口腔常见知情同意书汇编

正畸治疗合同书
患者：             性别：         年龄：        编号：
亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。
1．  矫正费用：成人（18岁以上）：元。儿童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。
2．  初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。
3．  矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。
4．  因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。
5．  因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。
6．  经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7．  患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料，医生有权在学术活动中交流。
8．  按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。
9．  自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。
10．            因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。
患者家长签字：                电话 ：   
     
                              日期 ：








拔牙手术协议书
我的牙齿     经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿     。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
    我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压：高于180/100mmHg。4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。
    我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。