激光治疗牙龈黑色素沉着的研究进展

    牙龈是口腔咀嚼黏膜的重要组成部分，正常颜色在淡粉红色和深蓝紫色之间，牙龈过度的黑色素沉着常常引发美观问题，甚至与病理原因有关。有文献总结了牙龈色素沉着的多种治疗方法，其中传统方法有：钻针磨除法、手术刀切除术（伴/不伴移植物覆盖）、电刀切除术、冷冻术和化学药物去除等，但均有缺陷。
    如手术刀切除的方法虽然成本低，但需要在有效的局部麻醉下进行且术中术后出血明显；冷冻术及化学药物去除的方法难以控制深度，可能会引起骨坏死等；移植物覆盖法需要开辟第二术区，疼痛及术后不适感较重，且供受体组织间颜色可能不匹配。有学者提出激光创伤小、止血效果好、无痛、无需使用敷料或移植物覆盖、术后几乎没有炎症反应且复发率较低，是一种安全、有效的治疗牙龈色素沉着的新型方法。
    然而，目前尚未有明确结论关于何种激光治疗牙龈黑色素沉着（gingival melanin pigmentation，GMP）效果更好。本文将不同波长的激光进行综述，以期为临床选择提供参考。
    1.GMP简介、评价方法及影响因素
    1.1GMP简介
    牙龈的颜色取决于多种因素，如血管的数量与直径，上皮的厚度、角化程度和上皮内的色素。通常，GMP是由于黑色素细胞分泌的黑色素颗粒过多地沉积在牙龈黏膜的基底层及固有层。一些外源性的色素物质沉积在牙龈上也可导致GMP，又称为“口腔纹身”（如内嵌的异物、修复体的银汞、铅笔芯）。此外，一些重金属中毒的患者也会表现为GMP。
    1.2GMP的评价方法
    文献中常结合Dummett oral pigmentation index（DOPI）和Hedin melanin index对色素沉着进行评价。DOPI中，0=无临床色素沉着（粉红色）；1=轻度临床色素沉着（轻度浅棕色）；2=中度临床色素沉着（中度棕色或粉色和棕色混合）；3=重度临床色素沉着（深棕色或蓝黑色）。
    Hedin melanin index中，0度：无色素沉着；Ⅰ度：有1～2个龈乳头处的单独色素沉着，通常位于前牙区；Ⅱ度：龈乳头色素沉着＞3个，但是没有形成连续的带状；Ⅲ度：孤立的色素沉着区域汇聚成短而连续的带状；Ⅳ度：一条长而连续的色带，包括整个尖牙区的大部分牙龈。此外，一些别的方法也可用来评价色素的沉着，如deKrom分类、Kumar牙龈色素沉着指数和Takashi黑色素沉着指数等。
    1.3GMP的影响因素
    生理性因素如肤色是引起GMP的原因之一，深肤色人种发生GMP的概率明显较高，研究发现黑人中54%的人有牙龈色素沉着，而白人中仅21%。此外，GMP还与多种内源性和外源性因素有关。内源性因素包括某些全身性疾病如恶性黑色素瘤、婴儿期黑色素神经外胚层肿瘤、黑棘皮瘤、多发性骨性纤维发育异常、Peutz-Jeghers综合征、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能亢进、Laugier-Hunziker综合征和库欣综合征等；外源性因素包括服用某些药物（抗疟药物、吩噻嗪类药物、口服避孕药和各种细胞毒性药物），炎症后色素沉着，吸烟等，一些学者还注意到被动吸烟的学龄儿童GMP的发生率显著增加。
    2.激光治疗GMP
