中国牙及牙槽外科回顾与展望

2017-6-19 11:06  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:胡开进 薛洋 周宏志

    牙及牙槽外科(dentoalveolar surgery)以前称为口腔外科(oral surgery)或牙外科(dental surgery),是口腔颌面外科(oral and maxillofacial surgery)的基础分支,也是口腔颌面外科最常见、应用最广的临床专业学科。牙及牙槽外科是以外科治疗为主,研究口腔硬、软组织(牙、牙槽骨、口腔软组织等)以及相关疾病防治为主要内容的学科;其主要业务为拔牙,是口腔医师必须掌握的基本治疗手段,诊治患者数量众多。

    现代牙及牙槽外科的内容随着医学科学技术的进步而日益丰富。除牙拔除术外还包括:义齿修复前外科、牙槽突保存与重建外科、牙列正畸辅助外科、根尖周外科、牙移植、牙再植、即刻牙种植、牙及牙槽突外伤治疗、牙源性感染的外科诊断和治疗、牙源性颌骨病变诊断与微创外科治疗、口腔黏膜病变的外科诊断与治疗、小唾液腺病变的外科诊断与治疗、颞下颌关节脱位和外伤的治疗、三叉神经痛治疗等内容。

    1.我国牙及牙槽外科发展简史

    1.1 1839年以前(零散史料记载)

    我国关于牙及牙槽外科治疗最早的记载是拔牙,见于《山海经》,当时称之为“凿齿”。此后,关于牙及牙槽外科治疗的记载屡见不鲜,如1600年前(晋代)《晋书·温峤传》中曾有记载:“峤先有齿疾,至是拔之,因中风至镇未旬而卒,时年四十二”。这是我国拔牙致死的首例记载,使人们初步认识到了拔牙与全身的关系。公元610年(隋·炀帝),巢元方《诸病源候总论》中有关于拔牙损侯的记载“拔齿而损脉者,则经血不止,藏虚而眩闷”。652年(唐·高宗),孙思邈《千金方》记有切开引流术治疗牙周脓肿和对颞下颌关节脱位的治疗方法。978年(宋·太祖),王怀隐等所集编《圣惠方》有中国最早牙再植术的记载:“治牙齿非时脱落,令牢定铜末散,‘熟铜末、当归、地骨皮、细辛、防风去芦头备一分。祷罗为末。和铜末同研如粉’以封齿上,日夜三度,三五日后牢定,一月内不得咬硬物。”1166年(南宋·孝宗),王明清《挥尘录·后录》卷九载:军医“以铁钳破齿,齿骨钮去箭镞”,这是宋代军阵口腔外科的病例。1584年(明·神宗),吴昆著《医方考》中,记有药物拔牙法等。1617年(明·光宗),陈实功所著《外科正宗》齿病第五十五云:“牙根尖穿出牙根肉外,芒刺嘴唇作痛,用披针挑破牙面好肉,以手取出本牙,出血不止以湿纸换贴二三次,其血自止”。这是我国史书中最早对拔牙方法的较为详细的论述。

    1.2 1839—1910年(现代牙科技术和理念始入中国)

    直到1839年,现代牙科技术和理念才由英国传教士Benjamin Hobson(合信)首次传入亚洲(中国)。Hobson1816年出生于伦敦,曾获医学硕士学位,是英国皇家外科学会的会员,1839年来华,在中国澳门伦敦布道会任医师。1843年在该会香港医院任院长,后在广州西关外金利埠开设惠爱医馆。他在中国行医期间,将现代牙医知识和技术传授给了中国人关元昌(1832—1912年),回国时将所有的牙科器械均赠予了关元昌。关元昌被称为“近代中国牙医的鼻祖”,是我国第一位华人注册牙医。徐善亭(1853—1911年)是中国第一位海归派牙医,其1904年编著的《新发明齿科卫生书》是中国最早的现代口腔医学著作。1907年,加拿大牙医学博士AshleyW.Lindsay(林则,1884—1968年)来到中国,在成都建立仁济牙科诊所,其在中国接待的第1位患者就是牙槽外科病例患者,首先开展的相关口腔治疗就是牙槽外科手术。

    1.3 1911—1936年(中国牙槽外科第1个快速发展阶段)

