激光在口腔修复中的应用

2017-6-14 11:06  来源:中国实用口腔科杂志
作者:张新媛 孔亚群 吴效民 赵继志

    激光最早于20世纪60年代应用于医学领域,近几十年来发展迅速。在医疗领域早期主要被用于皮肤科、外科及眼科相关疾病的治疗,之后也被广泛应用于口腔领域,包括防龋、去腐备洞、消炎止痛、牙齿美白、根管治疗、软硬组织手术以及牙周炎、口腔黏膜病、牙本质过敏和种植体周围炎的治疗等。
    激光的优点包括:(1)无痛,一般不用麻醉,必要时可用小剂量麻醉;(2)出血少,术野清晰,精确度高;(3)具有杀菌作用,减少术后感染的可能;(4)术后疼痛肿胀等不良反应轻;(5)良好和快速的愈合,提高患者依从性。
    激光的缺点包括:(1)不能高效精确地备冠备桥;(2)不能用来去除金属修复体及在有金属修复体的牙体上进行操作;(3)不能完全替代麻醉;(4)激光仪器和耗材昂贵;(5)需要较长的专门学习时间和更长的操作经验积累。尽管存在以上缺点,我们仍相信,随着技术的发展和知识的普及,更多的临床医生将会应用激光为患者提供更好的治疗。本文将激光在口腔修复领域中的研究现状及临床应用进行综述。
    1.激光的特点与分类
    激光具有高方向性、高单色性、高相干性和高亮度的特点,当其作用于物体后,会引发物体产生热效应、光效应、电磁场效应和生物刺激效应等,从而发挥其治疗作用。根据激光类型可将激光器分为气体激光器、液体激光器、固体激光器和半导体激光器等;根据波长可将激光器分为远红外激光器、中红外激光器和近红外激光器等。
    2.激光在口腔修复中的应用
    2.1激光冠延长术
    当基牙预备前存在临床冠过短,劈裂牙体的断面位于龈下,基牙根面龋位于龈下,无法形成合适的牙本质肩领,龈缘线位置不美观等情况时,可以利用激光冠延长术进行修复。激光进行冠延长术时无需翻瓣,其热效应会封闭血管和淋巴管从而保持术野清晰。其优点包括麻醉药物使用量少,椅旁操作时间短,术野清晰,术后疼痛肿胀和感染减少,愈合反应快,患者接受程度高等。李群等将激光冠延长术与传统牙周手术进行对比,认为激光冠延长术具有手术时间短、术后反应小、达到龈缘稳定时间短的优点。陈峰等将水激光冠延长术和传统牙周冠延长术进行对比,观察术后不同时间龈缘稳定性和牙周状况,认为水激光冠延长组可获得较快的龈缘稳定性和正常的牙周附着。
    2.2激光排龈
    目前临床常用的排龈方法是机械化学法,即将含有化学物质的排龈膏或排龈线放入龈沟内进行排龈。这些化学物质一类是普通药物,包括氯化铝、硫酸铝和硫酸铁;一类为拟交感血管收缩剂,如四氢唑啉和肾上腺素等。这些药物可能造成局部牙龈组织角质形成细胞的损害,降低牙龈成纤维细胞活性以及导致局部组织炎症等;对全身系统的影响则包括升高血液中的肾上腺素水平,导致心血管系统出现不良反应和中毒反应等。这些不良反应均已引起了临床口腔医生的重视,更多医生开始选择更加舒适安全的激光来排龈。与传统排龈方法相比,激光排龈可减少出血,缩短操作时间,获得更好的印模效果以及更舒适的患者体验,并能减少龈退缩等术后不良反应。Gherlone等研究认为,半导体激光和Nd∶YAG可减少排龈时的出血和排龈后发生的龈退缩。国内外其他研究报告也认同,激光可以作为一种有效可靠的排龈方法,尤其是在减少排龈出血、获得舒适体验方面具有显著优势。
    2.3激光增强氧化锆材料表面粗糙度及粘接强度
