白垩斑是牙面脱矿形成的多孔隙牙釉质，位于平滑面时，表现为乳白色不透明病损，是早期牙釉质龋的临床表现之一，也是正畸治疗过程中及治疗后常见的并发症。固定正畸装置在矫治错牙合畸形的同时，也增加了牙面清洁的难度，如不及时进行清洁和维护，牙面菌斑堆积，局部pH值降低，妨碍釉质再矿化，进而发生脱矿，形成白垩斑。
隐形矫治技术没有复杂的固定装置，但需要患者每天佩戴无托槽隐形矫治器至少22h，妨碍了口腔自洁作用，致使唾液中变异链球菌数量显著增长，与未矫治前比较，患者更易患龋。Sundararaj等对14篇研究白垩斑的文献进行了Meta分析，在2041例正畸患者中，白垩斑的发病率为45.8%，对1242例正畸患者进行患病率研究，白垩斑的患病率为68.4%，如果未采取任何干预措施，脱矿率甚至高达90%。
白垩斑不具有自限性，严重影响患者的美观和口腔健康维护，易发展为牙体缺损，应引起医师和患者的警惕。现对正畸治疗中牙面白垩斑的病因及危险因素进行分析，并总结相应的预防措施。
1.病因及危险因素
正畸患者多存在牙齿错位、拥挤，食物残渣及菌斑易滞留于牙面，口腔自洁作用差，清洁措施不易开展，这些因素为白垩斑的发生发展提供了条件。导致牙面白垩斑的常见危险因素如下。
1.1固定矫治装置
矫治装置如托槽、弓丝、附件等限制了口腔的自洁作用，加剧了细菌生物膜聚集，正畸患者牙面菌斑细菌浓度高，龋损发展更为迅速，白垩斑病损可能在托槽粘接后1个月内出现，而通常龋损的发展至少需要6个月。此外，口内的矫治装置增加后，菌斑内部的菌群组成迅速变化，产酸菌的浓度升高，其中变形链球菌和乳酸杆菌产酸性最强。产酸菌的酸性代谢产物使釉质表面pH值降低，导致釉质脱矿，进而发展为白垩斑。
1.2牙面-粘接剂-托槽界面微渗漏
微渗漏是釉质和粘接剂之间的微小裂隙，它的产生与树脂的聚合收缩、釉质和粘接剂热膨胀系数的差异及不充分的粘接有关。釉质与托槽下粘接剂之间可测及宽约10μm的微渗漏间隙，细菌通过微渗漏在牙面聚集、产酸，导致托槽周围及托槽下方的釉质脱矿（白垩斑）、牙齿变色及粘接强度降低。
1.3牙面酸蚀
牙面酸蚀是正畸治疗的关键步骤，酸蚀后的牙釉质表面轻度脱矿，粗糙多孔，与树脂的粘接面积增加，粘接剂渗入釉质间隙中形成树脂突，产生机械嵌合作用，使树脂与釉质粘接。适度的酸蚀能增加粘接强度，随着酸蚀时间的增加，釉质大量溶解，釉质表面正常结构塌陷，但不能增加表面粗糙程度，并未增加粘接强度，反而加剧正畸引起的早期釉质脱矿。牙面酸蚀面积过大，超过了粘接面积，未被粘接剂覆盖的酸蚀面粗糙多孔，有利于菌斑堆积及酸性物质进入，加剧了釉质脱矿。
1.4正畸疗程
正畸治疗疗程长，矫治器周围牙面附着的微生物数量随时间增加，酸性饮食、患者口腔卫生不佳等多种致龋因素的长时间作用，引发并加剧了龋损发展。有学者研究了固定正畸患者的釉质脱矿情况，空白对照组进行常规口腔卫生维护，其余两组在空白对照组的基础上分别加用氟化泡沫和护牙素，观察13个月，发现3组患者的釉质脱矿率都随着时间延长而升高。此外，治疗时间的延长会加剧过度酸蚀的脱矿作用。
1.5患者因素
