微创牙髓治疗（minimally invasive endodontics，MIE），是指在治疗和预防牙髓病变和根尖周炎时，尽可能少去除牙体硬组织，保留牙齿的强度和功能，使其在患者口内保留更长时间。显微根管治疗及显微根尖手术的一个主要挑战就是准确定位根尖止点。口腔CBCT采用高分辨率探测器，影像的空间分辨率较高，且辐射剂量较全身CT低；基于CBCT技术的数字化导板已经在种植领域广泛应用。
近年来，有研究人员将数字化导板技术应用于根管治疗、牙内陷、根尖周手术中，在术前精确的设计手术入路，配合数字化导板，能更加精确地到达病变区域，减少硬组织的去除。
1.数字化导板在进行牙髓治疗时的临床流程
术前，患者需要拍摄CBCT，存为DICOM（digital imaging and communication）格式，对患者进行3D口内表面扫描（3D-intra-oral surface scanner），存为STL格式，将两者数据上传至数字化导板设计软件（如coDiagnostixTM）并进行匹配，在软件中分析根管长度、根管钙化程度、根尖周有无暗影及根管弯曲度等，进而设计车针的总长度、工作长度、直径和套筒的内径、外径、长度等。将设计好的方案以STL文件导向3D打印机，制作导板，利用计算机数控（computerized numerical control，CNC）技术对设计的套筒进行加工。将导板放在模型上，检查导板准确性和适应性，将导板套筒的预备通道进行标记，于患者口内进行试戴。
2.数字化导板在牙髓治疗中的应用
数字化导板技术在前牙牙髓治疗中的应用有较多的文献报道。Torres等接诊了1例侧切牙伴有大面积根尖周炎的患者，结合CBCT及口内表面扫描数据，设计根管预备通路，于数字化导板下到达工作长度，根管预备后进行根管充填，术后6个月的CBCT显示左侧侧切牙根尖周阴影完全愈合且根管充填非常紧密。Connert等在用数字化导板对1例下颌前牙进行治疗时，考虑到下颌前牙根管较细小，将车针直径从1.5mm降至0.85mm。
Buchgreitz等成功定位1例上颌第一磨牙的远颊根管，设计定位车针（guidepin）并通过在定位车针尖端涂抹蓝色染料以确保车针在预备过程中没有触碰管壁引起移位，通过定位车针及复合材料形成冠内导板，使得螺旋车针在不需冠外导板的情况下到达窝洞底部，减少导板在口内的体积并准确定位根管通路，橡皮障下进行根管疏通、预备、充填。患者2年后复诊无不适。Zubizarreta等将数字化导板技术成功应用于1例伴有根尖周炎的II型牙内陷患者，术前，通过CBCT及数字化软件设计3个不同方向的导板对根管进行定位，成功疏通根管后行根管预备、充填，患者6个月复诊无不适。
3.数字化导板在根尖手术中的应用
Kim等报道了1例受过外伤需要根管治疗的25岁患者，显微镜下两次通过传统方法定位根管均失败，且仍表现出临床症状，遂决定采用导板引导下的根管显微手术，在CBCT及数字化软件辅助下设计手术入路，术中仅去除少量颊侧骨质，较传统根尖手术更加微创，术后患者疼痛消失。Fan等通过42颗牙齿（前牙、前磨牙、磨牙）的实验研究带有预制金属网格的根管定位导板的准确性，通过预制金属网格来设计根管定位导板并在手术中进行定位，基于网格的钻孔路径与目标点的平均偏差为（0.66±0.54）mm，明显小于对照组［（1.92±1.05）mm］，即预制网格引导的根管定位导板下的截骨和根尖切除术更准确。
4.动态导航下的数字化导板在牙髓治疗中的应用
动态导航下的数字化导板是基于计算机辅助外科的导航技术，类似于全球定位系统或卫星导航；其已经被应用于许多医学领域，如颅颌面外科、种植外科。Chong等选取29颗离体牙（包括前牙、前磨牙、磨牙）建立钙化根管模型，术前拍摄CBCT，选取射线照像标记物，手机上配备定位适配器，根管定位过程中使用光学运动追踪相机进行实时定位，并将图像实时传递到椅旁的电脑显示器上，结果显示，26颗离体牙成功获得髓腔通路；2颗上颌前磨牙中，由于追踪位置困难，仅1个根管被成功定位；在上颌磨牙组，只定位到了2个根管，且根尖区域的预备通道偏离目标通道。将动态导航技术应用于临床根管治疗仍具有一定的难度，但如何精确应用还需要继续摸索。
5.数字化导板应用于牙髓治疗的精确度评价及误差分析
Ackerman等选取两具尸体模型中的48个根管进行自身对照设计，实验组基于CBCT及数字化软件设计数字化导板后，于数字化导板下进行根管治疗，对照组在拍摄CBCT后行传统根管治疗。结果显示，实验组平均偏移量（1.743mm）明显小于对照组（2.638mm）（P＜0.001）；24例对照组根管只有11例获得临床成功（在根尖区域内），而所有24颗实验组根管治疗均成功，即基于CBCT的数字化导板下的定位根管更加精确。
Buchgreitz等选择了50例伴有根尖周炎症状（叩诊不适或根尖周指数＞3）、钙化根管（且传统根管治疗方法定位失败）的患者，包括31名女性（平均年龄65岁）和19名男性（平均年龄69岁）。利用数字化导板进行根管定位、疏通，结果显示，50例单根牙都被成功定位、疏通，证明无论患者的年龄、性别、既往治疗情况，牙髓钙化长度以及既往的根管治疗情况如何，导板均具有足够的准确性。
Connert等通过3D打印技术制作了6组相同的上颌与下颌模型，由3名不同经验水平的操作人员分别采用传统技术和数字化导板引导下进行根管预备，传统技术组24例中有10例（41.7%）成功定位根管，平均牙体预备量为49.9mm3，平均治疗时间为21.8min；数字化导板组22例（91.7%）成功定位根管，平均牙体预备量为9.8mm3，平均治疗时间为11.3min。由此可见导板引导下治疗的成功与否不受操作者经验的影响。研究者认为，数字化导板下的根管治疗可使钙化根管的定位更容易预测且治疗更迅速，牙体预备也更少。Vercruyssen等发现患者进行术前扫描时发生头部移动或存在金属伪影均会影响图像质量，进而影响设计的准确性。
数字化导板应用于牙髓治疗仍有一定的不足，第一，导板多数只能应用于直根管或者弯曲根管的直线部分。第二，导板引导下疏通根管需建立直线通路，会去除部分牙体组织并对原来的根管形态有一定改变。第三，使用导板上的特制车针预备根管可能导致牙本质产生微裂纹。相较于使用较细车针及较慢旋转速度的传统根管预备，特制车针产生的应力尤其是在车针尖端容易产生根尖部裂纹。第四，预备过程中在牙根表面产生的温度可能会对牙周膜和相邻骨组织造成损伤。
6.小结
在进行根管治疗时，数字化导板技术已经成功应用于钙化的单根管治疗、弯曲根管的直线部分及根尖周手术，然而应用于后牙的报道仍然较少。动态导航技术下进行根管治疗的报道较少，存在一定的失败率，尤其是在复杂的前磨牙和磨牙根管系统中。数字化导板技术较传统技术来说，具有微创、精确、降低医源性差异等优点，也具有价格贵、适应症局限等缺点。但随着影像学及设计软件的进一步发展，数字化导板广泛应用于牙髓治疗将会成为趋势。根管治疗、根尖周手术等技术敏感性较高的牙髓治疗将得到进一步提升。
