颞下颌关节强直及其继发畸形的综合矫治

    颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）强直是指由于一侧或双侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性黏连。儿童时期发生的TMJ强直不仅影响开口、语言、咀嚼等关节功能，还会导致不同程度的颌骨发育障碍，并引起自卑、社交障碍等一系列心理问题。
    TMJ强直及其继发畸形在西方发达国家已经比较少见，但在发展中国家仍较为常见。手术是矫治TMJ强直及其继发畸形的唯一有效手段，其矫治也一直是口腔颌面外科的难点之一。目前用于矫治TMJ强直及其继发畸形的手术方法有多种，包括各种关节成形术、正颌外科手术、牵张成骨术、各种整形与美容手术等。对绝大多数患者而言，需要综合运用这些方法才能取得良好的矫治效果。但如何正确理解并合理、有序地运用这些术式，仍困扰着许多临床医师。笔者所在科室每年收治50~60例TMJ强直患者，积累了较为丰富的临床经验，发表相关论文多篇，2013年在《J Craniomaxillofac Surg》上发表“成人颞下颌关节强直及其继发畸形矫治的治疗指南”，由此形成了一套具有“华西特色”且行之有效的治疗理念，现将之整理如下，供同行参考。
    1.临床特点
    主要包括①开口困难：根据严重程度不同，可分为轻、中、重3类；②颌骨畸形：根据强直发生年龄、严重程度、部位不同而有所差异。一般而言，发生年龄越小、强直越严重，则颌骨畸形越严重。双侧患者常表现为小下颌畸形，又称“鸟嘴畸形”。单侧患者主要表现为不对称畸形；③咬合紊乱：儿童期TMJ强直大都伴有咬合关系紊乱，主要由颌骨发育不足所致；④严重的小下颌畸形还会引起上气道狭窄，并导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleeping apnea syndrome，OSAS）。对患者而言，睡眠障碍引起的痛苦与身体损伤更甚于强直本身，应予高度重视；⑤心理问题：这类患者大都伴有自卑、社交障碍等心理问题，从而影响正常的社会与人际交往。
    2.治疗目标
    TMJ强直及其继发畸形的治疗应该是包括口腔颌面外科、正畸科、耳鼻咽喉科、心理学等在内的多学科综合矫治。治疗目标包括：①恢复关节功能；②矫正颌面畸形；③改善咬合关系；④消除因外形异常与关节功能障碍引起的心理疾患。不可否认的是，由于国内诊疗技术的差异，仍有相当多的医疗单位仅以单纯解除开口困难为目的。
    3.矫治方法
    TMJ强直及其继发畸形的矫治涉及一系列关键问题，这些关键问题的处理会直接影响到治疗计划的确定与最终的治疗效果。
    3.1TMJ成形术
    TMJ成形术按是否重建髁突分为2类，一类是关节间隙成形术，这类手术去除强直骨球后并不重建髁突。虽然在操作上相对简便，但进一步缩短了下颌支高度，导致受累侧后牙早接触、前牙开，且复发率也较高，因此并不是一种理想的关节成形术。第二类是重建髁突的关节成形术。这种手术通过移植自体骨、牵张成骨、人工关节等方式重建髁突，不仅恢复原有的下颌支高度，还可同时改善颌骨畸形，因此是一种理想的、值得推广的关节成形术。
    除上述2类手术外，还有另一类介于两者之间的关节成形术，被称为保留髁突的关节成形术或外侧关节成形术。这类手术通常针对内侧髁突形态尚可、强直范围仅限于关节外侧的患者。这类患者都是由于外伤导致髁突矢状或颈部骨折，外侧下颌支骨块上移，与关节窝发生融合、强直，而内侧移位髁突表面由于带有关节盘，因此并不发生强直。对于这种类型的强直，可以采取单纯去除外侧骨球、保留内侧髁突与关节盘的方式进行。这种方式创伤小，而且内侧髁突可以保留继续生长的潜力，尤其适合于儿童。缺点是无法通过髁突重建改善颌骨畸形。
    3.2髁突重建材料的选择
