重度牙周炎患者种植修复时机的考量

2020-5-29 16:05  来源:口腔医学
作者:林彦君 周勇 林继超 张敏 张豹 吴东 阅读量:2888

    牙周炎是一种慢性感染性疾病,其致病微生物引起的炎症常造成附着丧失、牙槽骨吸收和牙松动脱落。第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示,全国35~44岁年龄组的牙周健康率为9.1%,人均有牙石的牙数为20.09颗,人均有6mm及以上牙周袋的牙数为0.16颗。

    调查结果表明我国居民的牙周健康情况仍有待改善。种植修复作为目前牙周炎患者系统治疗后主要的修复方式之一,常涉及到一些较为棘手的临床状态,如重度牙周炎。重度牙周炎患者种植的预后判断、综合治疗方案的拟定和种植的植入时机、负荷时机息息相关。所以,重度牙周炎的种植修复时机的选择应综合考量。

    1.重度牙周炎的临床诊断

    标准牙周炎的诊断标准按不同的参考指标有多种不同的分类。按疾病的严重程度,临床上将牙周炎分类为轻、中、重度牙周炎。该分类简单、有效,与其他分类系统具有良好的兼容性。

    1.1国际标准

    2007年,美国疾病控制和预防中心和美国牙周病学会(CDC/AAP)共同资助的协作组提出重度牙周炎诊断标准为:2个或2个以上非同1个牙的邻面位点附着丧失≥6mm,1个或1个以上邻面位点牙周袋≥5mm。2017年,欧洲牙周病学联合会与美国牙周病学会(EFP/AAP)联合发布牙周病新分类新共识:目前证据不支持侵袭性牙周炎和慢性牙周炎是2个单独的疾病。

    新共识主要用于危险因素分析,以牙槽骨丧失量和临床附着水平为衡量指标,其中重度牙周炎诊断标准为:最严重处牙间附着丧失≥5mm,牙槽骨丧失≥牙根中1/3,因牙周炎失牙数≥5。

    1.2国内标准

    2017年,《重度牙周炎诊断标准及特殊人群牙周病治疗原则的中国专家共识》表示,不论侵袭性牙周炎或慢性牙周炎,按疾病严重程度都可分为轻、中、重度。重度牙周炎临床特征为:探诊深度(PD)>6mm;附着丧失(AL)≥5mm;牙槽骨吸收>1/2根长;牙松动;炎症较明显,可伴牙周脓肿;后牙Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变。患者需存在>2颗患牙具有上述前3项特征;若仅有2颗患牙,则必须为位于不同象限的非相邻患牙。

    2.重度牙周炎患者行种植治疗的条件

    重度牙周炎的菌群构成复杂,包含许多能引起种植体周围炎的致病微生物。所以,种植术前将致病微生物控制在一个较低的水平,术中对种植位点进行感染的进一步控制,术后对种植体周围组织健康进行维护,是重度牙周炎状态下进行种植治疗的必要条件。

    2.1重度牙周炎对种植修复的影响

    牙周病患者口内余留的牙周致病菌会向植入的种植体传递并产生影响。与牙周炎相比,种植体周围炎相关的细菌群落具有显著更高水平的Olsenella菌属,鞘氨醇单胞菌属,消化链球菌属和未分类的奈瑟氏菌属,以及较低水平的Desulfomicrobium属。有证据显示,现患或曾患牙周炎均是种植体周围炎的危险因素。

    与牙周健康患者相比,术前完善牙周治疗的牙周炎患者仍有更高的生物学并发症发生率以及更低的种植成功率和种植体存留率。重度牙周炎患者的种植体脱落率更高。但也有短期试验证明,侵袭性牙周炎患者的短期种植体丧失和骨丧失的概率和慢性牙周炎及正常牙周患者没有明显差异。种植术后1年,侵袭性牙周炎、慢性牙周炎和正常牙周的边缘骨丧失分组间的差异无统计学意义。重度牙周炎对种植体边缘骨丧失没有影响。侵袭性牙周炎的种植体3年存留率是98%,慢性牙周炎和健康牙周的种植体存留率是100%。种植体存留率不受重度牙周炎的影响。

