短种植体临床应用的研究进展

2017年6月14日 中国口腔种植学杂志
    自20世纪60年代Branemark教授创立了骨结合理论以来,种植修复已成为恢复牙列缺损及缺失的重要方法。缺牙后牙槽骨发生进行性吸收,导致垂直骨高度不足,给种植带来了困难和风险。短种植体的应用能够扩大种植的临床应用范围,替代复杂的外科手术,同时降低费用,减少术后反应,缩短治疗时间。
    1.短种植体的概念
    以种植体长度为分类标准,早期认为最短长度为10mm或以上的种植体才能满足临床需要,因此长度<10mm的种植体为短种植体。
    随着短种植体的应用逐渐增多,≤8mm的种植体被纳入短种植体的范围。由于种植体在骨内水平位置不同,Renouard据此提出了种植体设计的骨内长度≤8mm为短种植体,这一观点得到了Telleman等学者的认同。然而Felice认为8mm种植体不属于短种植体范围。就目前而言,虽然短种植体的定义尚无统一定论,但大部分学者都认同骨内长度≤8mm为短种植体这一观点。
    2.临床应用
    2.1应用优势
    2.1.1扩大种植适应症
    以往要求上颌剩余牙槽骨高度(Residual bone height,RBH)至少10mm,下颌RBH至少12mm才能保证种植体植入。然而由于拔牙后牙槽嵴的萎缩、解剖结构的特点(如上颌窦气化)、肿瘤切除等原因导致剩余牙槽骨无法满足植入常规种植体,限制了病例的选择。短种植体应用于萎缩的牙槽骨,解决了骨高度不足的问题,同时避免了对重要解剖结构(下颌神经、上颌窦等)的损伤。有报道4mm的超短种植体成功应用于后牙区的病例,极大的扩展了后牙区种植的适应症。
    2.1.2简化种植手术
    在骨量不足(水平、垂直或混合性缺损)的后牙区植入常规种植体是困难的,需要其他的解决方法,例如上颌窦底提升术(Osteotome sinus floor elevation,OSFE)、骨移植(Bone graft)、引导骨再生(Guided bone regeneration,GBR)、牵张成骨(Distraction osteogenisis,DO)、下牙槽神经移位(Inferior alveolar nerve shift),甚至使用倾斜、穿颧骨等种植体。但这些手术操作复杂,术后并发症相对较多,同时存在费用高,治疗时间长等问题,患者接受程度低。缺牙患者中很多是老年人,当身体状况及心理承受能力较差时,可能会因此放弃种植治疗方案。同时复杂的外科操作,对术者的技术、经验及熟练度提出了更高的要求。采用可以一期手术完成的短种植体治疗方案,不仅可以简化种植手术,体现安全、微创、高效的手术原则,还可以减缓患者的心理压力。
    2.2应用范围
    2.2.1严重萎缩的上下颌骨后部缺失牙的修复
    后牙区牙槽嵴吸收严重无法植入常规种植体,可采用短种植体进行缺牙修复。Palau等在上颌后牙区植入29枚短种植体(5~7mm),功能性负荷18个月后,成功率可达96.6%。Misch等学者分析了745枚植入后牙区的短种植体,种植体存活率可达98.9%。Malmstrom对后牙区的40枚短种植体行单冠或联冠修复,在功能性负荷24个月后,种植体稳定,周围骨无明显吸收,修复体功能形态良好。在后牙垂直骨高度不足的病例中,采用短种植体进行缺失牙的修复是合理有效的。
    2.2.2颌骨极度萎缩的全口无牙颌,应用短种植体行固定或覆盖义齿修复。
    Felice将28名上颌RBH为5~9mm的无牙颌患者随机分为两组,分别采用短种植体(5~8.5mm)和骨增量后植入常规种植体(≥11.5mm)两种治疗方案,最终行上颌固定义齿修复。对比发现短种植体组的并发症发生率明显低于骨增量组,且愈合时间短,微创安全,更适用于上颌极度萎缩的无牙颌病例。2014年Stellingsma等对60名下颌骨极度萎缩的无牙颌患者采用穿下颌骨种植体、骨增量后植入常规种植体、短种植体三种方式进行覆盖义齿修复,通过临床检查及影像学评估,认为短种植体结合覆盖义齿的修复方式是下颌骨极度萎缩的无牙颌患者的首选治疗方案。Gulj1e等将12名下颌骨极度萎缩患者纳入前瞻性队列研究,采用4枚6mm短种植体支持的杆式覆盖义齿修复方案,1年的种植体存活率达96%,获得了良好的修复效果。
    2.2.3颌骨肿瘤摘除或颌面外伤导致的大面积骨缺损,应用短种植体进行修复。
    2014年Auks对一名被确诊为尤文肉瘤的5岁男孩进行下颌骨切除术,并进行带皮瓣髂骨移植,9个月后植入5枚5mm短种植体,通过磁性链接行覆盖义齿修复,极大的提高了患者的生活质量,同时不干扰预期颅面的正常发育。影像学检查显示没有发现肿瘤复发或其他病理体征,义齿负荷12个月后种植体稳固,无出血及明显种植体边缘骨丧失。Ishii对一名45岁口腔癌患者行下颌骨切除术,稳定后行腓骨移植手术,愈后检查下颌骨高度不足,采用4枚7mm短种植体行下颌覆盖义齿修复,较好的恢复了功能与美观,1.5年随访发现种植体周围骨稳定,修复效果良好。这提示我们短种植体在颌骨大面积骨缺损的功能重建中具有一定优势。
    3.临床效果评价
    3.1冠根比