    激光可用于对氧化锆材料进行表面处理,以增加其粘接强度。Kirmali等将120个氧化锆瓷片分为6组进行试验,除对照组外,其余5组分别用喷砂、Er∶YAG激光、Nd∶YAG激光、喷砂+Er∶YAG激光以及喷砂+Nd∶YAG激光进行表面处理,用扫描电镜进行粗糙度观察并将数值量化,得到的结论是,激光与有效的喷砂处理方法一样,可获得良好的表面处理结果。类似的研究也证明,激光是一种有效的表面处理方法,不过所使用的激光参数不同,效果也不同。
    Akın等进一步发现,相对于对照组的喷砂法表面处理,使用Er∶YAG和Nd∶YAG激光可增加树脂与氧化锆之间的粘接强度,CO2激光的作用效果则不明显。其他研究也证实,合适的激光可增加氧化锆与树脂之间的粘接强度。激光作为一种新的表面处理方式,除作用于瓷表面外,还可作用于牙体组织表面,增加其粗糙度,从而增加粘接强度。
    2.4激光去瓷贴面
    早在20多年前激光就已应用于降低瓷片的粘接性,主要用于正畸去瓷托槽。近年来,瓷贴面因其美学特性被广泛应用于口腔修复领域,不过由于易出现边缘微渗漏、染色、折裂等问题,需要拆除并重新制作。而传统拆除瓷贴面的方法费时费力且易破坏牙体组织。近年来,国外学者开始研究用激光去除瓷贴面。Iseri等将60个0.7mm×5.0mm试件粘接在牛的上切牙表面,其中一组(30个)不作任何处理,另一组(30个)用Er∶YAG激光照射试件9s,然后用万能试验机测量试件与瓷片分离所需的剪切应力。结果表明,对照组剪切应力为(27.28±2.24)MPa,实验组为(3.44±0.69)MPa,差异有统计学意义,表明激光在去除瓷贴面的过程中,可明显降低瓷贴面与粘接剂之间的粘接强度。激光去瓷贴面的机制在于其产生的热效应使粘接剂软化,同时热消融和光切除作用也减低了瓷贴面的粘接力。Oztoprak等研究也证明,Er∶YAG激光可帮助降低瓷贴面的粘接强度。另有研究表明,激光去除瓷托槽不会破坏釉质表面结构,其导致的根管内温度升高约为1.46℃,明显低于5.5℃的界值。
    2.5备牙后牙本质敏感的激光处理
    活髓牙备冠过程中牙体温度的升高,会引起牙髓激惹和炎症。Carlos等预防性地应用激光对预备后的活髓牙牙体进行表面照射,以期达到防止牙本质过敏的作用。临床中可应用高能量激光或低能量激光进行备牙后牙本质敏感的治疗。高能量激光利用热效应将牙本质小管熔融、热凝和封闭;低能量激光则是利用其生物效应起到消炎止痛,促进细胞再生的作用,从而达到疗效。Kimura等认为,激光治疗牙本质敏感的疗效优于其他方法,但对于重症牙本质敏感患者,效果则不理想。
    2.6局部义齿修复时激光对软硬组织的修整
    局部及全口义齿修复的重点是修复前的设计和处理,良好的软硬组织的支持结构和恰当的预备是达到良好修复效果的前提。激光可用于口腔绝大多数软硬组织手术中,包括牙槽嵴修整术、唇舌系带成形术、唇颊沟加深术以及对炎症、增生软组织的切除处理等手术。软组织手术中可以选用的激光主要有CO2、半导体和Nd∶YAG激光,硬组织手术中主要使用Er∶YAG激光。
    2.7激光在种植修复中的应用
    激光早已应用于种植体的制作和修复技工加工环节,种植体表面经激光处理后易获得更好的初期稳定性和骨结合。临床上,激光可用于种植手术、软组织处理、种植体周围炎以及低能量激光治疗等方面。在种植手术中,激光可用于种植体窝洞预备、骨修整手术、取骨植骨手术及上颌窦提升植骨术等。激光应用于骨组织手术具有精确度高、消毒杀菌效果好、热损伤小以及术后反应轻等优点。Kesler等研究表明,使用Er∶YAG激光可以促进骨整合的形成,缩短骨愈合时间,增加种植体-骨接触面积。但在临床应用中发现,其效率与窝洞预备的准确性并不如传统系列钻预备窝洞好。因此,在种植手术中,将激光作为一种辅助手段可以更好地发挥其优势。