    2.2种植过程中的感染控制

    目前多数文献表明术前未完善牙周治疗的牙周炎是种植的绝对禁忌证。而只要感染控制良好就能获得良好的种植体存活率,种植的预后和感染的类型无关。重度牙周炎经完善的治疗可以使种植体的存留率和健康牙周无异。种植体5年存留率为:牙周炎组为97.1%,健康牙周组为97.4%;边缘骨丧失量为:牙周炎组(18.7±18.2)%,健康牙周组(12.5±21.3)%。

    良好有效的牙周序列治疗是慢性牙周炎患者种植成功的关键。种植前牙周感染的成功控制目前尚无公认标准。Annemarie等2006年在其研究中提出,接受种植治疗的患者必须达到菌斑指数PI<20%,探诊出血指数BOP<25%,余留牙探诊深度≤5mm。种植受植区的处理包括肉芽组织去除,生理盐水、过氧化氢、灭菌水等的冲洗,YSGG激光处理,搔刮清创,超声骨刀处理等手段。

    局部应用抗生素、细致的清理、牙槽骨清创术联合GBR技术可以达到进一步清除感染的目的。感染的患牙拔除、肉芽组织的去除和早期应用抗菌治疗可以减轻局部炎症反应,促进受植区后续的成骨活动。氯己定局部冲洗可以减少术后微生物引起的并发症。糖皮质激素地塞米松的局部应用可以减缓骨吸收的过程。

    3.种植外科时机的选择

    按种植过程中外科时机的不同,种植可分为即刻种植,早期/常规种植和延期种植。即刻种植(类型1)即拔牙后即刻植入种植体;早期/常规种植(类型2~3)即拔牙后早期(4~8周)或常规(12~16周)愈后种植;延期种植(类型4)即拔牙后6个月或更长时间行种植手术。有研究表明,即刻、早期、延期种植在牙周炎患者中均能取得良好的初期稳定性,3~6个月愈后负载未发现并发症。

    3.1延期种植

    牙周炎患者临床上多采用延期种植或常规早期种植。延期种植虽有大量文献报道,且循证医学等级高,但整体治疗时间长,牙槽嵴吸收多,因而不是理想治疗方案。比格犬体内实验结果表明,未完善牙周治疗的延期种植更容易产生骨结合,但因感染未控制,种植失败率较高。随机对照双盲实验证明,仅采用洁刮治和根面平整术进行术前感染控制,36.1%的位点探诊深度仍为4~6mm,5.7%的位点探诊深度>7mm。另有随机对照实验证明,仅行翻瓣术治疗,术后3、6个月BOP分别为47.73%和46.75%;行翻瓣术联合米诺环素,术后3、6个月BOP分别为39.22%和19.42%。延期种植可消除牙周致病菌生存环境,保证术前感染控制水平。

    3.2早期种植

    早期种植是临床最常用的方案。有前瞻队列研究表明,全口拔牙后4周和3个月牙周致病菌检出率明显降低,这个时间位于进行早期种植的时间范围内。牙周状态稳定后行早期种植,可缩短种植治疗的周期,此时若骨量不足,可手术同期行GBR,可在一定程度上保留原有牙槽骨高度和宽度。

    3.3即刻种植

    2013年第5届ITI共识会议表明,即刻种植美学区的适应证包括:①拔牙窝骨壁必须完整,唇侧龈缘下3mm骨壁无缺失;②颊侧骨壁至少有1mm厚度;③厚软组织生物学类型;④拔牙位点/种植位点无急性感染;⑤拔牙窝腭侧及根方至少有3~5mm的骨量提供足够的初期稳定性;⑥种植体植入在理想的三维位置;⑦当种植完全植入拔牙窝内时,其颈部平台需要与颊侧骨壁的内壁间至少有2mm的间距,代偿拔牙后颊侧骨吸收所造成的不利影响,此间隙中需植入低骨代谢率的骨替代材料。其中并没有包括重度牙周炎,即重度牙周炎不是即刻种植的禁忌证。牙周炎导致的无牙颌患者即拔即种后牙周致病菌和非致病菌的组成改变没有统计学差异。

