下颌升支取骨在颌面部骨移植中的应用

2020-5-22 17:05  来源:口腔医学
作者:孙逸嘉 王姗姗 谢志坚 阅读量:2582

    临床种植过程中,往往需要通过骨增量手术来改善由于各种原因引起的牙槽骨骨量不足。而基于良好的骨传导、骨诱导和骨再生能力,自体骨始终被认为是骨移植的金标准。临床口内供骨以颏部及下颌升支区域为主,在供骨面积要求相对较小的情况下,较短的麻醉及手术时间、相对简单的手术通路以及较轻的术后反应,使得下颌升支成为临床极具优势的口内供骨区。

    有学者将下颌升支、磨牙后区及外斜线作为三个不同的取骨区域,但由于下颌升支向近中与外斜线及磨牙后区相连续,在实际操作过程中,很难将这三者完全界限开,所以也有学者将这三者统一界定为升支取骨或升支-体部取骨。本文中下颌升支取骨的概念,涵盖了外斜线及磨牙后区。

    1.解剖

    1.1下颌神经管

    下颌升支的内外骨板均由较厚的骨皮质组成。下牙槽神经经由下颌升支中央偏后方的下颌孔进入下颌骨,在升支及体部,70%的神经管沿舌侧骨板走行,约15%沿升支中份行走,并于第一、第二磨牙区转至舌侧骨板,另约15%则全程走行于下颌骨中间至舌侧1/3。其外侧皮质骨板的厚度约为2.5~3mm,在下颌第一、第二以及第三磨牙区,对应颊侧皮质骨板厚度分别为(2.76±0.62)mm、(2.81±0.67)mm及(2.53±0.65)mm,相应的到牙槽嵴顶的距离为(12.05±5.91)mm、(11.18±5.23)mm及(11.90±3.94)mm。在升支及磨牙区,下颌神经管到下颌颊侧骨板的水平距离为(5.891±1.09)mm。在磨牙后区,下颌神经管还可以在骨表面发出分支,即磨牙管。

    1.2舌神经

    舌神经在下颌第三磨牙远中及舌侧区走行时,位置相对表浅,仅覆浅层的黏膜,可直接接触该区骨皮质,或位于牙槽嵴顶上。其至牙槽嵴顶的垂直向距离约为12.36mm,与舌侧骨板的水平距离约为0.57~7.01mm。在下颌升支取骨过程中,需要尽可能熟悉患者下颌骨解剖结构,避免在取骨过程中损伤下颌神经、舌神经及其分支,减少术后感觉障碍发生的可能性。同时,也应尽可能减少对颞肌或翼内肌的损伤,以避免术后张口受限。

    2.临床特性

    下颌升支供骨以密质骨为主,愈合期短,骨密度维持率高,副反应较少。从组织来源上来说,升支骨块为膜性成骨骨组织,由于早期的再血管化,其抗感染力强,更不容易被吸收。临床上,植骨区域的种植体骨整合与植骨材料有明显相关性,Misch等发现对于密质骨而言,骨整合的周期约2个月,骨密度稍低的材料则需要大约4个月的周期来达到同样的结果,因而,升支骨能更好的保证种植体的初期稳定性。另外,下颌皮质骨的骨形态发生蛋白浓度最高,意味着下颌骨有较高的骨再生能力。

    3.患者接受度

    有调查表明,对于有骨缺损或美学需求的患者,种植前期的骨增量手术的接受度很高,相较于髂骨及颏部,患者也更倾向于将升支作为供骨区。临床上,以颏部作为供区取骨后,患者的面部轮廓在后期恢复过程中会产生一定的改变,而这些变化与患者的年龄以及取骨量有一定相关性。升支作为供骨区,降低了患者对于面部外形改变的顾虑。对于有拔除第三磨牙需求的患者,在升支取骨的同时,可以同期进行第三磨牙的拔除,因而相较于颏部,患者更倾向于升支取骨。由此可见,升支取骨的临床患者接受度较高。

    4.手术操作

    客观解剖因素的存在,使得下颌升支取骨的操作难度明显高于颏部取骨。根据Misch提出的术式,在正常麻醉后,切口由外斜线内侧向前延伸至第一磨牙远中,向后可延伸至磨牙后垫区。剥离黏骨膜瓣,使升支颊侧及喙突下缘升支前份充分暴露。以喙突下方升支前缘骨厚度充足处作为起点,使用往复锯沿升支前缘至外斜线切开皮质作为外斜截骨线。截骨线位于外斜线内侧约3~5mm。

    根据骨需求,可延伸至下颌第一磨牙远中区域。升支上缘截骨线垂直于外斜截骨线,并位于最上缘,延伸至升支颊侧皮质骨。于下颌体部颊侧,大约下颌第一或第二磨牙区域作下颌体前缘截骨线。在充分暴露术区,并保护颊侧软组织的前提下,以直锯连接前后缘截骨线,形成下缘截骨线。实际操作过程中,为方便操作,并减少周围组织损伤,也可以选择特殊设计的超声骨刀刀头。下缘截骨线以不超过下颌骨下缘以上4mm为宜。

    确定四条截骨线后,以骨凿轻轻地沿着裂隙凿开,在操作过程中尽量保证骨凿平面与骨块侧面平行,以避免骨块碎裂。骨块需小心地提起以确保下颌神经管没有被同时带起。供骨区域填充胶原蛋白棉局部止血。

    5.潜在取骨量及二次供骨可能

    5.1潜在取骨量

    根据Kainulainen的理论,将长度不超过7mm,宽度不超过5mm,高度不超过12mm的缺损定义为小型骨缺损,所需骨移植量大约0.42mL,而中型骨缺损则不超过2~3个牙位,长度在14~21mm,宽度大约5mm,高度大约12mm,对应需要的骨移植量为0.48~1.26mL。下颌升支作为口内最大的供骨区,同时可提供最大量的皮质骨。但是由于临床入路相对困难,手术视野相对局限,同时第三磨牙及下颌神经管的存在,在一定程度上限制了它的潜在供骨量。

