CAD/CAM瓷嵌体在活髓后牙牙体缺损修复中的应用

2017年3月6日 中国实用口腔科杂志

    因龋坏、外伤、磨耗等原因造成的牙体缺损极为常见,临床可选用充填的方式治疗。复合树脂直接粘接修复虽然能够达到去除龋坏、保护牙髓的目的,但往往很难恢复天然牙的尖窝形态,尤其是大面积的牙体缺损,更难以重建与对颌牙的咬合关系及与邻牙的接触关系,从而易引发对颌牙过萌、悬突、食物嵌塞等。

    此外,复合树脂聚合收缩、老化也是充填治疗不得不面对的问题。嵌体是一种嵌入牙体内部用以恢复牙体形态和功能的修复体,在牙体缺损修复领域也早已应用多年,但对于活髓后牙牙体缺损,经典的金属嵌体一直面临着抗力和固位等难点,且牙体预备量大、边缘线长,微渗漏等问题也一直饱受争议。

    近年来,随着陶瓷材料和粘接系统的发展,椅旁计算机辅助设计和计算机辅助制作(CAD/CAM)瓷嵌体修复方案给牙体缺损尤其是活髓后牙牙体缺损修复带来了新的方向与思路,其精确便捷的数字化制作加工方案、坚韧美观的陶瓷材料、可靠稳固的树脂粘接系统大大提高了活髓后牙牙体缺损修复的质量,为医生和患者所接受。

    1.活髓后牙CAD/CAM瓷嵌体修复的优势

    1.1物理及生物性能优异

    以往制约陶瓷材料在后牙缺损修复中应用的主要原因是由于瓷的强度不高,无法承受后牙较大的咬合力而易造成修复体折裂。但随着陶瓷材料不断的改进,其强度有了很大提高,白榴石类陶瓷强度可达160MPa,二矽酸锂陶瓷粘接后强度可达360MPa,而最近问世的氧化锆加强型玻璃陶瓷强度甚至可达420MPa,大大增强了陶瓷在后牙缺损修复的可行性。

    多年来研究者一直在寻找一种弹性模量与牙釉质和牙本质接近的修复材料,树脂渗透陶瓷弹性模量与牙本质接近,长石质陶瓷弹性模量介于牙本质与牙釉质之间,二矽酸锂陶瓷弹性模量略高于牙釉质。因此,选择合适的材料,可以避免由于应力过度集中而导致的修复体或牙体折裂。此外,陶瓷材料生物相容性好,对牙周无刺激,不会造成牙龈黑线,亦不会影响患者日后行核磁共振检查。

    1.2保存牙体组织

    牙体牙髓科治疗患牙的重要理念是保存活髓及健康的牙体组织,尤其是近年来微创治疗理念的发展,要尽量在减少牙体损伤的同时完成牙体缺损的修复,尽可能延长患牙的临床寿命。金属嵌体过多地依赖机械固位,这就要求必须磨除一定量的健康牙体组织而预备出标准的几何洞型,但过多牙体组织的丧失会造成牙体抗力的下降,从而增加修复失败的风险,因此临床上保存牙体组织与增强修复体的固位和抗力往往不可兼得。随着椅旁CAD/CAM瓷嵌体修复技术的发展,牙体修复完成了从机械固位到粘接固位的跨越,瓷可以通过完善的树脂粘接系统与牙体形成强大的粘接力,降低甚至不用考虑机械固位,只需去净龋坏组织后形成必要平整及圆缓的外形,从而大大减少了牙体预备量,达到保存健康牙体的目的。

    1.3准确高效的数字化加工过程

    CAD/CAM替代了传统的手工制作过程,数字化印模比传统印模精确、快速,减少了中间环节;生物仿真设计比人工堆塑更精准、合理、高效;减少了医生与技工间交流环节;研磨速度快,大大提高了临床效率;一次就诊即可完成间接修复,减少患者约诊次数。

    2.活髓后牙CAD/CAM瓷嵌体修复的适应证

    2.1适应证

    因龋坏、外伤、重度磨耗等造成的活髓后牙大面积牙体缺损,涉及到牙尖、边缘嵴、邻接区等,且能预备出足够的修复空间,均可使用CAD/CAM瓷嵌体修复。借助间接修复恢复咬合关系及邻面接触关系的患牙尤为适宜。

    2.2非适应证

    (1)牙体缺损过小,试戴困难,无法保证足够粘接面的患牙;(2)咬合关系不佳,如组牙功能或存在磨牙症及紧咬牙的患者;(3)基牙边缘深达龈下,不能完全隔离唾液、血液及龈沟液,无法保证粘接强度的患牙;(4)龋易感者及无法建立良好口腔卫生的患者。

