近年来，复合树脂的生物学性能伴随技术的发展已经有了很大改善。复合树脂材料凭借良好的美学效果，操作简便，对温度具有绝缘性，且能最大程度保留健康牙体组织等优点而被广泛应用于牙体缺损的修复。然而，复合树脂固化时会发生聚合收缩，继而导致充填体边缘染色、继发龋、术后敏感甚至充填体脱落等问题的发生。
按Black经典窝洞分类法，Ⅴ类洞为发生在所有牙齿的颊（唇）舌面近龈三分之一处的龋损所制备的窝洞，而牙颈部缺损在龈缘处的釉质较少甚至缺如，边缘微渗漏更易发生于牙本质或牙骨质上。因此，如何改善复合树脂边缘微渗漏是提高充填体质量，保证远期疗效的关键。本文通过复习近年相关研究，就复合树脂充填Ⅴ类洞后微渗漏发生的影响因素做一综述，以期为临床实践提供参考和帮助。
1.复合树脂和边缘微渗漏定义
复合树脂物理性能存在一定的聚合体积收缩，体积收缩的结果导致复合树脂与牙体之间形成数微米的边缘裂缝，即形成边缘微漏。临床上不可见的细菌、液体、分子或离子通过牙体和修复或充填材料间界面的这一过程称为边缘微渗漏。
2.影响因素
2.1复合树脂材料的性能
树脂基质是复合树脂的主体成分。临床使用的含有双甲基丙烯酸酯基类的复合材料一般有2.7%~7.1%的体积收缩，其缺陷在于聚合收缩率较大。有学者在树脂中加入某种按1∶1比例混合的五元和六元环烯丙基官能基团（SOCDA），结果发现，当SOCDA含量增加至总体积的20%时，能有效降低复合材料53%的收缩率。
Son等在对以Silorane单体和甲基丙基酸酯类为基质的复合树脂研究中表明，以Silorane单体为基质的P90树脂与其他两类树脂相比聚合收缩显著减小。另有研究表明，无机填料体积分数的增加可以减少树脂的聚合性收缩。通过研究可以发现，目前对新一代复合树脂材料的研究主要通过改善树脂基质单体的种类或比例，增大无机填料的含量等来实现聚合收缩率的降低，从而减少微渗漏以提高树脂修复的成功率。
2.2垫底材料
减少聚合收缩和边缘微渗漏的重点之一是使用低弹性模量的垫底材料，如流动复合树脂。在牙体和充填体之间使用垫底剂作为弹性中间层已经被认为能缓解聚合收缩导致的收缩应力。研究显示，流动树脂能降低微渗漏并增加粘接强度和抗力。Koliniotou-Koumpia等报道，在Ⅴ类洞充填时使用0.5mm厚度的流动树脂作为垫底剂能减少微渗漏和内部洞隙的形成。
Dionysopoulos等研究显示，使用Filtek流动树脂垫底加Z250复合树脂充填的实验组和单独使用Z250充填的对照组相比微渗漏更小。但另一方面，也有研究显示流动树脂垫底没有任何益处。Arslan等对新一代流动树脂在Ⅴ类洞中作洞衬剂的研究表明，其对微渗漏没有影响。如前所述，对流动树脂的报道文献数量较多，离体牙研究种类较全，且近年来已广泛应用于临床操作，相对来说可信度较高。然而应用其垫底是否能降低边缘微渗漏依然有学者提出反对的观点，这可能与应用的粘接技术不同、洞型制备差异、离体牙牙位选择不同等有关。
2.3粘接技术
传统意义上微渗漏的产生总是伴随着不良粘接修复技术，目前新型的粘接剂主要通过提升边缘密闭性以显著减少充填牙的微渗漏。Catelan等研究表明，预先用35%磷酸处理釉质后再涂布自酸蚀粘接剂对微渗漏无影响。然而，Ermis等报道自酸蚀粘接剂前预酸蚀能促进边缘密闭性。Sadeghi通过对离体上颌前磨牙制备Ⅴ类洞的研究发现，应用EMBRACE自粘接系统能提供较好的边缘密闭性。
Vaidyanathan等发现，一步自酸蚀粘接系统会导致更大的微渗漏。Arslan等分别使用可乐丽两步自酸蚀粘接系统、3M公司Easy One及全酸蚀系统分组对比，结果表明不同黏结系统对Ⅴ类洞的微渗漏并无影响。传统意义上酸蚀-湿粘接经典技术较被推崇。然而临床上Ⅴ类洞釉质缺如，相同浓度的酸蚀剂对有机含量较高的牙本质可能产生过度处理，降低Ⅴ类洞的全酸蚀粘接封闭效果，而自酸蚀系统恰恰弥补了这一不足，这可能是不少学者提出反对观点的原因。
2.4光固化模式