    Yates等通过解剖发现升支供骨量约为2.02mL。这与Mohlhenrich在CBCT上的测量结果在一定程度上相吻合,CBCT显示对于无牙颌患者,升支可供骨体积约为2.36mL,有牙列患者则为3.62mL。而实际临床操作过程中,升支可供骨量约为2.5mL。由此可见,对于中小型的骨缺损而言,下颌升支提供的骨量可以很好的满足临床植骨需求,特别是水平骨增量。对于有垂直骨增量需求的患者而言,由于其厚度相对不足,对于此类患者,适应证需要有更加谨慎的考量。

    5.2二次供骨可能

    研究表明取骨术后,供区可以观察到明显的骨沉积现象。Fontoao等以升支作为供骨区,在初次取骨时,以自体骨微粒充填供区,在术后8个月时,CT表明取骨区有65.5%的体积恢复。在此基础上,他们进行了升支的二次取骨,术中骨组织的临床表现及术后切片均表明原供区新生骨组织已经转变成成熟骨组织。也有研究表明在取骨后,以异种骨材料充填供骨区,术后5~6个月即可进行二次取骨。由此,下颌升支存在潜在的二次供骨可能,但相较于初次取骨,二次取骨的供骨量会有明显的减少,两次取骨术之间也必须保证足够的间期以确保二次骨量的形成。

    6.术后不良反应

    与大部分取骨术类似,升支取骨术的主要术后不良反应为术后疼痛、水肿、感染、血肿及感觉异常,临床发生率约为0~5%。同时,相较于颏部,以升支作为供区的患者,术后在咀嚼、交流及吞咽口水时,不适感更明显。理论上,升支取骨可能会造成下颌骨骨折或舌部及同侧下颌的感觉障碍。但实际操作过程中,升支取骨术后仅有少数患者存在短暂的下颌感觉障碍。也仅有极个别患者出现因咬硬物导致的下颌骨骨折。体外实验表明,相较于前磨牙区,磨牙区的应力加载可以对磨牙后区产生更大的压力,同时随着取骨量的增大,下颌角区受到的压力也逐渐增大。因而,在升支取骨术后,患者需要进行严格的饮食控制,也不可盲目扩大截骨量,对于大型骨缺损,仍可以考虑以髂骨等作为主要供骨区。

    7.成功率

    升支取骨的临床成功率较高。Sakkas等以86例患者的104个升支供区进行了取骨手术,获得了93.2%的骨增量成功率,而在后期的种植体植入过程中,也仅有2个骨增量位点需要同期的植骨以弥补局部的骨吸收。当然,下颌升支与其他各类植骨材料一样,在植骨术后,不可避免的会有一定量的骨吸收。有证据表明,在植骨术后初期的4~6个月,植骨区骨体积的吸收量约为17%~28%。

    Maddalone等对以下颌升支取骨为基础进行的上颌窦提升术,进行了为期5~11.5年的追踪研究,发现在种植体植入后,植骨区的垂直骨高度没有明显变化。因而,除去植骨初期的骨吸收,下颌升支作为供骨,骨量可以保持长期的稳定。根据Maiorana等的研究,术中在植骨区表面覆盖以Bio-Oss骨粉,可以将术后5.3个月的骨吸收由18.3%降至9.3%。异种骨粉在植骨区表面,可以起到稳定血凝块,为新骨生长提供支架的作用,从而可以减少骨吸收,并提高最终的植骨质量。

    对于植骨区的种植体,Marcelo等的系统研究表明,在为期6~120个月的不同观察周期内,以下颌升支作为供区进行骨增量术后,种植体的存活率高达98.7%。所以,以下颌升支作为供骨区的植骨手术的成功率具有较大的临床保证,以其作为供骨区,行骨增量手术后的骨缺损区,种植体能够获得长期的稳定性及优良的美学效果。

    8.减少术后反应的措施

    8.1手术操作

    临床上,为了尽可能的减少对周围软组织及神经的损伤,术者必须充分熟悉下颌及周围解剖形态,切口设计不可过于偏向舌侧,术中需要充分暴露术区,并时刻注意保护颊侧软组织。同时,不可盲目扩大截骨量,避免因取骨量过大而导致下颌骨折的发生。

    8.2超声骨刀

    超声骨刀可以最大限度的降低对周围软组织及重要结构的损伤,同时,可以减少取骨过程中对骨细胞的损害。临床上,Altiparmak等也验证了超声骨刀的使用可以在一定程度上减少皮肤及黏膜短期感觉障碍的发生率。而对于局麻患者而言,超声骨刀也可以在一定程度上减少患者的恐惧心理。同时,特殊设计的骨刀头也能增加手术操作的便利性及减少术后并发症的发生。

    8.3数字化手术导板技术

    数字化手术导板技术可以根据受区所需骨量,设计出最佳截骨线,以期在损伤最小化的基础上,获得最大的截骨量。因而,对于临床上解剖限制较多的患者,数字化导板及超声骨刀的应用可以在一定程度上降低手术风险。但必须要指出的是,这些技术的开展也会相应的延长手术时间。所以,具体手术的开展还需结合临床操作进行考量。下颌升支取骨的患者接受度高,术后不良反应小,供骨量稳定有保障,同时,在其他供骨来源受限时,也可以作为二次供骨来源。因而对于中小型的骨缺损而言,下颌升支是口内极具优势的供骨来源。

编辑: 陆美凤

网友评论