    强直手术中用于髁突重建的材料与方法很多，最常用的有肋（软）骨、冠突、牵张成骨（distraction osteogenesis，DO）、人工颞下颌关节几种，各有优缺点，临床上应根据实际情况选择使用。在上述几种选择中，利用自体冠突移植重建髁突比较有特色。TMJ强直患者的冠突往往由于颞肌牵拉伸长，因此常需术中切除，但以往并未将其用作髁突重建的移植材料。1980年，洪民等首次报道以冠突矫治TMJ强直和髁突重建，取得了较好效果。本课题组对此方法进行了大样本应用，并开展了一系列临床与基础研究，结果表明，自体冠突是一种良好的髁突重建材料，可避免异位取骨带来的弊端，值得临床推广。
    3.3TMJ强直复发的因素控制
    TMJ强直复发是一个多因素综合作用的结果，与强直特点、术者以及患者三方面因素密切相关。从强直特点来讲，包括就诊年龄（儿童、成人）、病因（外伤性、感染性、全身疾病）、强直严重程度（纤维性、骨性，骨球大小，单侧、双侧）等因素；从术者手术操作来讲，包括骨球去除是否充分、髁突是否重建、是否充填颊脂垫消除死腔、是否使用关节插补物、冠突与肌肉是否处理等因素；从患者来讲，包括术后开口训练与依从性等因素，尤其是术后开口训练对防止强直复发具有十分重要的作用，应对患者重点强调。
    TMJ强直患者术后开口训练的要求如下：①术后第7天开始，开口度需要在1~2个月内改善至2指；在第3个月时至正常开口度，此后可由被动开口过渡到主动开口，并予保持。如患者在2个月内开口恢复不佳，建议从手指被动开口训练改为器械被动开口；②每天3次，每次至少30min；③应遵循循序渐进的原则，不要操之过急。④成人患者随访至少半年，儿童患者则需每年复诊、直至成年。
    总体而言，目前TMJ强直的复发率呈下降趋势，我科近5年统计的复发率为1%~2%。其中，成人患者复发已较为少见，复发多为儿童患者，这与儿童旺盛的生长能力及未能坚持有效的开口训练有关。
    3.4TMJ强直继发畸形的矫治
    TMJ强直继发畸形主要集中在上颌骨与下颌骨，部分患者伴发颧骨、颧弓以及软组织问题。这类畸形的矫治远较一般的牙颌面畸形复杂，而且单侧强直引起的不对称畸形的矫治较双侧强直更为困难。
    3.4.1上颌骨畸形
    对于单侧强直患者，往往需行上颌骨LeFortI型骨切开，下降患侧上颌骨，以摆正倾斜的平面；对于双侧患者，有时候需要下降双侧后份上颌骨，以改善陡峭的平面。必须强调的是，上颌骨畸形的解除是所有畸形改善的基础，否则会使效果大打折扣。
    3.4.2下颌骨畸形
    ①下颌支高度：下颌支高度的处理可通过2条途径，一是在关节成形术中利用髁突重建进行下颌支延长，二是通过下颌支手术如倒“L”形骨切开配合髂骨移植、下颌支牵张成骨等进行延长。②下颌体长度：可通过下颌支矢状劈开术（sagittal split of ramus osteotomy,SSRO）、下颌支倒“L”型骨切开加髂骨移植术与下颌体牵张成骨术进行处理。一般而言，SSRO可延长下颌体的范围在10mm以内且无需植骨；下颌支倒“L”型骨切开加髂骨移植可延长10~20mm，但需要植骨与口外切口；牵张成骨可延长距离最长，不需植骨，但治疗周期较长，且需要二次手术取出牵张器。③颏部：双侧患者主要表现为颏部后缩畸形，可行颏部骨切开前徙术。如需更大前徙距离，可行颏部双层骨切开前徙术。单侧患者颏部不仅有后缩而且不对称，因此，应在三维方向上调整颏部骨块，必要时可配合植骨。
    3.4.3其他畸形
    可同时配合颧骨（弓）降低术、下颌角手术、假体充填术、颊脂垫取出术等进一步改善畸形。
    3.5关节手术与继发畸形手术之间的配合
    按照关节强直与继发畸形是否在一次手术中完成，TMJ强直及其继发畸形的治疗策略可分为2类。一类是“分期治疗”，即先行关节成形术解除关节强直，待开口度恢复后，按照传统正颌外科治疗模式行二期手术，矫治继发畸形。对于术者来讲，由于手术分次进行，手术强度降低，治疗效果也更加容易控制。但对患者来讲，延长了总的治疗周期并增加了治疗费用。另一类是“同期治疗”，即在一次手术中同时完成关节强直与继发畸形的矫治。这对术者能力和术后正畸提出了更高要求，但同时也更好地满足了患者对功能与外形的双重诉求。应当指出的是，2种治疗策略都能达到形态与功能俱佳的治疗目标，因此都是矫治TMJ强直及其继发畸形的有效途径，不存在孰优孰劣的问题。在临床应用中，应根据患者病情、术者能力等因素进行合理选择。
    3.6咬合关系调整
