微笑美学中的牙体美学概述

2017年6月12日 中国实用口腔科杂志
    现代社会人们对生活品质的要求日益提高,口腔美学也越来越受重视,在治疗症状和恢复功能的基础上,让患者拥有自然美观的微笑是患者和医生的共同愿望。在口腔美学发展历程中,有不少关于牙齿的形态、颜色、表面特征和牙齿之间的排列、对称关系等诸多方面的美学研究,本文将对常用的牙体美学指标做一概述,并对临床常见的影响牙体美观的问题及对策进行总结。
    1.牙体美学常见指标
    1.1牙齿的形态
    前牙形态,尤其是上前牙形态是影响微笑美学的最重要因素。上颌中切牙是前牙中体积最大的,宽约8.3~9.3mm,长约10.4~11.2mm,牙冠宽长比例接近80%,研究认为75%~85%的宽长比例比较理想。上颌中切牙的近中切角接近直角,远中切角圆钝,按不同外形特征可分为尖圆形、卵圆形和方圆形。尖圆形表现为牙颈部的聚合,尤其是远中边缘的明显近中倾斜,轮廓平直,转线角和发育叶明显;卵圆形表现为切端和颈部的聚合,轮廓圆钝,转线角光滑;方圆形牙齿轮廓平直,转线角和发育叶平行。
    临床认为中切牙形态与脸型存在密切关系。上颌侧切牙体积比中切牙小很多,外形与中切牙类似,相比中切牙牙冠较细长,远中切缘偏向根方,远中切角比中切牙的更圆润。上颌尖牙的唇侧有突出的唇轴嵴,且颈部突出,腭侧有明显的舌隆突,在牙尖呈现V形,随年龄增长逐渐磨平。在上前牙,中切牙、侧切牙、尖牙宽度的最佳比例为1.618∶1∶0.618。此比值受观测条件限制,并不绝对。在下颌,中切牙近远中外形相似,宽度平均值为5.0mm;侧切牙远中外形更凸,宽度平均值为5.5mm。下切牙唇1/3、中1/3平坦,颈1/3变为凸面。青少年下切牙切缘可见切端结节,随年龄增长逐渐磨耗,形成了有明显切角的切缘(切缘唇斜面),与上前牙舌侧的凹面相匹配。随年龄的增长,下颌尖牙切缘也出现唇斜面。
    1.2牙齿的颜色
    牙齿的颜色通常用3个维度来概括:色调、饱和度和明度。色调是一种颜色区分另一种颜色的特性,它取决于产生这种颜色的可见光范围。饱和度是颜色的浓度,饱和度增加,明度降低,在牙颈部尤其表现明显。明度是牙齿的明亮度,用来描述牙体反射光的量。牙本质和牙釉质是牙齿颜色的主要影响因素。牙本质决定牙齿的色调和饱和度:上颌中切牙、侧切牙、尖牙的色调基本上相同,而饱和度从中切牙到尖牙增加。牙釉质决定牙齿明度:中切牙、侧切牙、尖牙的明度随着年龄的增长而降低。
    1.3牙齿的荧光性和乳光性
    在短波光源(如肉眼不可见的紫外线)照射下,牙齿(主要是牙本质)可产生荧光现象,表现为吸收不可见紫外光并转换散射为可见蓝色光。在可见光范围内的混色光源(如日光)照射下,牙齿(主要是牙釉质)会产生乳光现象:波长小的蓝紫色光在牙体漫反射表现为蓝灰色光晕。在逆光的舌侧,波长大的黄红色光通过衍射透过牙体表现为橙红色。
    1.4牙齿表面纹理和特征
    天然牙齿的表面包括宏观和微观纹理。宏观纹理表现为唇面的生长叶发育沟或凹陷。上中切牙的3个生长叶相比侧切牙更加明显,下前牙正相反,始终是平坦的表面。尖牙的3个生长叶最明显的在中间,上颌尖牙远中生长叶的特征是第三垂直发育沟不如其他发育沟明显,形成另一个较小的生长叶。微观纹理主要由釉质的生长线形成,也叫釉质横纹,可分为波浪状与叠瓦状。纹理通常在年轻恒牙中很明显,尤其是垂直向的发育叶纹理。但随着年龄的增长,纹理逐渐消失。有时牙齿表面会出现各种类型的白色斑点或斑块。在某些牙齿尤其是老年人牙面上,会出现纵向着色线,以黄褐色居多。