    3.牙体预备要点

    牙体预备洞形的设计受所选择修复材料的影响,包括材料的制作工艺及粘接强度。瓷嵌体牙体预备原则不同于经典的金合金嵌体,对洞深、洞宽、洞侧壁外展角度、洞边缘及内部线角都需要重新认识与把握。

    3.1洞深

    由于粘接技术的发展,对于CAD/CAM瓷嵌体不再要求形成一定深度的几何洞型,但考虑到不同陶瓷材料的机械性能不同,为了承受后牙相对较大的咬合力,就必须保证预备出一定的修复空间,满足陶瓷材料最低要求:长石质陶瓷及白榴石陶瓷,最小厚度为2.0mm;二矽酸锂陶瓷及氧化锆加强型陶瓷,其最小厚度约为1.5mm;新型的树脂渗透陶瓷,由于具有相对较低的弹性模量,在一些特殊病例可以将最小厚度降低至1.0mm。

    Khera等和Lin等研究指出,洞深是影响牙尖强度最重要的因素,窝洞越深,牙尖折裂风险越高。且研究表明,牙釉质的受力随洞深呈指数增加,牙本质受力则次之(牙釉质及牙本质弹性模量不同,对于应力反应也不同),而牙尖部分釉质居多因而更易折裂。总之,洞深1.5~2.0mm比较理想,既不会过多削弱牙体组织,又能保证陶瓷材料的强度。

    3.2洞宽

    研究表明,洞宽并不会像洞深一样显著削弱牙体的抗力,Shibata等认为,不同的侧壁厚度(2.0、1.5、1.0、0.5mm)对后牙嵌体修复的抗疲劳强度不会造成显著影响;但洞的宽度越大,牙本质剩余量就愈少,因为牙本质弹性模量低,可以缓冲掉嵌体对基牙造成的部分侧向力。因此,理论上窝洞越宽,牙体也容易折裂。

    3.3洞侧壁外展角度

    瓷嵌体并不需要依靠过于平行的侧壁而增大机械固位,反而过小的外展角度会增大嵌体就位的难度,粘接时为了确保嵌体能够就位,往往需要对侧壁施加一定压力,同时,牙体侧壁反作用给嵌体的回弹力会导致粘接界面的破坏,从而引发术后敏感或修复体脱落等。临床可适当增大洞侧壁外展角度。

    3.4洞边缘及内部线角

    陶瓷由于自身脆性的因素,瓷层过薄会造成崩瓷,因此窝洞边缘不能像金合金嵌体一样制备洞面斜缘,一般设计成直角边缘即可;洞外形线清晰连续,避免急锐转角,因为CAD/CAM研磨瓷嵌体的车针直径具有一定宽度,研磨仪无法磨出过于尖锐的边缘转角;窝洞内部线角尽量圆钝,以避免锋利线角造成的应力集中区。Kahler等指出,疲劳是导致牙体折裂最主要的因素,而轴髓线角是高应力集中区,牙体预备时稍有不慎就会造成轴髓线角处牙本质微裂,最小25μm的裂纹就会导致失败。

    4.牙髓-牙本质复合体的保护

    4.1护髓

    窝洞去净腐质后近髓,如果不加以处理而直接粘接,树脂单体会对牙髓造成刺激引发敏感甚至牙髓炎症。因此,可在近髓处垫上少量光固化玻璃离子,玻璃离子对牙髓作用温和且能释放氟离子,起到保护牙髓作用。虽然玻璃离子能和牙体及树脂产生化学粘接,但过多的玻璃离子仍会影响后期粘接的强度,因此玻璃离子盖髓范围不宜过大。

    4.2即刻牙本质封闭

    牙体预备后如果将牙本质暴露在口腔中,那么唾液内的细菌便有可能进入牙本质小管,导致修复体粘接后出现牙体敏感、甚至是牙髓炎。1997年Paul等首次提出“即刻牙本质封闭”的理念,后来被Magne等命名。该技术的宗旨是“对牙体预备后窝洞,仍在橡皮障隔离的条件下通过粘接剂封闭牙本质小管,防止牙体组织脱水和牙本质污染”,这也能在窝洞暂封阶段保证牙本质良好的封闭,隔离微生物对牙本质造成的刺激。