    使用超声骨刀对即刻种植的种植区进行窝洞预备,比较感染(含慢性牙周炎引起的感染)组和无感染组的种植体存留率。无感染组、慢性感染和急性感染组的种植体存留率分别为98.8%、100%和94.4%,无统计学差异。甚至有研究表明,重度牙周炎拔牙过程中肉芽组织是否去除对即刻种植的预后没有影响。所以,在感染区域进行即刻拔牙即刻种植是一种安全的选择。

    4.种植修复时机的选择

    按种植外科后修复时机的不同,种植可分为即刻负荷,早期负荷和常规负荷。即刻负荷(类型A)即修复体在种植体植入1周内戴入;早期负荷(类型B)即修复体在种植体植入1周~2个月戴入;常规负荷(类型C)即修复体在种植体植入2个月后戴入。

    4.1常规负荷

    延期/早期/即刻种植配合常规负荷是既有循证医学支持又经过临床验证有效的方案,可被临床常规采用。种植体植入2个月,种植体和周围支持组织还未完成骨结合。此时进行种植体上的修复会导致种植体过早承受咬合力,影响骨结合,不利于初期稳定性。所以,修复体在种植体植入2个月后戴入可提高种植成功率。

    4.2早期负荷

    延期种植配合早期方案已有较多的文献报道,可被临床常规采用。早期种植配合早期负荷方案有希望获得理想效果,但仍需循证医学证据的支持。即刻种植配合早期负荷方案临床有见报道,但需进一步验证。种植体早期负荷时,种植体与骨之间的生物机械性能会受到影响。负荷类型和负荷大小影响骨结合过程。有学者认为,早期负荷不利于骨结合,易导致种植失败;也有学者认为,早期负荷可产生小幅度高频率的刺激,有利于种植体和牙槽骨的骨结合。

    4.3即刻负荷

    延期种植配合即刻负荷则需考虑患者自身条件是否满足即刻负荷的条件。早期种植配合即刻负荷方案罕见报道。即刻种植配合即刻负荷方案需临床医生有一定的技术和经验且患者需满足严苛的条件。种植术后1周内进行负荷不仅可以为患者提供即刻的美观与功能恢复,还有利于牙槽骨改建及软组织塑形。有研究表明,即刻种植后即刻负荷只有大约不到5%的种植体在4~5年后软组织吸收超过1.5mm。不论龈乳头还是颊侧峰点周围组织都保持基本稳定。相同随访时间里大概只有6%的种植体出现1.5~2.0mm的骨吸收,而且有很多种植体的骨高度还有所增加。

    All-on-four的即刻种植即刻负荷治疗方案可为广泛型侵袭性牙周炎患者提供可预期的疗效。随访资料表明,All-on-four的即刻种植即刻负荷治疗后,种植体5年累计存留率为98.75%,边缘骨丧失第1年(0.8±0.4)mm、第7年(1.2±0.3)mm;探诊深度(3.0±0.5)mm、菌斑指数1.2±0.4、出血指数0.5±0.5、牙龈指数0.4±0.4。广泛型慢性牙周炎患者即刻拔除、即刻种植后即刻CAD-CAM切削钛支架全口修复,术后随访13个月无并发症。

    简言之,重度牙周炎患者种植修复时机的把握应视具体情况而定。不论如何选择方案,重度牙周炎患者的种植修复均应在牙周炎症控制下进行。种植术中彻底清创并确保种植体的初期稳定性是种植成功的关键。种植术后长期维护可提高种植体远期成功率。

编辑: 陆美凤

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