口腔种植的软组织增量技术研究进展

2017-6-2 10:06  来源:中国口腔种植学杂志
作者:温小娜 范亚伟 雷建华

    口腔种植成功的标准已经不仅仅停留在留存率上,稳定性的长期保证、功能的良好行使以及美学效果越来越受到医生和患者的重视。种植体与硬组织良好的骨结合是长期稳定性和功能行使的重要保障,种植体周良好的软组织形态是美学效果的有力支撑。软组织不足是导致种植牙美学效果欠佳的主要原因,一般可通过增加角化龈宽度、唇侧软组织丰满度和重建牙龈乳头来达到软组织增量的目的。常见的软组织增量技术可分为诱导软组织增量技术、结缔组织瓣移植技术、结合使用膜类替代材料等。本文就口腔种植的软组织增量技术及研究进展作一综述。
    1.诱导软组织增量技术
    1.1自体诱导软组织增量技术
    自体诱导软组织增量技术是运用软组织的自我生长能力来增加局部软组织量。Salama等运用正畸牵引法增加预种植区软组织量,应用牵张成骨的原理牵拉残根,增加局部骨组织的同时增加局部软组织量。Langer提出利用牙龈自我生长能力使局部软组织增量。预先将无法保留的患牙冠部磨至龈缘下,使四周的角化龈向断面爬行生长,从而达到自发软组织增量的目的。以上两种治疗方法所需时间较长,增加的组织量有限。
    1.2修复体诱导软组织增量技术
    利用临时冠及基台来诱导软组织塑形,在视觉上实现软组织增量效果。林野等[3]运用临时冠诱导法来增加局部软组织量。微创拔牙后以及种植体植入后短期内,都使用临时冠进行临时修复,诱导种植体周的软组织,对其形态进行干预后,近期美学效果可靠,患者满意度较高。SuH等通过观察不同轮廓的修复体对种植体周围软组织的影响发现选用穿龈外形有一定凸度的基台可增加种植体周围软组织。
    2.结缔组织移植瓣技术
    结缔组织瓣移植是软组织增量的可靠方法。将自身组织移植到需要增量的区域,达到软组织增量的效果。
    2.1带蒂结缔组织瓣移植技术
    2.1.1结缔组织瓣折叠(Palatal Roll Envelop Technique)
    在唇侧黏骨膜与骨板之间形成袋状“信封”,然后将腭侧上皮下结缔组织折叠并固定于“信封”内是此方法的基本理念,以下称为“信封法”。适用于单个种植牙唇颊侧软组织丰满度的增加。在牙槽嵴顶偏腭侧3~4mm处做水平半厚切口,在远离两侧相邻龈乳头1.5mm处做不越过牙槽嵴顶的垂直切口,向唇侧锐性分离达牙槽嵴顶偏唇侧做全厚切口分离唇侧全厚黏膜并翻瓣,将牙槽嵴顶偏腭侧软组织瓣去上皮折叠固定于唇侧“信封”内,腭侧上皮下结缔组织暴露在口腔内待其自行愈合。此方法增加唇侧软组织丰满度、保护龈乳头,方法较简单,但是腭侧创口不封闭,患者满意度低。临床上更多的学者采用关闭一期创口的改良“信封法”。Y.Man等先将预计翻瓣的腭黏膜锐性分离成上皮及上皮下结缔组织两层,将腭侧上皮下结缔组织瓣翻起并折叠固定于“信封”内,试验中12位患者平均乳头指数得分改善,增量后3个月种植体周软组织水平与对侧牙龈黏膜水平相似。这种改良后的“信封法”口内没有暴露的结缔组织,初期创口关闭,患者舒适度有所提高,但手术的难度有所增加。
    2.1.2结缔组织瓣旋转血管化骨膜-结缔组织夹层瓣(Vascularized Interpositional Periosteal Connective Tissue Flap,VIP-CT):
    在缺牙区牙槽嵴顶做切口,将唇侧瓣全层翻起,并松解牙槽黏膜,形成受植区,尽量避免造成黏膜裂口。在缺牙区远中腭侧制备上皮下结缔组织瓣,充分止血,使VIP-CT瓣旋转绕过缺牙区的牙槽嵴顶,并缝合至唇侧黏膜与骨膜之间。VIP-CT更多的应用于前牙美学区软组织增量,可增加唇侧软组织丰满度,还可重建种植体周龈乳头。
    VIP-CT血供充分,成活率高,术后移植瓣收缩小;可同期进行骨增量,且硬组织增量后软组织开裂较少;供瓣区创口可关闭。VIP-CT技术不仅仅应用在局部牙龈退缩,还可以应用于颌骨缺损及部分牙槽突裂的修复。Kim等对三名患者同期植骨粉加盖胶原膜,再使用VIP-CT组织瓣移植技术进行软组织增量,经过长达6年的观察,手术部位周围牙龈外形只发生了轻微变化,与相邻的天然牙龈形态协调自然。
