牙槽窝保存的研究进展

2017-6-17 09:06  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:邱瀚宣 郑吉驷 张善勇

    随着口腔医学的发展,种植修复已经成为牙缺失修复的最佳选择之一。牙拔除后由于缺少咀嚼肌的功能性刺激,牙槽窝周围的硬组织和软组织会发生不同程度的改变,牙槽骨将会出现不可逆的生理性退变,牙槽骨的高度和宽度会发生明显降低。牙拔除后,牙槽嵴宽度的吸收是高度的3倍,且颊侧骨板吸收较舌侧吸收多,这给后期种植及义齿修复带来困难及挑战。狭义的牙槽窝保存技术是指在拔牙术后于牙槽窝内植入生物材料,主要包括微创拔牙、生物材料植入和屏障膜的使用;广义的牙槽窝保存技术包含狭义牙槽窝保存及拔牙窝的种植术,包括即刻种植和早期种植。本文就狭义牙槽窝保存术的近期发展综述如下。
    1.牙槽窝保存术的定义
    牙槽窝保存又称位点保存,是一种通过在拔牙窝内植入不同生物骨替代材料或覆盖生物屏障膜、植入种植体来达到减少或限制拔牙后牙槽骨生理性吸收的手术方法。早在2004年,Rose等即命名该技术为牙槽嵴保存术,研究植入各种不同生物材料,利用不同屏障膜覆盖后拔牙窝的改变情况。植入的自体骨、异体骨、异种骨和人工合成骨等能维持牙槽窝的容量及防止牙槽嵴轮廓变形,覆盖生物屏障膜则可以阻挡软组织长入不理想的位置,亦用来阻隔或维持牙槽嵴形态。
    2.适应证
    拔牙术后需要保持较充足的牙槽嵴骨量,为后期种植体的植入提供理想条件。Kassim等提出牙槽窝保存的适应证,具体如下:①牙槽窝颊侧骨板厚度少于1.5~2.0mm(前牙美学区域),同时牙槽窝有一面以上的骨壁缺失,窄型牙槽嵴;②牙槽窝保存的位点对重要解剖结构有保护作用;③对美观要求高;④剩余牙少,骨量对未来修复至关重要。
    3.牙槽窝保存的方法
    3.1微创拔牙
    微创拔牙是指利用微创拔牙器械尽量保存骨组织,减少周围软、硬组织损伤,减少患者拔牙痛苦的一种技术。由于剩余骨量对二期修复至关重要,因此,在行牙槽窝保存术时,应尽量减少对牙槽骨的破坏。微创拔牙利用优良的微创拔牙器械切断根方牙周膜附着,直至单根牙松动到可以用牙钳轻松将其拔除。由于拔牙窝所在区域颊舌侧牙槽骨的骨膜下成骨也是牙槽骨重建的重要部分,因此,在不影响手术效果的情况下,应尽量不翻瓣手术。翻瓣手术后,骨膜被掀起,骨膜下成骨过程遭到破坏,牙槽骨吸收明显高于不翻瓣手术者。
    微创拔牙器械包括牙周膜分离器、微创拔牙挺、微创拔牙钳及牙根牵引器。牙周膜分离器刃口锋利,窄而薄,使用时与牙根表面呈20°,沿龈沟切断根周牙周膜,逐渐向根尖渗入。微创拔牙挺也称为拔牙刀,挺刃较通常的牙挺更薄且锋利,使用时以挺刃顺着牙根长轴方向插入牙周间隙,即可切断牙周韧带。微创拔牙钳根据不同的牙体解剖特征,使设计的钳喙弧度能紧密卡抱牙体颈部和根部,方便术者采用牵引力和小幅度摆动实现微创拔牙。牙根牵引器为特殊设计的拔牙器械,通过旋转螺杆,产生牵引力,作用于根管内的自攻螺丝,顺牙体长轴将牙根牵引脱位。
    3.2生物骨替代材料
    植入拔牙后,拔牙创愈合主要依靠拔牙窝内血凝块的固位。常规拔牙窝愈合将导致垂直高度吸收约1mm,而颊舌侧骨板将发生约4~6mm的吸收。在拔牙窝内即刻植入生物骨替代材料,能够减少牙槽窝的吸收程度。根据来源不同,分为自体骨移植、同种异体骨移植、异种骨移植和人工合成骨移植。
    3.2.1自体骨
    自体骨是指取自于患者自身的材料。自体骨被认为是植入材料的金标准,也是最适合移植的材料。口内自体骨移植一般取自于无牙颌的牙槽嵴、上颌结节、拔牙创愈合后位点和颌骨隆突。一般松质骨较多的位置位于上颌结节,或8~12周的拔牙创。但其存在吸收量较大、来源有限等缺点,并且需要开辟第二术区,给患者增加痛苦。