    激光可用于种植二期手术,无需麻醉,通过切除及汽化作用暴露种植体,并对周围软组织进行成形,术后无需缝合,可以即刻取模。但需要注意激光的正确选择和参数的正确设定,在操作过程中避免激光直接接触种植体而造成温度损伤。种植体周围炎是临床常见问题,应用激光的热效能和光动力效能,可发挥杀菌消毒的功效。临床上多推荐使用CO2、Er∶YAG或Diode激光治疗种植体周围炎。Yamamoto等研究认为,激光除了具有消毒功效外,还可去除种植体表面的氧化层,从而有利于种植体与骨的再结合。Takasaki等也认为,激光治疗种植体周围炎时种植体与骨的再结合效果优于传统刮治组。
    2.8激光牙齿漂白
    随着人们生活品质的提升,对牙齿美白的需求也逐渐增加。激光牙齿漂白的原理在于漂白剂中的过氧化氢分子被激光能量激发后分解成超氧化自由基,进一步作用于牙体的色素基团,从而达到美白牙齿的效果。激光牙齿漂白具有治疗时间短、就诊次数少、可控性好等优点。从20世纪90年代开始,CO2激光、半导体激光、Er∶YAG激光和Nd∶YAG激光等就陆续出现在牙齿漂白的临床应用中。而近期研究认为,KTP激光在牙齿漂白中有更出众的安全和有效性,是更适合漂白的口腔激光。Lagori等研究认为,相对于半导体激光而言,KTP激光的波长能更好地激发漂白剂的漂白功效,且可漂白咖啡、茶、水果渍等多种外源性染色物质引起的牙齿变色。Lagori等还将KTP激光与Er∶YAG激光进行了对比,认为KTP激光在漂白过程中升温较低,更利于活髓牙的漂白。Goharkhay等则认为,使用KTP激光进行漂白,不会对牙体硬组织造成损伤,不改变牙体组织的硬度。
    2.9激光在口腔技工室及实验室的应用
    激光全息影像技术可用于扫描并记录口腔内预备体形态、咬合关系和面型等。激光束的扫描成像可使复杂的修复体表面形态得以精确记录,并通过计算机制作设备,用瓷、金属等不同材料制作出来,这也就是常说的CAD/CAM技术。Dérand对激光制作的钛内冠表面上瓷后测试其结合强度,认为激光制作的金属内冠具有更强的金瓷结合能力。激光在技工室中还可用于制作和修理活动义齿。Lewis等认为,利用激光快速成型方法生成的可摘局部义齿支架在抗拉强度、硬度、塑性和韧性等方面均优于铸造支架。而激光焊接技术可以帮助修理断裂的义齿支架,延伸铸造支架的修复范围及纠正铸造全冠边缘过短等。这是一个精准且快速的过程,但其成功率也受多种因素的影响。
    2.10其他
    激光在口腔修复领域还有许多其他应用,如治疗义齿性口炎和冠周围炎,促进义齿佩戴后引起的溃疡愈合和桥体龈端的成形,去除口腔黏膜黑色素沉着等。综上所述,激光已经成为口腔领域新的发展方向,在口腔修复中有很大的应用价值和前景。激光可以帮助口腔医生获得更好的临床操作体验,也给患者提供方便和良好的治疗效果。然而激光并不是万能的,也有其自身的局限性,这就要求临床医生掌握其使用原理、方法和适应证等,以更好地发挥其作用。随着技术的不断发展,相信激光一定会在不久的将来给口腔领域带来更多的惊喜。

编辑: 陆美凤

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