复合树脂在光固化条件下的聚合收缩程度除了材料本身之外，还取决于光固化灯的光照强度、光照时间、光谱以及光照方向。光固化灯主要分为卤素灯（QTH）和发光二极管灯（LED），其中LED灯将电能转化为光能的效率更高，产热更少也更省电，从而降低聚合收缩率。Sharma等通过对80颗Ⅴ类洞离体牙的光固化研究结果显示，超微混合填料树脂经QTH光照后的微渗漏最小，而纳米填料树脂经LED光照后的微渗漏最大。但也有学者认为，光固化灯种类对聚合收缩无明显影响。
另一方面，LED光固化模式分为常规固化、渐进光固化和弱光启动固化（soft-start），据报道弱光启动模式产生的聚合收缩更少。其原理是在树脂凝胶前期，利用自身的流动性弥补聚合反应所产生的体积收缩，在固化初期降低固化光的强度，延长聚合反应速度。然而Shafiei等研究认为，弱光启动要获得良好的Ⅴ类洞密闭性还取决于粘接剂和复合树脂的类型。Umer等则认为，弱光启动与常规固化没有显著差异。而关于起始光强及起始照射时间的观点也各不相同。
综上所述，由于LED灯光能转化效率更高，能减少微渗漏，学者们已基本达成共识。而对于LED软启动光固化模式研究较多，方法论证较为严谨。目前对启动模式存在的一定争议可能是由于选取了不同厂家树脂，其含有的光引发剂与光固化灯、照射光强度间的匹配差异所造成。
2.5窝洞预备
近年来已有报道，Er∶YAG激光系统能有效切削牙体硬组织，这种激光切削牙本质和牙釉质的能力堪比于常规的涡轮。Er∶YAG激光的优点在于可形成不脱矿的粗糙面，且可消毒牙本质表面以及不产生玷污层。不过Yaman等研究证实，Er∶YAG激光备洞后粘接微渗漏大于常规涡轮组。
李金恒等则认为，单纯Er∶YAG激光预备比传统牙钻制备结合酸蚀处理洞形更易发生微渗漏，若Er∶YAG结合酸蚀剂处理可使微渗漏程度减小。Muhammed等研究显示，通过Er∶YAG激光、超声和常规车针预备的30颗离体前磨牙的Ⅴ类洞边缘微渗漏差异无统计学意义。Arami等对以车针备洞联合37.5%的磷酸预处理、Er∶YAG激光备洞联合37.5%的磷酸预处理等共5组封闭效果进行的研究中发现，Er∶YAG激光和车针预备窝洞形成的微渗漏差异无统计学意义。
目前看来，尽管Er∶YAG激光预备窝洞去除玷污层的能力更强，但可能会改变牙本质对粘接的敏感性，从而可能增加树脂充填后的微渗漏情况。Er∶YAG激光和微渗漏的关系仍然有待于进一步的研究。
2.6窝洞构象因素
窝洞构象因素是指充填窝洞的粘接面积与非粘接面积的比值，最早由Feilzer等提出，又称C因素（cavity configuration factor，C-factor），C因素越高，复合树脂的聚合收缩越大。过去认为与整体充填法比较，分层充填时每层充填物的聚合收缩被下一层树脂的流动性所代偿，使C因素降低，从而达到减少聚合收缩的目的。但也有研究表明，两种充填技术在高C因素下均无法消除微渗漏。
近几年，Alomari等学者发现，只有在高C因素（C因素=4）且快速固化条件下才会在龈壁造成更多的微渗漏，而其他组无差别。研究结果中出现的分歧可能是由于窝洞制备时洞型体积并没有严格统一导致实验时C值差异，以及选用的光固化模式不同所致。此外，目前国内外对C因素的讨论较为缺乏，尚须更多研究证实微渗漏与C因素之间的关系。
3.总结
综上所述，微渗漏导致充填修复失败的问题已受到口腔医师们的广泛关注。影响Ⅴ类洞树脂充填体边缘微渗漏的因素众多，近年来研究表明，通过不断改良树脂材料，应用垫底材料和不同粘接系统，改进光固化模式以及新的洞面预备技术，一定程度上可以减小复合树脂聚合收缩，其中有些方法也已经应用于临床。然而各因素中的一些关键问题，如流动树脂垫底厚度、Ⅴ类洞洞型尺寸不同、弱光启动的初始强度和光照时间、洞面预备后是否要行酸处理等仍存有很大争议。
此外，各影响因素之间的相互作用也尚未完全明了，即不同树脂基质的复合材料使用不同代的粘接系统，在不同的光照模式、不同洞面预备方法下的聚合收缩研究还较少。如果未来研究能解决上述问题，加之口腔医生在临床工作中不断进行理论和操作能力的完善，也许就能获得一种较为统一的标准来最大限度地避免树脂边缘微渗漏的发生，提高充填修复的成功率。
