷牙时疼痛与不疼痛，研究显示，角化黏膜宽度＜2mm组的疼痛指数为0.03±0.18，角化黏膜宽度≥2mm组的疼痛指数为0.05±0.22，两组间无统计学差异。且在刷牙难度的比较上，两组也没有显著差异。因而，尚无法据此得出结论，仅能推测角化黏膜宽度不足时，可能会带来刷牙的不适感，尤其是针对角化黏膜完全缺如的患者，但刷牙时的不适并不是普遍现象。
1.4后牙区角化黏膜宽度不足与软组织退缩或种植体脱落
种植修复后软组织退缩会带来美学的缺陷，在种植临床工作中应予以重视。目前，多篇研究都报道了种植修复后种植体周软组织退缩，研究显示软组织退缩常发生在早期愈合的6个月内，其与种植体周的黏膜质量无关。目前角化黏膜宽度是否与软组织退缩相关，这一问题依然存有争论。动物实验中观察到，猴子种植体周围角化黏膜不足时，会有更高的软组织退缩和附着丧失。然而在犬的实验中，发现角化黏膜的宽度对软组织退缩和骨丧失并无显著影响。
Adibrad等与Zigdon等的临床研究认为角化黏膜较窄的位点，软组织的退缩会显著增高。Roccuzzo等2016年发表的1篇前瞻性研究也支持这一观点，其对98位患者的10年随访中，发现角化黏膜缺如与更高的菌斑堆积、更多的软组织退缩（平均约2mm）及更高概率需要行额外的外科治疗或抗菌治疗有关。但也有学者认为角化黏膜不足并不会对软组织的退缩造成显著影响，Bengazi等的研究观察到在角化黏膜宽度＜2mm的位点，虽会有更多的软组织退缩，但是在整个随访周期内，修复体周仍能保持健康和稳定。
影响软组织退缩的因素有很多，除了角化黏膜不足外，还有软组织的生物型，边缘骨水平、种植体植入深度和种植体的颊侧穿出位点等。鉴于目前不同的文献的结论之间对这一问题仍存在争议，且影响牙龈退缩的因素很多，尚无法确定足够的角化黏膜在预防牙龈退缩上是否是必需的。后牙区属于非美学区，牙龈退缩不会对患者的美学带来明显的缺陷，这点在选择外科手术之前也是应该予以考虑的。目前，少有研究结论认为角化黏膜宽度不足会导致种植体的脱落，大部分研究结论集中于角化黏膜与种植体周指标变化上，因此对于这两者的关系，我们同样无法得出结论。
综上，可以得出，角化黏膜宽度＜2mm这个现象与种植体周围炎、种植体脱落这些后果间的必然性并无明确的证据支撑。
2.角化黏膜移植的局限性或并发症
由于黏膜收缩的存在，供区往往需要更大的组织瓣，从而带来更大的创口，收缩率的不确定性，也带来疗效的不确定性。研究中移植物的收缩率为可为2%～70%。Thoma等报道自体结缔组织移植后黏膜收缩率可达40%以上，亦有学者报道使用不同胶原基质进行结缔组织增量，发生收缩的概率达50%以上。自体组织移植仍然是临床中最为常用的一种术式，也被认为是角化黏膜移植的金标准，因而常需开辟第二术区，出血、疼痛和感觉异常是最常见的腭部软组织移植术后并发症，其中疼痛的概率约为18.6%，术区可能还有感染、肿胀等并发症。同时，受区移植物坏死的概率在个别文献报道中甚至可高达20%。
尽管目前已有各种类型的生物材料被应用于临床中，但疗效尚不明确。无论采用何种移植物，额外的外科手术会使修复时间延长，同时也增加患者额外的不适感。
3.寻找所谓“问题”的关键
种植体周充足的角化黏膜的存在有利于软组织的封闭。文献中已报道，当角化黏膜宽度不足2mm时，可能会不利于菌斑控制，会带来种植体周相关指标的异常，从而增加种植体周围炎的风险。但目前已有多篇研究表明：无论是否存在角化黏膜，种植体都具有较高的存活率；也有文献表明保持良好的口腔卫生，即可获得软组织的健康，这与是否存在角化黏膜并无关联。
在如上所述的众多文献中，对种植体周角化黏膜宽度是否必须＞2mm依然存在着争论，对于足够的角化黏膜在预防牙龈退缩上是否是必需的依旧没有肯定的结论。Frisch等的研究中，所有患者的角化黏膜宽度均＜1mm时，对照组30名患者均未行角化黏膜移植，只进行了良好的种植后口腔卫生保持、维护等支持治疗，在平均12.1年的随访期内，种植体周围炎的发生率仅为1.87%。
因而我们认为，问题的关键是在于患者能否进行良好的菌斑控制，是否能够做到定期的随访与维护。如果患者无法完成较好的菌斑控制，可考虑角化黏膜移植增量技术，这将在一定程度上利于清洁，减少菌斑的堆积，增加种植体的长期稳定。但不得忽视的是，患者由于吸烟、糖尿病等其他因素引起的种植体周围炎的风险并不会因此而消失。
总结以下几点：①目前可检索到的证据尚未能得出角化黏膜＜2mm与牙周指标异常之间有必然的联系；目前尚无充足的证据证明角化黏膜宽度＜2mm与种植体周围黏膜炎、种植体周围炎、种植体脱落或牙龈增生直接相关；②黏膜移植手术具有局限性和风险性，术前应考虑风险与收益，针对患者进行个性化的治疗策略制定；同时角化黏膜移植技术敏感度较高，临床医师需要经过专业的训练；③无论是否存在充足的角化黏膜，口腔卫生维持和定期随访是种植体周围软组织健康的关键。④对于后牙区种植体周角化黏膜不足的患者，应着重加强口腔卫生宣教，并对患者的口腔卫生维持情况进行定期评估，从而制定个性化的治疗策略。对于无法完成良好的口腔卫生维持的患者，可考虑行角化黏膜增宽。对于前庭沟过浅、黏膜动度大的患者，为避免食物或菌斑进入种植体周黏膜，无法清洁或清洁困难，亦可考虑行前庭沟加深术及角化黏膜移植，从而更有利于菌斑的控制。
4.结论
后牙区角化黏膜宽度不足不一定导致临床治疗失败，但可能会对种植体周相关指标的变化产生负面影响，良好的口腔卫生维持是解决这一问题的关键。因此，角化黏膜移植，不是必要的；必要的是：口腔卫生保持、定期随访与个体化的策略制定。