    激光治疗GMP是基于将光能转化为热能的光热效应理论，从而在组织中进行凝固、切割、汽化或消融。1965年，Goldman首次将激光用于牙科，之后激光在口腔领域的应用就越来越受到学者的关注。目前有不同波长的激光系统用于治疗GMP，包括10600nmCO2激光、810～980nm半导体激光、1064nm掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光、2940nm掺铒钇铝石榴石（Er：YAG）激光、2780nm铒，铬：钇钪镓石榴石（Er，Cr：YSGG）激光等。激光进行牙龈脱色（gingival discoloration，GD）时，其效果取决于激光的波长及其穿透组织的能力。黑色素可吸收波长范围为351～1064nm的激光，因此，半导体激光能被黑色素完全吸收。
    铒族激光和CO2激光不能被黑色素吸收，但是可以被水高度吸收，通过水分子瞬间爆破去除组织。Nd：YAG激光可以被血红蛋白和色素沉着过度的组织选择性吸收。在穿透力方面，半导体激光的组织穿透力小于Nd：YAG激光，但强于Er：YAG激光。大量的研究对比了不同波长的激光治疗GMP的疗效，本文将从治疗时间、疼痛程度、术区出血、愈合速度、术后复发方面进行分析与总结。
    2.1治疗时间
    在治疗效果相同前提下，短的治疗时间常常会给患者带来更好的体验。一项随机临床试验发现，与CO2激光相比，使用半导体激光进行GD时，不仅操作时间短，且获得了更好的美学效果。Simsek等比较半导体激光与Er：YAG激光治疗时间，同样发现，使用半导体激光的操作时间更短，一方面由于黑色素沉着对半导体激光的高吸收；另一方面，半导体激光在软组织中的穿透深度为1～10mm，而Er：YAG激光在组织中的穿透深度较浅为1μm。
    一例病例报告对比了Er：YAG激光和Nd：YAG激光治疗时间，结果显示Nd：YAG激光完成手术的时间相对更长。Er，Cr：YSGG激光又称水激光，在软组织中的穿透深度与Er：YAG激光差不多，但照射的总时间比半导体激光更短，可能是Er，Cr：YSGG激光特有的系统能最大程度地防止热损伤，避免牙龈组织发生碳化，临床医生可以更清楚地看到残留色素，缩短了治疗时间。
    综上所述，Er，Cr：YSGG激光治疗的时间最短，其次是半导体激光，最长的为Nd：YAG激光。
    2.2疼痛程度
    大量的研究已经证实，激光可以在无需局部麻醉的情况下治疗GMP，患者在术中及术后几乎感觉不到疼痛或者仅有轻微不适。对比不同波长的激光，Altayeb等术后1周的回访结果显示Er，Cr：YSGG激光组比半导体激光组术中和术后疼痛更小，满意度得分更高，另外一项研究也是同样的结论。但与Er：YAG激光相比，半导体激光治疗的部位疼痛更小，这也与先前Simsek等的研究结果一致。CO2激光与Er：YAG激光的比较研究中发现，Er：YAG激光组的疼痛较轻。
    Mulay等的病例报告中，Nd：YAG激光在接触模式下治疗GMP完全没有疼痛。综上得出，激光治疗GMP的过程中Nd：YAG激光可以做到完全无痛，其他几种不同波长的疼痛程度为Er，Cr：YSGG激光＜半导体激光＜Er：YAG激光＜CO2激光。
    2.3术区出血
    出血也是评价激光治疗GMP疗效的重要指标，术中出血会影响医生操作，术后出血可能会引发感染、肿胀等并发症。研究发现与Er：YAG激光相比，半导体激光治疗的部位出血更少，结果与Giannelli等之前的研究一致；在Bakhshi等的研究中，半导体激光治疗的部位无任何出血。半导体激光良好的止血效果可能归因于黑色素对其的高吸收，从而实现精准切割，减少了创伤；此外，半导体激光不被水吸收，因此产生更多的热量，导致周围组织中约0.5mm范围内的血管收缩。
