种植牙作为目前缺牙修复中较为理想和稳定的修复方式已经具有较高的成功率和存留率。然而，种植修复的成功不仅要求有稳定的骨结合，还要有良好的美学和机械负载，以及健康的种植体周围组织。
以种植体周围结缔组织炎症和（或）支撑骨的丧失为特征的种植体周围组织疾病作为种植修复后常见的生物学并发症严重影响种植修复的长期稳定性。角化黏膜是种植体周围组织的第一道屏障，研究发现缺乏角化黏膜的患者罹患种植体周围组织疾病的几率增高。面对角化黏膜宽度不足的患者是否需要行软组织增量手术尚没有统一的定论。因此，本文旨在总结回顾相关文献的基础上，就种植体周围角化黏膜对种植修复的影响及相关软组织增量方法进行讨论。
1.种植体周围角化黏膜
角化黏膜是指龈缘至膜龈联合之间的结缔组织，其富含胶原纤维的固有层直接与下方的骨膜相连，活动性较差，表面覆盖有正角化的复层鳞状上皮，能够抵御机械和生物学的刺激。牙齿缺失后，随着牙槽骨的吸收，牙槽嵴顶至膜龈联合的距离减小，角化黏膜宽度随之减少。此外，其他因素如牙周炎、骨发育异常等也会造成种植区缺乏角化黏膜。与牙周组织相似，种植体周围黏膜组织构成外部口腔环境和内部组织之间的物理和生理屏障。不同的是，种植体周围黏膜类似于疤痕组织，其胶原纤维走向平行于种植体表面，血管数量较少，导致其对生物和损伤因素更敏感。
1972年，LangNP和LoeH在研究角化龈的宽度与牙周健康的关系时首次提出2mm的角化龈对牙周的健康是必须的，其中至少有1mm的附着龈。类比天然牙的角化龈宽度，大量学者认为种植体周围角化黏膜小于2mm即为角化黏膜不足。然而，种植体位置、冠部设计、材料表面质地、患者口腔保健知识的掌握情况及口腔卫生习惯等多种因素均会影响种植体周围组织的健康。因此，降低种植体周围组织疾病风险的最小角化黏膜宽度尚不能确定。需要设计完善的临床随机对照试验才能确定出这一宽度。目前普遍认为存在足够宽度的角化黏膜有利于维持种植体的长期稳定性。
2.角化黏膜对种植体周围组织健康的影响
早期的文献认为在良好的菌斑控制情况下，角化黏膜对于维持种植体周围组织的健康并不是必需的。Strub等以犬为实验动物观察发现无论是否存在角化黏膜，种植体周围的软组织退缩和附着丧失没有差异。进行软组织移植手术虽然增加了角化黏膜的宽度，但并没有改善种植体周围组织的状况。Wennstrom等观察39位患者共171颗种植体，结果表明缺乏足够的角化黏膜和边缘软组织的移动性对种植体周围组织的健康没有影响，而且缺乏角化黏膜并不会妨碍正常口腔清洁。
Kim等也证实了同样的结论。近年来，越来越多的证据表明角化黏膜可以形成更好的冠周封闭以抵御菌斑微生物的刺激，有利于维持种植体周围软组织的健康。Roccuzzo等对98位患者共98颗种植体进行长达10年的前瞻性比较研究，结果显示缺乏角化黏膜的患者表现出菌斑堆积增多、需要附加手术或者抗生素治疗的软组织退缩位点增加。类似的研究显示，12个月随访后，缺乏角化黏膜组菌斑指数和牙龈指数明显升高。
有研究分析随访前后种植体周围间隙液中的炎症因子，结果发现与基线水平相比，随访结束时肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）在缺乏角化黏膜组明显升高。此外，部分缺乏角化黏膜的患者会出现明显的刷牙不适感，影响正常口腔卫生保健措施的实施，加重菌斑堆积，加之被覆黏膜对菌斑微生物刺激的易感性更高，进一步加速了种植体周围疾病的发展。由此可见，足够的角化黏膜有助于患者更加有效地清洁种植体，限制菌斑的积聚和黏膜炎症的发展。