    对很多TMJ强直继发畸形患者而言，咬合关系的改善可能并不是他们最强烈的主诉之一。这是由于他们从小就有咬合紊乱与开口受限，因此对正常咬合关系的认知度低于常人。这种过低的咬合认知度使患者对不良咬合的耐受性相对提高，可能会导致患者在解除强直和改善外形后放弃对咬合关系的正畸治疗。即使如此，一个良好稳定的咬合关系仍应是矫治的主要目标之一。对于采用“分期治疗”策略的患者，可在解除关节强直后采取传统正颌外科治疗模式即“术前正畸-正颌手术-术后正畸”进行处理；对于采用“同期治疗"的患者，可采用“关节手术+正颌手术-术后正畸”的模式进行处理，这就要求术者在术中能够找到一个可接受（acceptable）或可治疗（treatable）的咬合关系，以方便术后正畸。由于患者无法开口取牙模，因此也无法在术前进行咬合拼对与模型外科，但是数字化技术的应用有助于解决这一问题。
    3.7儿童患者的治疗特点
    儿童患者的处理较成人复杂，具有以下特点：①涉及生长发育；②关节强直与继发畸形的程度较轻；③要重视对患儿心理的影响。因此，处理上有所不同。从理想角度出发，希望达到以下要求：①补偿已有的颌骨畸形；②能够继续促进下颌骨的正常生长发育。如对儿童患者已有的颌骨畸形不予处理，则只有通过重建髁突的过度生长予以弥补。
    理想的情况是，这种过度生长一方面能够补偿已有的颌骨畸形，同时又恰好与正常侧保持一致，不造成新的颜面畸形。虽然有较多个例报道肋（软）骨移植后出现生长过度现象，但这些都是个例报道，绝大部分患者成年后都仍遗留颌骨畸形。这种颌骨畸形可能是原有颌骨畸形未改善所致，也可能是重建髁突生长速度无法跟上正常髁突所致。但无论是哪种情况，都需要成年后进行二次手术矫治。考虑到重建髁突的生长速度和患儿的心理因素，我们建议在关节成形术的同时，以最小的创伤矫治已有的颌骨畸形。对于下颌骨畸形，可以通过移植过长的髁突重建骨材料或适当的过度牵张成骨进行改善。下颌支延长后，同侧后牙会产生开，可利用开间隙使上颌骨向下生长，以解决上颌骨发育不足问题。应当强调的是，传统的正颌外科手术如上颌骨LeFortI型骨切开、SSRO、颏成形术等由于会影响颌骨生长发育，应视为禁忌证。
    对于同期矫治颌骨畸形的儿童患者，咬合关系会随之改变。可以采取以下措施：①乳牙期或替牙期的儿童自我调整能力强，可不予处理；②对于恒牙列或错比较明显的患儿，可采取正畸调整；③不论何种方式，均需长期随访，直至成年。
    3.8OSAS的处理
    OSAS主要表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡，可引起心脑血管意外、糖尿病等一系列并发症，甚至夜间猝死，因此是一种严重的、具有潜在致死性的睡眠呼吸疾病。TMJ强直继发严重小下颌畸形患者可出现OSAS。必须强调的是，OSAS对身体的危害甚至大于强直本身，因此，对伴OSAS的患者要予以高度重视。对于儿童患者，建议同期手术解除关节强直与继发小下颌畸形。对于成人患者，如果手术过于复杂，无法同期解除关节强直与小下颌畸形，可分期进行。对于部分严重OSAS患者，也可先行处理小下颌畸形，二次手术解除关节强直。伴随OSAS的严重小下颌畸形通常需要大幅前徙下颌骨，因此常规的SSRO与下颌支倒“L”型骨切开加髂骨移植可能无法满足，下颌骨牵张成骨是比较有效的治疗选择，不仅提供所需的前徙骨量，而且持续的牵张力可同时延长周围软组织，减少因软组织牵拉而导致的复发。
    3.9数字化技术的应用
    数字化技术的应用给口腔颌面外科的发展带来了革命性变化，尤其是在复杂牙颌面畸形的矫治中具有明显优势。对TMJ强直患者来说，由于无法开口取牙模和进行模型外科，使手术模拟与设计显得尤为困难。而数字化技术可以轻易解决这些问题：①利用3D打印（快速原型）技术制作颌骨模型，模拟手术。②利用计算机软件设计与模拟手术方案，进行骨块移动及咬合拼对。③结合3D打印制作手术导板，将计算机模拟手术准确转移到实际手术中，提高手术的简便性与准确性。TMJ强直及其继发畸形是口腔颌面外科的常见病，目前国内矫治水平参差不齐，许多单位仍以解决开口为治疗目的，因此大力宣传与推广最新的治疗理念与技术显得尤为迫切与重要，全面评估患者、合理选择治疗方案，精细操作，是治疗成功的关键因素。