    冠根比(Crown to implant ratio,C/I)分为临床冠根比(Clinical C/I ratio,cC/I)和解剖冠根比(Anatomical C/I ratio,aC/I)。cC/I指修复体顶端至骨-种植体界面的高度/种植体末端至骨-种植体界面的高度。aC/I指修复体顶端至修复体-基台界面的高度/种植体末端至修复体-基台界面的高度。有学者在评估种植相关并发症时优先采用cC/I,而David等在分析工艺并发症时应用aC/I,评估生物学并发症时采用cC/I。传统观点认为C/I=1是保证良好种植远期效果的最低限度,在功能性负荷的状态下,C/I>1会存在更高的失败风险。Sohn等对122枚短种植体进行跟踪(最长9年),发现C/I与种植体失败率之间无关联。对328枚Bicon短种植体进行回顾性研究,Urdaneta发现C/I对短种植体存活率及边缘骨吸收没有明显影响,认为C/I与种植体周围骨水平没有直接联系。
    对上颌磨牙区种植单冠研究发现C/I≥2组的种植体在种植体存活率、边缘骨吸收方面与C/I<2组没有统计学差异,然而在种植体负荷12个月后,随着C/I的增加,边缘骨吸收的倾向也逐渐增大,这可能与纳入病例数少有关(n=12)。对下颌后牙区短种植体功能性负荷1年后的数据进行分析,Ghariani发现C/I的增加并没有影响短种植体的存活率及边缘骨吸收。
    3.2边缘骨吸收
    种植体修复成功的基础是其周围骨是否稳定,边缘骨水平和骨吸收的量是衡量种植体成功的重要标准。Malmstrom比较了6mm、8mm、11mm种植体在功能性负荷2年后的边缘骨吸收变化,平均边缘骨吸收分别为0.45mm、0.55mm、0.65mm。对比基线(修复戴冠)骨水平,三组之间并无统计学差异,认为应用短种植体并不会导致边缘骨吸收的增加。综述报道在随访的1~5年内,短种植体平均边缘骨吸收为1.23mm,经过垂直骨增量手术后植入常规种植体的平均边缘骨吸收可达到1.51mm。Felice研究发现短种植体组比下颌骨增量组边缘骨吸收降低0.82mm,具有显著差异性。对比短种植体(6mm)与OSFE植入常规种植体(11~15mm),6个月未负荷期间(从植体植入到修复前),短种植体组的边缘骨吸收为0.3±0.45mm,OSFE组为0.22±0.4mm;在12个月的负荷期间(修复完成后),两组的边缘骨吸收分别为0.22±0.3mm、0.37±0.59mm,两者之间并无统计学差异。
    3.3种植体存活率
    以往文献认为短种植体的骨结合面积少,缺牙后的骨质、骨量较差以及较高C/I等原因,对短种植体的存活率及长期效果并不看好。近年来随着种植体设计和加工工艺不断进步,文献报道短种植体的存活率能够与常规种植体相媲美。应用于上颌后牙区的48枚短种植体(其中13枚同期进行OSFE)的临床效果是令人满意的,3年的种植体存活率为97.92%。Kim在下颌后牙区应用7mm短种植体,1年的存活率可达到100%。将短种植(≤8mm)体与常规种植体(≥12mm)共计694枚植体进行对比,在功能性负荷26.7±9.7个月后短种植体的存活率可达99%,常规种植体的存活率为98.7%。
    在下颌无牙颌患者中植入超短种植体(4mm),随访1年的结果显示种植体的存活率可达到97.5%。在极度萎缩的下颌骨覆盖义齿修复中,短种植体的10年存活率可达到98.9%,比骨增量植入常规植体(88%)及穿下颌骨种植体(76.3%)的覆盖义齿的存活率高。Cannizzaro通过4年随访得出即刻或早期负荷的60枚6.5mm的短种植体存活率为93.3%。对短种植体(5~6.6mm)与垂直骨增量后植入常规种植体(9.6~15mm)的回顾性文献中分析得出,两者的种植体存活率是相似的(96.24%vs95.09%),同时在种植体/修复体失败率方面,两者未有系统差异。
    3.4患者满意度
    采用口腔健康影响程度量表(Oral health impact profile,OHIP-G14)对患者满意度进行评价,此量表包含了14个口腔健康相关的生命质量问题,得分越低,口腔健康相关质量越高。短种植体组的OHIP得分(2.1)比常规种植体组的得分(3.1)要低,说明患者对短种植体的种植修复方案更为满意。在单独植入6mm短种植体和OSFE同期植入10mm常规种植体的临床随机对照实验中,应用视觉模拟量表(Visual analogue scale,VAS)来评价患者满意度,结果显示术中(疼痛、一般不适)及术后(肿胀、出血、疼痛)的VAS评分无明显差异,患者对这两种治疗方式均有较高的满意度。然而相比短种植体组,OSFE操作中的敲击提升动作会带来明显的震动不适感。
    短种植体的治疗方案避免了复杂外科手术中产生的不适,患者满意度高,是骨增量等手术的替代方案之一。
    4.展望
    短种植体作为种植技术的新发展,可应用于严重萎缩的上下颌骨区,避免了复杂外科手术,减少了术后并发症。同时,能够缩短治疗时间,降低手术费用,减少术后不适感。但是,目前对短种植体周围软组织状况研究较少,对于短种植体种植体周围炎的发生率及其与常规种植体的对比研究尚未见明确报道。这将是我们下一步短种植体临床研究的主要方向。
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