龋病是牙釉质脱矿-再矿化失衡的结果，受许多因素影响，如宿主的遗传易感性、唾液成分和流量、釉质溶解度、免疫反应、饮食习惯和用药史等，因此每个人的患龋风险不同。正畸前存在白垩斑，口腔卫生不良，酗酒，频繁摄入高糖零食、碳酸饮料等被认为是正畸后白斑的危险因素。此外，患者年龄、刷牙次数、正畸疗程也是釉质脱矿的独立危险因素，成年患者脱矿发生率低于青少年患者，可能与成年正畸患者认知和控制能力较好，能自觉控制饮食并保持良好的口腔卫生有关。
2.正畸治疗后牙面白垩斑的预防
牙面白垩斑严重影响美观，易发展为牙体缺损，难以自行修复，所以医师和患者应重视并尽早采取有效措施预防正畸治疗后白垩斑。正畸治疗中白垩斑的危险因素较多，应从多方面着手来预防和控制白垩斑，最重要的是防止菌斑形成、釉质脱矿，以及使病变部位再矿化。
2.1严格控制酸蚀时间和酸蚀面积
适当的釉质酸蚀既能形成多孔表面层，使树脂与釉质牢固结合，又不过多损伤釉质，年轻恒牙酸蚀15s后，托槽粘接强度已达到正畸临床要求，为了减少釉质表面的损害，酸蚀的时间不要超过15s。完成发育的恒牙釉质的抗酸抗脱矿能力较强，酸蚀时间可适当延长到30s。医师应严格控制酸蚀面积，粘接剂涂布的面积应大于酸蚀面。
2.2采用改良粘接材料
添加了抗菌剂、生物活性材料的改良粘接剂不依赖患者配合且直接作用于托槽粘接区，控制菌斑、防止脱矿的效果更佳。Lee等将石墨烯氧化物与生物活性玻璃混合物加入低黏度的粘接剂中，发现与未添加石墨烯-生物活性玻璃混合物的粘接剂相比，添加了3%或5%该混合物的粘接剂抗菌、抗脱矿能力明显增强，而抗剪切强度、粘接剂残余指数及细胞活性测试结果比较差异无统计学意义，表明添加石墨烯-生物活性玻璃混合物的粘接剂能减少白垩斑，因为生物活性玻璃的离子释放效应和石墨烯氧化物的抗菌活性。
Wang等发现添加甲基丙烯酸十六烷基二甲的自酸蚀粘接剂能有效减少釉质脱矿，且具有足够的粘接强度。与普通粘接剂相比，加入含银或锌的生物活性玻璃的正畸粘接剂有更强的抗菌及再矿化作用。为评价添加不同抗菌药物的正畸粘接系统的抗菌效果和粘接性能，deAlmeida等纳入32篇研究进行分析，并对其中22篇进行了Meta分析，发现添加了某些抗菌药的粘接剂能抑制变异链球菌、乳酸菌等菌种的生长，且其粘接性能不受影响，这些抗菌药为：氯化十六烷吡啶、二甲氨基十二烷基甲基丙烯酸酯、甲基丙烯酸十六烷基二甲铵、1，3，5-三丙烯酰基六氢-1，3，5-三嗪、苯扎氯铵、五倍子提取物、二氧化钛、氧化锌、氯己定或纳米银等。
2.3保持牙面光滑清洁
精简口内装置，用颊面管代替带环，采用微种植体增强支抗等，以减少菌斑滞留，同时便于患者清洁口腔，去除菌斑。在粘接托槽后，应清除托槽周围粘接剂并抛光牙面，使牙面光滑平整。Poormoradi等分别使用橡胶杯和气粉抛光系统去除正畸患者牙面菌斑和色素，两组菌斑指数均明显降低，表明两种抛光方式均能有效去除菌斑，气粉抛光系统的效果更好且耗时少，可降低正畸患者的患龋风险。Taha等开发了一种用于空气喷砂的新型生物玻璃（QMAT3），其能在使用早期形成磷灰石，进而促进釉质再矿化，在拆除托槽后，可以选择性去除残余的粘接剂而不损伤釉质。
2.4局部使用氟化物