    3.2.2同种异体骨
    同种异体骨即是异体骨,由于其避免了第二术区,能减少患者的痛苦,因此逐渐受到欢迎。此类移植材料的优点在于保留了骨基质蛋白,被认为具有一定的骨诱导作用,但愈合时间长,且该材料存在交叉感染的风险,因此在一定程度上限制了其应用。
    3.2.3异种骨
    异种骨是一种由其他物种提取的骨移植材料,包括牛骨、猪骨等。最常用的是经脱蛋白处理的牛骨基质如DBBM或Bio-Oss。其在生产过程中保留了原有的松质骨的几何结构和表面的天然特性,可有效引导骨再生。短期研究报道此生物材料应用于牙槽窝内能提高骨成形及牙槽窝保存率,并能减缓牙槽窝的愈合。有研究发现,DBBM存在于牙槽窝的9个月中,无结缔组织与移植物接触,说明DBBM是牙槽窝保存手术中生物相容性较好的移植材料,适合用于需要新骨形成且要求低吸收率移植物的保存手术中。其植入位点出现延迟骨成形现象,成骨时间长,一般需要半年,甚至移植材料几乎不吸收,在一定程度上影响了整个疗程。
    3.2.4人工骨
    人工骨是一种惰性的可植入组织内的人工合成材料,羟基磷灰石(HA)、磷酸三钙(TCP)、生物玻璃是常用的人工合成移植材料。这类移植材料具有骨引导特性,在成骨过程中作为支架使用。Huh等认为,合成材料除具有支架作用外,还促进拔牙窝内血凝块的稳定,有助于牙槽嵴保存。人工骨被证明能够修补缺损,稳定剩余骨的结构。用生物玻璃进行牙槽嵴保存与牙槽嵴增量手术无显著差异,在牙槽嵴增量手术中,生物玻璃能够维持牙槽嵴宽度且获得足够的宽度,在颊舌宽度方面,对照组与实验组无显著差异;而在垂直吸收方面,则有显著差异。合成材料在拔牙窝内形成新骨,需要较长的时间。Avila-Ortizl等利用羟基磷灰石填充拔牙窝,发现在6~8周时,约有31%新骨形成。
    3.3生长因子
    生长因子联合应用于牙槽窝保存术,能加速骨形成及保存骨量。生长因子作为一种信号因子,具有可调节成骨相关细胞的功能,促进骨组织形成。生长因子膜制作简便,无需特殊器械,利用标准玻璃、硅胶涂层血液收集管对患者血液进行收集,离心机以恒定速度进行离心,确保各组织分层。收集过程不使用任何抗凝剂,血液可自然凝集。纤维蛋白网易塑形成膜,方便植入到任何手术位点。高度浓缩收集的血小板能够缓慢释放生长因子GFs,促进创口愈合。生长因子能够刺激未分化的间充质细胞转化为成骨细胞和牙周膜细胞,与其他生物材料相结合,能够使骨引导材料转化为骨诱导材料,促进牙周缺损后修复。
    3.4屏障膜
    在牙槽窝愈合过程中,软组织顺势长入牙槽窝内,占据牙槽窝空间,减少牙槽窝形成的骨量。通过屏障膜隔离结缔组织,可达到牙槽骨保存目的。有研究认为,仅使用屏障膜也能减少牙槽嵴的吸收。屏障膜分为可吸收与不可吸收2种。
    3.4.1不可吸收屏障膜
    不可吸收膜包括扩展的(e-)或高密度的(d-)聚四氟乙烯(PTFE)和钛网。e-PTFE屏障膜包含2个部分,袖口部分有开放的微型孔,能使早期成形的血凝块、胶原纤维长入并固定屏障膜,结缔组织长入且防止上皮细胞迁移。另一闭塞的部分能够使营养物质进入并防止其他细胞渗透。d-PTFE屏障膜具有高密度和微孔,有效防止细菌渗透进入骨移植区,起到屏障保护作用。不可吸收膜植入要求高,如适应证选择不当或操作不当,容易导致膜暴露、感染,最终失败。
    3.4.2可吸收屏障膜