    1.5牙齿的排列与对称
    上下颌牙齿牙冠连续排列成弓形,与人的面型相协调,可分为方圆型、卵圆型和尖圆型,上牙弓略大于下牙弓,上下牙应形成正常的覆覆盖关系。上颌中切牙的排列较正或稍向近中倾斜,侧切牙、尖牙也向近中倾斜,倾斜度侧切牙>尖牙>中切牙,前牙倾斜度大小对龈缘顶点的位置有影响。上颌从中切牙到尖牙,牙间接触区的位置一般逐渐偏向根方,龈外展隙逐渐减小,接触区的位置、龈外展隙的大小影响龈乳头形态。完全对称的牙齿比例很小,天然牙列中,宽度和长度微小的差异普遍存在。一般中切牙的长度差异在0.4mm以内、宽度差异在0.3mm以内不易被发现。上、下切牙中线一致的约占人群的25%,允许轻微不一致使微笑更加自然;中线偏差在2mm以内常人难以分辨。
    2.口腔常见牙体美观问题及对策
    2.1龋病
    龋病使牙体出现色、形、质的变化,形成白垩色、黄褐色斑块,浸墨状弥散,釉质表面粗糙,随着组织不断被破坏、崩解而逐渐形成龋洞。早期非腔洞性龋病损害可用低黏度树脂渗透治疗,阻断或延缓龋病发展,恢复外观。如龋病已发展形成龋洞甚至更严重的牙体缺损,治疗时先要去尽龋坏,再进行复合树脂充填术或者嵌体、贴面等修复体进行修复。
    2.2牙磨耗
    牙磨耗是指牙齿相互间直接接触或牙齿与食物等外来物质接触所造成的牙体硬组织渐进性丧失,常用5级分类法进行评估:0级为釉质形态特征未丧失,牙颈部外形完整;Ⅰ级为釉质形态特征丧失,牙颈部外形少量丧失;Ⅱ级为牙本质少量丧失,牙颈部缺失深度在1mm以内;Ⅲ级为牙本质丧失,尚未暴露继发牙本质和牙髓,牙颈部缺损不超过2mm;Ⅳ级为继发性牙本质或牙髓暴露,牙颈部缺损深度超过2mm。治疗时要注重病因治疗——改变不良习惯如经常进食酸性或过硬食物、用力刷牙等,对磨牙症、紧咬牙、错牙合畸形、牙列缺损、胃酸反流症等病因对症治疗。对于牙磨耗轻度不影响外形的患者,病因治疗后可以暂不修复,定期复查病情。已产生明显牙体缺损的患者,在病因治疗后需进行树脂充填、嵌体、贴面、全冠、覆盖义齿等恢复美观和功能,必要时需咬合重建。
    2.3酸蚀症
    酸蚀症是由于接触牙面的酸或其螯合物的化学侵蚀作用而引起的一种病理的、慢性的牙体硬组织表面浅层丧失。目前常用的评估指数有TWI指数及其改良标准、BEWE指数、vanRijkom指数、O'Sullivan指数等。治疗酸蚀症首先要预防和控制其发展:加强口腔健康维护意识,减少酸性食物摄入,治疗相关疾病,避免酸性环境接触等。酸蚀症造成牙体缺损者可用树脂或修复体修复治疗,并发牙髓、根尖周病变时需根管治疗后再行修复。对于无法保留的牙齿需拔除后修复。
    2.4楔状缺损
    牙颈部硬组织在某些因素的长期作用下逐渐丧失,形成由两个光滑斜面组成的“楔子”形状的缺损。随着病情发展,出现牙本质暴露、色素沉着,牙龈易发生炎症导致牙龈萎缩。造成楔状缺损的常见病因有两种:一是刷牙不当导致的釉牙骨质界处的慢性机械性磨损,此类病因的患者需口腔宣教改善刷牙方式;二是釉牙骨质界处的应力集中致使牙釉质和牙本质的疲劳损坏,对于此类病因的患者需纠正偏侧咀嚼、磨牙症等不良习惯,并检查咬合关系,必要时调牙合。楔状缺损未露髓的患者,考虑树脂充填术或玻璃离子垫底、复合树脂充填的“夹层技术”修复,已有牙髓充血的患者需先行安抚治疗,缺损齐龈或至龈下时还需进行排龈。对于已露髓的患者需根管治疗后充填或修复治疗。