氟化物有良好的防龋效果，目前有许多含氟产品：含氟漱口水、含氟凝胶、含氟牙膏、氟化物清漆、含氟粘接剂和含氟结扎圈等。氟离子的防龋机制为：降低釉质的溶解性，改变细菌代谢及菌群的组成，抑制细菌产酸，在龋病的早期阶段减少脱矿和促进再矿化。牙膏的氟化物浓度应高于1000mg/kg，高含氟量（≥2500mg/kg）牙膏防龋效果优于低含氟量（≤1500mg/kg）牙膏，大多数患者单独使用含氟牙膏不能有效预防白垩斑，需要配合使用其他氟化物。
氟保护漆能有效减少托槽周围的釉质脱矿，是应用氟化物的安全有效方法，其优势在于不依赖患者配合，可缓慢持续释放氟离子，便于临床应用。
2.5其他抑菌及再矿化产品
2.5.1酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙（casein phosphopeptide-amorphic calcium phosphate，CPP-ACP）
CPP-ACP是研究人员从牛奶中提取的，含有生物活性钙离子和磷酸盐离子，能渗入牙釉质补充丢失的矿物质以促进再矿化，还能阻止细菌黏附于牙面以减缓生物膜形成，此外，CPP分解产生氨可增加唾液的pH值，减少脱矿。一些体内、体外研究证实CPP-ACP能减少脱矿，促进再矿化。
有学者研究了含CPP-ACP的氟保护漆的作用时间，发现其再矿化作用可持续两周，防脱矿效果至少持续4周，使用含CPP-ACP氟漆12周后的釉质脱矿情况与未使用保护漆2周的脱矿程度相当，表明含CPP-ACP的氟保护漆有效预防正畸相关白垩斑。根据现有的证据，CPP-ACP可用于增强氟化物的防龋作用，但不能替代氟化物，还需要高质量的临床研究及系统综述评价CPP-ACP的效果。
2.5.2氯己定涂料
氯己定是牙科常用的防腐剂，能有效抑制细菌生长，目前有漱口液、凝胶、清漆等制剂。Okada等的系统评价与Meta分析发现专业应用氯己定涂料能有效降低固定正畸治疗中龋病的发生率。有研究比较了使用氯己定凝胶（0.2%）和含氟涂料（5%）对正畸患者白垩斑病变的影响，发现在治疗9个月后，与含氟涂料相比，氯己定凝胶能更有效地减少白垩斑，建议将氯己定和氟化物添加到患者的日常口腔卫生计划中，以帮助控制白垩斑。
台保军等观察40%氯己定涂料对儿童乳、恒牙的防龋效果，每6个月使用1次，试验2年后，与空白对照组相比，氯己定涂料组乳、恒牙的新生龋面均都显著降低，表明氯己定涂料有良好的防龋效果，且可在牙面滞留较长时间，局部浓度高，可减少使用次数，从而避免了频繁使用氯己定漱口液导致的口腔内软硬组织染色。使用含氟牙膏刷牙后30min再使用氯己定漱口水，再矿化效果更佳。
2.5.3抗菌性正畸材料
大量致龋菌聚集在托槽、结扎圈周围是白垩斑发生的重要原因，而口腔卫生维护等防龋措施又要求患者有较好的依从性。若正畸材料本身具有抗菌性，则能有效防止细菌聚集。Fatani等将不锈钢托槽涂上二氧化钛-银涂层，发现涂层后的托槽具有抗黏附性能，并且具有明显的抗菌性，因此有助于防止菌斑堆积和白垩斑形成，而且涂层托槽的细胞相容性优于未涂层托槽，具有用于正畸临床的可行性。有研究用纳米银粒子修饰正畸弹性结扎圈，发现修饰后的结扎圈具有广谱抗菌活性，可以抑制3种重要的革兰阳性致龋菌：变形链球菌、乳杆菌和金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌等革兰阴性菌，以减少釉质脱矿的发生，此外，纳米银修饰的结扎圈的物理性能优于传统结扎圈。