    Martinez+garcia等给九名前颌骨缺损患者,实行VIP-CT组织瓣移植技术,同期增加骨量和软组织量,效果较好。Rahpeyma等使用VIP-CT组织瓣移植技术修复13名患者单侧或双侧牙槽突裂,得出结论VIP-CT可以用于仅牙槽突裂及单侧或双侧完全唇裂和腭裂整复后的二期修复。
    2.1.3结缔组织瓣平移
    长期缺牙、拔牙创感染愈合、外伤和肿瘤术后颌骨重建均可导致角化龈的宽度及厚度受到影响,角化龈不足会使种植体龈袖口这一本就薄弱的防线更容易受到口腔环境内细菌及毒素的破坏,随之而来的种植体周围炎、种植体周围骨吸收,会最终影响种植体的稳定性、功能行使以及美学效果。临床中常用的增宽角化龈的方法:根向复位瓣和改良根向复位瓣。
    根向复位瓣(Apically Repositioned Flap,ARF):做水平和双侧垂直切口,将唇侧瓣全层翻起,并向根方推移,复位在牙槽嵴顶处,缝合固定,使牙槽骨暴露待其自行愈合形成新的角化龈。翻起全厚瓣可能造成潜在牙槽骨吸收,且患者舒适度差。因此,一些学者又提出了改良根向复位瓣。
    改良根向复位瓣(Modified Apically Repositioned Flap,MARF):Carnio等在角化龈内作一单个水平切口,松解角化龈将根向半厚瓣缝合在骨膜的根端位置,使骨膜暴露待其自行愈合形成新的角化龈。此种改良根向复位瓣增加附着龈的宽度,操作简单,椅旁时间短,术后术区龈组织颜色、质地与邻牙协调,适合应用于前牙美学区。Jafri在牙龈退缩的位点分别采用根向复位瓣和改良根向复位瓣作对比发现,两者都可以显著增加附着龈和角化龈的宽度,根向复位瓣附着龈平均增加1.4mm;改良根向复位瓣附着龈平均增加1.97mm。Carnio等在37个附着龈宽度不足牙位采用MARF,附着龈宽度增加明显。之后他将游离龈移植(Free Gingival Graft,FGG)和改良根向复位瓣(MARF)进行随机对照研究,观察1年后两组角化龈和附着龈都增加,FGG组比MARF组增加的角化龈和附着龈更多,但MARF组较FGG组时间缩短一半。
    2.1.4结缔组织瓣叠加
    指状劈开瓣移植沿着种植体周做曲线切口,包绕种植体近中、唇侧、远中边缘线,便形成了三个相互交叉的手指状全厚黏膜瓣。将腭侧瓣在中线切开,分别与唇侧近中和远中瓣叠加,缝合固定。Misch等在21名患者共39枚上颌前牙区种植体周围应用指状分裂瓣修复后6个月至1年对龈乳头进行评价,结果16个单个种植体的近远中龈乳头高度丰满度效果好,种植体间龈乳头效果较好。此法可以显著增加龈乳头处软组织的量,再配合使用临时冠对其进行挤压诱导,可以有效重建种植体-天然牙和种植体之间的龈乳头。适用于单个双个或更多相邻种植体周龈乳头的重建。
    2.2游离结缔组织瓣移植技术
    游离结缔组织瓣移植,因其大小、形状及移植位置可以调整,用法比较灵活,成活率比较高,但是存在移植后结缔组织瓣收缩的问题。受植区预备全厚瓣以接受游离结缔组织。供瓣区一般为第一、第二前磨牙腭侧,行浸润麻醉后,根据所需结缔组织瓣的大小,游离端为距龈缘2mm处硬腭,做蒂在腭部中线方向的“门”形切口,全层切开,钝性分离黏骨膜瓣,取靠近骨膜的上皮下结缔组织瓣。修整游离结缔组织的大小,将其在受植区就位,使其骨膜面向骨面,妥善缝合固定。Hsu等系统回顾游离结缔组织移植技术,得出结论游离结缔组织移植术可以预防或纠正种植体周牙龈退缩,增加角化龈宽度,改善龈缘位置,并实现可预测的美学效果。
    Zucchelli等运用游离结缔组织瓣移植治疗20个种植后角化龈不足导致的种植体暴露,移植后颊侧暴露的种植体覆盖率达到96.3%,而且唇侧软组织厚度明显增厚(1.54±0.21mm)。林野等在285例患者,共299个牙位应用游离结缔组织移植,追踪1年以上,结果:修复牙间乳头达到Jemt牙间乳头分类Ⅱ~Ⅲ度的高达83%。种植体唇侧软组织丰满度Ⅰ度的高达85%;结缔组织瓣成活率高达98.7%。游离结缔组织大小可控制,应用此技术关闭种植一期手术创口可以不受植骨和受植区软组织量的限制;可以增加种植体唇侧丰满度、重建龈乳头;供瓣区初期创口可关闭;但是结缔组织移植后收缩很常见,收缩率可能与牙槽突硬组织缺损程度成正相关,所以游离软组织瓣边缘应超出种植体近远中向至少6mm,以防止黏膜瓣收缩;结缔组织移植后成活率比较高,但要达到100%成活,仍需进一步的研究;此方法存在两个手术区,患者不易接受。