    可吸收膜一般由天然或合成物制成,临床常用的有3种:①合成聚合物膜;②胶原蛋白膜;③硫酸钙膜。胶原蛋白作为结缔组织的主要成分,为全身组织提供支撑结构。可吸收膜的优点在于避免二次手术取出,患者易于接受。其缺点在于,吸收程度不可预估,影响骨的成形。若膜吸收过快,植入物缺少刚性支持,在炎症时,将影响膜的完整性并且降低屏障膜的功能。除上述2种膜外,钛网也是另外一种常用于骨组织修复的材料。Lim等的实验证明,钛网对牙槽嵴增量扩增有效,可替代可吸收胶原膜。与其相比,具有更多优势。Moghaddas等的临床研究发现,利用腭侧结缔组织瓣覆盖移植创口,比单纯填入脱钙冻干骨(DFDBA)能更有效地保存牙槽嵴宽度、角化龈质量及牙龈水平。
    3.5不同材料的评价
    自体骨作为移植材料具有良好的生物相容性,且能通过骨引导、骨诱导、成骨作用而形成新骨,但存在供区术后并发症、自体骨取骨量不可预测、供区术后不适和取骨量有限的缺点。现今大部分使用的异体骨为新鲜冷冻骨、冻干骨(FDBA)或脱钙冻干骨(DFDBA),与新鲜冷冻骨相比,冻干骨与脱钙冻干骨减少了免疫原反应的问题。异体骨通过与受区及结缔组织区形成融合或爬行替代,从而达到血管化。异体骨具有骨引导及骨诱导特性,然而其他一些研究认为,异体骨只具有骨引导特性。
    异体骨的骨引导能力依赖于供者的年龄及供区含有成骨蛋白的数量。年轻供者的骨拥有较多的成骨蛋白,具有更好的骨引导特性。异种骨资源广泛,一般具有良好的生物相容性且与人骨结构相似,能很好地使移植物血管化且被新生骨所替代。牛异种骨在临床上最常用,移植术后6个月~3a,20%~40%的牛异种骨移植物能够保存空间。利用钙磷酸盐(PUT)进行牙槽嵴保存术后5~6个月,较无机牛骨(BOV)能更好地获得种植体初期稳定性。人工骨具有骨引导特性,作为合成品,具有无需供者、取量无限、无疾病传染风险的特点。生物因子作为信号分子,能够促进细胞生长和发育,牙槽嵴保存中加入生长因子,可以加速新骨形成及牙槽嵴保存。
    Vittorini Orgeas等的meta分析表明,仅使用生物屏障膜能提高常规拔牙窝的愈合能力,认为牙槽窝保存术能有效限制牙槽嵴水平向及垂直向改变,但是由于生物材料种类繁多,在行保存术前,需要综合考量经济效益。
    4.结语
    综上所述,牙槽窝保存的方法多种多样。最常用的方法是在拔牙后植入生物材料,覆盖生物膜,关闭创口。其次是仅植入生物材料,不覆盖生物膜,关闭创口。第3种方法为覆盖生物膜,关闭创口。实验证明,自然愈合组与牙槽窝保存组在术后6个月,牙槽嵴高度无显著差异,而牙槽嵴宽度则有显著差异。不同的牙槽嵴保存方法均能有效维持牙槽嵴宽度,其间仅存在材料的细微差别。牙槽窝保存术成功实施的关键因素不是某种特定的生物材料本身,而是施行保存术时剩余牙槽骨壁的情况与创伤情况。牙槽骨骨壁的完整性与一期创口关闭影响牙槽嵴保存术的远期效果,但并不是所有的牙槽窝保存术都能形成新骨,有些生物材料甚至干扰牙槽窝的愈合。Tomlin等认为,拔牙后即刻进行牙槽窝保存术,能减缓牙槽骨的吸收速度。因此,尽早进行牙槽骨保存术,能有效避免进行二次骨增量手术。
    现今对牙槽嵴保存术仍然存在不同意见,唯一的共识是,利用拔牙窝保存术减少牙槽嵴吸收,但并无研究证实哪种生物材料具有最佳的保存效能。关于是否植入生物膜、是否进行一期伤口关闭,均存在争议。Jeong等认为,不进行一期伤口关闭,利用蛋白胶原膜与dPTFE膜双重膜进行覆盖能获得较好的临床效果。Kutkut等利用PRP富血小板血浆与CSH半水硫酸钙组合,与可吸收胶原蛋白相比,前者有大量新骨形成,骨愈合能力快速。Jung-Bo等利用涂有ErhBMP-2因子的羟基磷灰石(HA)进行牙槽嵴保存术,与一般HA相比,前者效果更好。有学者提出只利用微型钛板植入拔牙窝而不植入其他生物材料,能较好保存牙槽嵴宽度,但其长期效果仍需随访观察。利用rhPDGF-BB和rhBMPs等生长因子进行牙槽窝保存的可行性与有效性,也需要进一步研究。

编辑: 陆美凤

网友评论