2.5.4生物玻璃
有研究发现，一种新型的含氟生物玻璃糊剂能在釉质表面形成一层富含钙和磷酸盐的沉积，为其下方的釉质再矿化提供钙磷离子。为了评价生物活性玻璃促进牙釉质再矿化的效果，Taha等对11项符合纳入标准的研究进行了系统评价，纳入文章研究的因素包括：釉质再矿化的措施及其危害，包括对釉质表面的损害，患者满意度，釉质再矿化体外效果等，发现根据现有的体外研究，无论使用何种形式，生物活性玻璃都能增强釉质再矿化，与经典的再矿化产品如氟化物、CPP-ACP相比，生物玻璃能更有效地促进再矿化，这一结论尚有争议，生物活性玻璃在促进牙釉质再矿化方面具有潜在的应用价值，但需要临床研究来探索其临床疗效。
2.5.5漱口液
在正畸过程中，患者仅通过刷牙、牙线等机械方式，难以彻底清除菌斑，需要配合化学方法控制菌斑。含氟漱口水能有效抑制托槽周围及其下方的龋损进展，添加氯己定、三氯生或锌等抗菌剂能增强其防龋效果。Benson等建议正畸治疗期间日常使用0.05%氟化钠漱口水预防白垩斑。一些含印度苦楝、山柑藤等提取物的草本漱口水也能有效减少正畸患者的菌斑。
2.5.6其他防龋产品
为提高防龋材料的安全性和接受度，人们致力于发现具有防龋作用的食物。一些发酵产品中的非致病性菌种，如乳酸杆菌或双歧杆菌等，可以与致龋菌竞争从而干扰或抑制其生长、繁殖，进而减少其对釉质的损害。Chinnappa等研究了儿童饮用益生菌冰淇淋和凝乳前后唾液中变形链球菌的水平，发现添加了益生菌的冰淇淋和凝乳能显著减少唾液中变形链球菌的含量，表明益生菌产品可用于预防釉质脱矿。益生菌产品如酸奶、奶酪等普遍受人们喜爱，作为防龋产品，相对安全且易被儿童接受。
2.6激光
激光束能增加釉质的显微硬度和抗酸性，改变釉质的表面形态但保持其表面完整，可能的机制为激光束通过后的釉质内部形成了微腔，这些微腔吸收游离离子成为再矿化位点。铒激光、二氧化碳激光、钕激光等能有效抑制正畸治疗中的脱矿，增加釉质的显微硬度，与其他防龋产品如氟化物、CPP-ACP连用时，可增强其再矿化效果，但需要进一步的随机对照临床试验来确定其临床效果。
2.7加强口腔卫生宣教
良好的口腔卫生是正畸患者防龋的基础。建议患者使用含氟牙膏，每天至少刷两次牙，配合使用牙线等以清除菌斑，与手动牙刷相比，使用电动牙刷控制菌斑效果更佳。在复查时，医师应评估患者的口腔卫生状况，必要时采取专业清洁措施，每年2～3次专业的预防性清洁可以减少细菌附着，提高刷牙的效率，降低患龋风险，并向患者强调饮食控制和口腔卫生的重要性。根据现有的高质量证据，提醒疗法如定期给患者发送加强口腔卫生的提醒如短信、语音等，能促进患者清洁口腔，控制菌斑，有助于减少正畸患者的白垩斑。
3.结语
白垩斑是正畸治疗的常见并发症，有多种危险因素，良好的口腔卫生维护是最重要的预防措施，医师的规范操作、抗菌粘接剂、氟化物、CPP-ACP、氯己定、生物玻璃、漱口水等也必不可少，多种方法合理地联合使用，才能有效预防白垩斑。许多新型产品有良好的控制白垩斑效果，但研究仅限于体外试验，且正畸治疗周期长，还需要长期临床对照试验及体内实验以评价其远期效果及安全性。多种因素影响白垩斑的发生发展，因此开发具有防脱矿-再矿化-抗菌复合功能且使用便捷的产品仍是今后研究的方向。