    4.3充填倒凹

    尽管CAD/CAM软件设计修复体时会避让存在于轴壁内侧的倒凹,保证修复体就位时不会受到倒凹的干扰,但过大的倒凹在修复体粘接时势必会在该处积留过多的树脂粘接剂,光固化时会在倒凹处产生较大的聚合收缩应力,因而在这些区域会形成粘接缝隙,从而导致术后敏感及修复体脱落。但如果按照金属嵌体的备牙方法去除轴壁内侧倒凹,又会对牙本质造成过多的切削。因此,遵循洞型优化设计的理念,可以选用弹性模量与牙本质接近且具有自流平能力的大块树脂(例如Sure Fil SDR Flow,Densply)充填洞内的倒凹,避免过多的牙体预备。该步骤可在即刻牙本质封闭后进行。

    5.活髓后牙CAD/CAM瓷嵌体修复常见的术后问题

    嵌体是一种间接修复,不能像树脂一样具有再修补性,一旦在临床中出现问题,往往需要拆除后重新制作。因此,在窝洞预备及瓷嵌体粘接的过程中,一定要注重操作细节,减少以下术后问题的出现。

    5.1敏感或疼痛

    术后敏感多数是由于牙本质受到刺激所致,主要原因包括术中对牙本质过多切削;暂封不良导致微生物对牙本质刺激;龈下边缘隔湿不当造成粘接界面的微渗漏;窝洞倒凹过大导致粘接树脂聚合收缩;粘接过程中瓷嵌体移动导致粘接界面断裂等。而这些问题长期存在也可能引发牙髓炎症。术后如果出现咬合痛,可能是由于存在咬合创伤,应细心检查是否存在咬合高点或早接触,长期的咬合创伤可以引发牙体或修复体折裂甚至根折,因此绝不能放松对修复体的咬合检查。

    5.2食物嵌塞及继发龋

    虽然瓷嵌体这种间接修复方法比树脂充填能更好地恢复邻接关系,但临床中操作不当,仍有可能引发食物嵌塞,比如光学印模采集没有充分考虑到患牙及邻牙颈部缩窄造成印模信息失准,导致瓷嵌体与洞型或邻牙匹配不佳而引发食物嵌塞;或者是瓷嵌体设计时邻接点位置及邻接面积不当,导致食物嵌塞;亦或是瓷嵌体边缘嵴高于或低于邻牙边缘嵴造成食物嵌塞。

    此外,有一些陶瓷在烧结后会有少量的体积收缩,所以不建议在瓷嵌体烧结前调或调整邻面接触区,否则调好的瓷嵌体在烧结后会出现邻面接触过松而引发食物嵌塞。继发龋多由食物嵌塞导致,因此对于牙周状况不佳,牙槽骨吸收较多无法恢复正常接触的患牙,不必设计邻面接触区域过大的瓷嵌体,可选择保留牙间隙以便患者能方便地清洁邻面区域。当然,口腔宣教也十分重要,让患者学会使用牙线清理邻面接触区也会降低继发龋的发生。同时,定期回访可以及时发现问题及时解决。

    5.3瓷嵌体脱落

    瓷嵌体主要依靠粘接固位,凡是能够影响粘接的因素都有可能导致瓷嵌体脱落,例如嵌体制作不密合、粘接面积过小、隔湿不佳、龈下边缘、继发龋、光固化不足等。在粘接材料固化过程中,瓷嵌体移位,导致粘接界面的破坏也是临床常见的脱落原因。

    5.4瓷嵌体或基牙折裂

    多数是由于适应证选择不当,包括修复空间小无法保证瓷嵌体厚度或宽度、基牙剩余牙体组织薄弱无法承受嵌体的侧向力、不良咬合关系、不良咀嚼习惯等。若出现瓷嵌体折裂,应考虑是否可以再次通过牙体预备以保证瓷嵌体的抗力;若出现基牙折裂,则需考虑是否要更改修复方案例如全冠等。

    5.5邻面粘接剂悬突

    粘接树脂的量要适宜,嵌体就位固化前,迅速用牙线通过邻面接触区,并去除邻面及边缘线处溢出的粘接树脂。如果多余的粘接树脂完全固化,则会形成邻面粘接剂悬突,去除较困难,且操作时易损伤牙龈及邻近的正常牙体组织。

    总之,针对CAD/CAM瓷嵌体在活髓后牙牙体缺损修复中的应用,适应证的选择是成功的前提,牙体预备是成功的关键,完善的粘接是成功的保障。同时,针对新技术新方法,大量的临床研究、术后回访及循证工作尚需展开。但不可否认的是,陶瓷材料的发展与CAD/CAM椅旁修复技术的成熟为活髓后牙牙体缺损的修复带来了新的思路与方向。相信随着材料和技术的不断发展和更新,瓷嵌体在牙体缺损中修复的应用将会越来越广泛。

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