    2.5变色牙
    变色牙可由外源性和内源性因素导致。外源性因素包括烟草、茶叶、咖啡的色素在牙体表面沉着,或是修复体、根管充填物、根管药物导致的色素进入牙本质。内源性因素包括牙齿发育期间应用四环素药物、高氟饮用水等,以及牙齿发育完成后的死髓、髓腔钙化等。外源性着色的牙体可通过超声洁治、喷砂洁牙、漂白治疗。内源性着色的牙体部分可通过漂白治疗,但变色严重的患牙还需要配合贴面、全冠等的修复。目前已有的漂白方法包括髓腔内漂白、家庭用外漂白、激光漂白、冷光漂白等。
    2.6错牙合畸形
    错牙合畸形涵盖了由牙、颅面间关系不调而引起的各种畸形,影响微笑美学的主要是前牙错牙合畸形,常见类型包括前牙拥挤、前牙扭转、前牙间隙、前牙反、前牙开、前牙深覆、前牙深覆盖等。治疗前牙错牙合畸形可分为预防、阻断矫治,一般矫治和外科矫治。预防、阻断矫治主要在乳牙期和替牙期,预防治疗建立过程中可能造成错的各种口腔疾病,阻断不良习惯,通过早期矫治引导正常咬合的建立。近年来儿童早期矫治逐渐受重视,通过早期矫治能更有效地降低错的严重程度,减轻恒牙错牙合畸形矫治的难度,并且有助于患儿健康人格的形成。
    一般矫治是正畸治疗中最常见的,可选用各类矫治器如可摘矫治器、固定矫治器及功能性矫治器。正颌外科主要针对生长发育完成后的严重骨性错牙合畸形。此外,对于轻度的错牙合畸形、错牙合畸形伴牙体或牙列缺损的患者,可考虑修复治疗或修复-正畸联合治疗。
    2.7牙列缺损
    牙列缺损往往会影响患者的咀嚼、发音功能,美学区的牙齿缺失更是影响患者的颜面美观,甚至是产生心理障碍等。牙列缺损可通过种植义齿、固定义齿及活动义齿修复。目前种植义齿因不损伤邻牙且远期效果好而被患者广泛接受,但对于美学区牙齿缺失的患者,相应的软组织甚至是骨组织都有不同程度的缺损,需要适时对牙周组织进行增量重建,形成健康美观的牙龈乳头、出龈区形态。固定义齿包括常规固定桥和黏结固定桥,在缺失区软硬组织量足够的情况下,可设计卵圆形桥体,模拟游离龈和龈乳头的效果;在软硬组织量缺失难以增量的情况下,可设计盖嵴式桥体,在唇侧用牙龈瓷修复相应龈缺损的部位。对于不适用前两种方法的患者,可选择可摘局部义齿的修复,人工牙的选择、排列要与邻牙、对颌牙相协调。
    2.8牙列缺失
    牙列缺失会造成患者面下1/3垂直距离减少、软组织塌陷、皱纹加深、口角下垂等面容苍老改变,牙列缺失通常采用种植覆盖义齿、种植固定义齿或活动义齿修复,不仅要恢复患者的咀嚼、发音功能,也要恢复牙列美观及面下1/3丰满度。要获得健康美观的牙列并不容易,在治疗上述牙体美学问题时不仅要恢复咀嚼功能、前牙发音功能,也要注意牙齿形态、颜色、表面特征、排列、对称性等各方面。并且“美”的法则并非一成不变,不同的种族、年龄、性别、审美观会产生不同的“美”。在临床应用时,医生、技师既要将牙体美学指标作为美学治疗的重要参考,又要重视患者的个体差异及个人喜好。因此在美学修复中,要求医生与患者充分沟通,了解患者的需求,才能制定出一个既能让患者满意又能兼顾美学要求的治疗计划。
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