    而铒族激光进行GD的原理是激光被水高度吸收后，通过水分子瞬间爆破去除组织，但是这些“微爆裂”在去除组织的同时，也会损害正常牙龈组织内的毛细血管，出现组织面的少量渗血。在Er：YAG激光与CO2激光进行GD的比较研究中也发现，使用Er：YAG激光时观察到更高的出血指数。
    综上，铒族激光更容易造成出血，而半导体激光和CO2激光相对较少。
    2.4愈合速度
    研究发现，与Er：YAG激光相比，CO2激光组伤口的愈合较慢。另外一项研究发现对比半导体激光，Er，Cr：YSGG激光组在第一周观察到更快、更完全的上皮再生。不同波长激光中，铒族激光的伤口愈合更快，特别是Er，Cr：YSGG激光。如前所述，Er，Cr：YSGG激光的热损伤最小，治疗后24h内形成纤维蛋白层，一周内愈合几乎完成。
    其次，治疗过程中分散的低水平激光能量可能充当低水平激光治疗，促进有益的生物学效应，从而更好地修复牙龈组织。有研究证明，铒族激光对人牙龈成纤维细胞进行照射后，细胞增殖增加，与伤口愈合相关的半乳糖凝集素-7的信使RNA和蛋白表达上调。但也有研究在对比Er，Cr：YSGG激光和其他两种不同波长的半导体激光治疗GMP的7d后随访中发现，所有病例都完全愈合，组间差异无统计学意义。
    而Giannelli等发现，与半导体激光相比，Er：YAG激光造成更深层的组织损伤，愈合时间反而更长，与上述结果相反，或许是由于治疗过程中参数设置的不同。所以，不同波长的激光治疗GMP的愈合速度还需要更多的研究加以论证。
    2.5术后复发
    大量研究表明，激光可以有效去除色素沉着，但有时会出现复发，可能是随着时间的推移，活性黑色素细胞从色素沉着的邻近组织迁移到治疗区域。Hegde等研究发现，手术切除、CO2激光、Er：YAG激光治疗后，Er：YAG激光治疗部位再色素沉着最多，手术切除最少。另外一项研究对比了半导体激光、CO2激光和Er：YAG激光治疗，随访60个月，结果发现到色素沉着再次出现，半导体激光间隔最长，而Er：YAG激光最短。
    半导体激光优秀的GD稳定性，可能与其被黑色素高度吸收相关。Er：YAG激光治疗后色素沉着的快速复发则可能是由于其被组织中的水高度吸收，导致光束的低穿透，而较深的黑色素仍保持在原位。同样，Taher等对比Er，Cr：YSGG激光和两种不同波长的半导体激光发现，复发主要发生在Er，Cr：YSGG激光组，与最新的一项研究结果一致。
    以上研究均显示激光治疗后有较大的复发可能，但Simşek等在比较半导体激光与Er：YAG激光治疗GMP时，采用短时间内多次脱色的方案，1年后随访中两组均未发现任何的色素再沉着。总的来说，不同波长激光相比较，半导体激光治疗的稳定性较好；虽然激光治疗没有手术切除疗效好，但多次脱色也能达到满意的效果。减少吸烟、某些药物和习惯等因素的影响可能有助于疗效的稳定。
    3.总结
    激光治疗GMP是一种安全无痛且有效的新型微创技术，本文就不同波长的激光应用于治疗GMP进行了比较分析，虽然均能获得良好的美学效果，但各有其特性。铒族激光术后愈合可能较快，但出血多，复发率较大；Nd：YAG激光在无痛方面表现最优，但治疗时间相对较长；半导体激光的疗效最稳定，出血少、成本低，并且不会对牙根表面产生任何有害影响。
    综上考虑，半导体激光或许是激光治疗GMP中更好的一种。但是针对GMP的治疗，激光只是其中的方法之一，并且其效果受很多因素的影响，特别是操作者是否经过了规范化的培训，此外其参数设置也很重要。未来仍然需要更多的高质量研究加以论证。