另一方面，角化黏膜可以减少肌肉或系带运动时的张力，进而可以避免种植体周围黏膜的退缩。有研究显示缺乏角化黏膜组在种植修复完成后3个月种植体周围软组织平均退缩量为0.27mm，术后6个月达0.33mm。种植体周围骨组织的稳定性对于种植体的远期效果至关重要。Perussolo等对54位患者共202颗种植体进行4年的随访研究，发现角化黏膜宽度是影响种植体边缘骨水平的重要因素，宽度小于2mm组的年均骨质丢失量是大于2mm组的7倍。角化黏膜的厚度与种植体边缘骨质丢失之间也存在显著相关性。
3.种植体周围软组织增量手术
角化黏膜宽度不足作为种植体周围组织疾病可能的风险因素，临床上常需要行种植体周软组织增量手术以确保种植体的长期生物学、功能和美学效果。目前常用的软组织增量手术主要包括冠向复位瓣术（apically positioned flap，APF）、游离龈移植术（free gingival graft，FGG）、上皮下结缔组织移植术（subepithelial connective tissue graft，SCTG）、双层技术（bilaminar techniques）等。
在手术的效果上，多项临床研究发现通过增加角化黏膜的宽度可以显著改善种植体周围组织的临床和炎症参数。最近发表的系统性综述也证实了这一结论。第三届骨再生基金会（Osteology Foundation）共识报告同样认为现有的有限证据支持使用软组织增量手术来促进种植体周围组织的健康。
对于是否进行种植体周围软组织增量手术，目前缺乏统一的适应证，可以考虑以下建议：①建立和维持生物学健康；②减少软组织退缩；③获得更好的美学效果；④改善种植体修复体局部的清洁性。软组织增量手术时机可根据患者情况选择在：①种植手术前；②与种植手术同期；③二期行软组织增量手术；④完成最终修复后。在这4个时间点实施手术均可以显著增加角化黏膜宽度，但前3个手术时间点能够获得更可预测的手术结果。
在材料的来源上，自体组织移植（FGG，SCTG）在角化黏膜宽度、厚度、美学和长期稳定性方面是软组织增量的金标准。但使用自体移植材料需要开辟第二术区，增加手术出血并且可用的组织量有限。使用替代材料可以缩短手术时间，减少患者的术后不适和疼痛。
近年来，随着以细胞、生物支架和生长因子为基础的组织工程产品的研发，其为软组织增量的替代材料提供了更丰富的选择。目前临床应用较多的替代材料有脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）、胶原基质（collagen matrix，CM）等。与自体组织移植相比，应用替代材料获得的角化黏膜增量较小，稳定性上二者没有显著差异。
富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是由自体血液在不使用任何添加剂的情况下通过离心获得的纤维蛋白网络，作为第二代血小板浓缩制品，研究发现应用PRF可以增加角化黏膜的量，成本低且没有免疫排斥反应。利用供体的少量组织样品构建负载特定细胞且具有良好生物活性的个性化组织工程替代材料，从而获得更有效的种植体周围软硬组织增量，相关研究具有很大的应用前景。
4.总结
角化黏膜固有的组织学结构决定了其在维持种植体周围组织长期稳定中具有重要的作用。患者往往很难做到充分的菌斑控制，医生在定期监测和强化患者的个人口腔卫生、建立专业的支持性护理基础上，保留或者重建角化黏膜更有利于患者有效地进行口腔卫生保健和保持种植体周围软硬组织的健康。面对种植修复患者复杂的临床特征及相应的治疗需求，为获得长期稳定的治疗结果，建议对角化黏膜宽度不足的患者在综合考虑内外因素的基础上制定个性化的治疗策略。