    3.联合应用膜类技术
    采用结缔组织移植技术进行软组织增量可以达到可靠的效果。然而,由于需要供瓣区,患者不仅舒适度稍差,且并发症发生率较高。一些代替自身软组织的生物材料则不存在这样的不便,这些生物材料一般制成膜状,不仅大小可调整,且可应用单侧、双侧或多层来达到目标增量效果。当前的文献中有许多研究报道使用不同膜类材料代替自体结缔组织增加口腔局部软组织,包括PRF膜,非细胞真皮基质膜,胶原膜,羊膜等,但是仍然没有一种膜生物安全性高、效果可控制。
    3.1PRF(Platelet Rich Fibrin)
    PRF是从自体静脉血离心分离获得,以纤维蛋白为支架结构,负载大量的生长因子。Eren等分别应用PRF和上皮下结缔组织来治疗天然牙牙龈退缩,两种方法都可以增加角化龈的宽度和厚度,治疗效果无显著差异。Thamaraiselvan等冠向复位瓣联合应用PRF与否作对比,结果在第6个月时两组天然牙根覆盖率、临床附着水平,牙周袋深度和角化龈宽度等都差别不大;但是联合PRF组中龈组织厚度有显着增加。
    3.2脱细胞真皮基质(Acellular Dermal Matrix,ADM)
    脱细胞真皮基质主要成分是胶原蛋白束和弹性纤维,属于支架材料。最早源自人类皮肤,现有很多研究以猪、牛软组织为原料,进行生化处理后去除可引起宿主免疫反应的细胞成分。Mahn等采用改良隧道技术联合双层ADM治疗多个相邻的牙龈退缩,治疗后暴露的根部被覆盖,与周围天然软组织轮廓协调,随访20个月效果稳定。Ozenci等用隧道技术联合ADM治疗多颗牙龈退缩,12个月后牙根覆盖率是75.72%;冠向复位瓣+ADM治疗单颗牙,牙根覆盖率为93.81%。ADM被应用于治疗牙龈退缩,效果较好。ADM免疫原处理有所差异,因此需要进一步研究。
    3.3胶原基质膜(Collagen Matrix,CM)
    胶原蛋白膜主要成分胶原蛋白,为可降解生物材料,韧性好,强度适当,是很好的支架材料。Thoma等在比格犬使用自体上皮下结缔组织移植物和胶原基质进行软组织增量对照实验,研究结果术后即刻胶原基质组增量显著高于上皮下结缔组织组,术后2月移植区软组织体积增加量基本相似,术后10月,胶原基质组软组织增加量小于上皮下结缔组织移植组。Maiorana等在15名患者的下颌和上颌种植体周围施行前庭成形术,并进行胶原基质移植。评估移植术后移植区域的软组织吸收率为44%,前庭沟深度的平均增加为3mm,所有受试者均疼痛较轻,无出血、感染及其他不良反应。
    3.4羊膜(Amniotic Membrane,AM)
    羊膜是同种异体移植物,来源于人羊膜组织,它是胎膜的最内层,有薄的上皮层,厚的基底膜和主要由胶原组成的无血管基质。Ardeshir等比较冠向复位瓣分别联合羊膜与结缔组织移植治疗米勒I级和II级牙龈退缩,结果表明,应用AM比结缔组织减少手术时间,减轻患者不适,但根覆盖率在两种方法之间没有显着差异。AM目前国内运用较少。展望研究发现,种植体周角化龈宽度应该至少保证2mm。种植体周角化龈宽度大于2mm时,可以保证最低的种植体周生物学宽度,形成种植体周的生物防线,有助于维持种植体边缘骨水平,防止唇侧骨板吸收;种植体周角化龈宽度小于2mm时,其平均牙龈指数、菌斑指数、牙周袋深度、出血指数等会显著增高,影像学骨缺失也会更加明显。因此种植体周围存在一定量的角化龈无论从功能角度还是美学角度都是必要的。
    带蒂结缔组织或是游离结缔组织都是软组织增量的可靠手段,但是手术方法复杂程度、术后反应程度、患者舒适度等有所差异,各种软组织增量技术均存在优缺点,需结合临床情况选择最适合患者的软组织增量方法。生物膜制品可以有效的简化手术方法,缩短术者椅旁时间,减轻患者术后反应,但是仍然没有一种生物膜制品在其生物相容性、安全性、增量效果等方面达到完美,所以需要学者们进一步研究。

编辑: 陆美凤

网友评论