    在这一时期,多所牙医学校相继建立,成为我国牙及牙槽外科乃至整个口腔界发展过程中的重要里程碑。我国最早的牙科教育是1911年由俄国人在哈尔滨成立的俄侨私立第一齿科专门学校。继之,1914年美国教会在北京同仁医院开办了牙科专修学校。1917年由美、加基督教会联合创办成立的成都华西协和大学正式设牙学系,2年后扩建为牙学院,是西方国家在我国最早建立的近代高等牙科专业教育,学制为7年,口腔外科教学内容包括放射、局麻、拔牙等内容,共计332学时。此后,1932年震旦大学牙学院(现上海交通大学口腔医学院)、1935年南京国立中央大学牙医专科学校(现第四军医大学口腔医院)先后成立。1935年,我国最早的与牙及牙槽外科有关的牙科杂志《中国牙医》、《齿科季刊》等创刊,并有了我国关于牙再植及拔牙相关问题最早的文献报道。1936年,陈思明编著的《无痛拔牙要诀》出版,这是我国近代第1部牙及牙槽外科专著。

    1.4 1937—1949年(中国牙槽外科第1个发展缓慢阶段)

    1937年抗日战争爆发。8年抗战继而4年的解放战争,使得刚刚步入快速发展轨道的中国牙槽外科被迫慢了下来,但仍在发展。此时期,主要对局部麻醉、拔牙风险、拔牙方法、拔牙并发症及处理等相关问题进行研究,并先后在相关专业杂志上进行了报道,促进了相关经验的交流与知识的传播。1948年,董文浩报道了义齿修复前牙槽骨修整的首篇文献。1941年,北京大学医学院附属医院齿科诊疗室(现北京大学口腔医院)成立。

    1.5 1950—1960(中国牙槽外科第2个快速发展阶段)

    随着新中国的成立,许多欧美留学学者回国,并通过学习前苏联经验,在总结国外先进经验的基础上,结合我国国情,编写了我国一系列牙及牙槽外科的代表性专著。其中,张光炎主编出版的《口腔外科学》一书还设立一章,专门介绍修复前外科。在这段时期,我国各个口腔医学院校专家对牙及牙槽外科手术的方法进行革新,对拔牙的原因进行统计分析,通过针灸、封闭、手术等方法治疗三叉神经痛,并进一步开展了修复前外科的牙槽突修整和牙再植术,还新开展了自体牙移植术。相关研究成果通过论文发表得以传播。

    1.6 1961—1978年(中国牙槽外科发展停滞甚至倒退阶段)

    20世纪60、70年代,由于我国整个科学技术领域与国际缺乏交流,导致整个科研技术水平与国际水平的差距逐渐增大,牙槽外科的发展也基本处于停滞不前的阶段,甚至还有倒退迹象。在这一阶段,以针刺、鼻夹、指压等方法代替药物麻醉进行拔牙一度盛行;甚至有不用任何麻醉方法和药物,仅靠转移注意力来拔除松动牙的报道。拔牙后出血的治疗虽得到广泛关注,但多以乌贼骨粉海绵、“拔牙创护创液”、氧化锌丁香油糊剂、紫珠草粉、郁金散、复方淀粉海绵等中医中药用于拔牙后止血。本已开展的自体牙移植反被同种异体牙移植所取代,而早在1940年国际上便已明确了异体牙移植的远期效果远不如自体牙移植,并被放弃使用。此时期,无修复前外科的相关报道。直到70年代末,心血管系统疾病患者的拔牙和麻醉问题开始引起关注。

    1.7中国牙槽外科第2个发展缓慢阶段(1979—2004年)

    到了20世纪80年代,牙及牙槽外科相关技术逐步变化,针刺、指压等麻醉方法虽在沿用,又新兴出激光穴位麻醉、磁麻等麻醉方法;干槽症的发病机制及预防逐渐引起重视;牙移植虽仍以异体牙移植为主,但再度出现自体牙移植的报道;中医中药治疗三叉神经痛盛极一时,随后口服卡马西平、三叉神经周围支撕脱术、神经血管减压术等多种沿用至今的三叉神经痛治疗方法也应运而生。与此同时,随着我国全方位实施改革开放政策,各大口腔医学院校开始全面追赶国际先进水平。北京大学口腔医学院耿温琦教授等对牙槽外科相关工作开展了卓有成效的探索,如对拔牙方法进行了改进、对拔牙后的并发症进行了细致研究、对射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛及心血管疾病患者拔牙相关问题进行了系列研究。

    华西医科大学的连瑞华教授(1911—1996年)由于精湛的拔牙技术而被业内人士称为“连拔牙”。修复前外科的发展主要表现在手术方法的改良、相关的解剖学测量、利用人工补片进行口腔前庭成形术及种植-正颌重建术在义齿修复前外科中的应用等方面。1986年召开了我国第一届口腔外科学术会议。1992年和2003年,2部关于牙拔除术的专著出版。但由于这个时期,牙槽外科属于口腔颌面外科的一个分支,并没有形成独立的牙槽外科科室,并且研究主要集中在颌面外科,导致我国颌面外科的临床水平达到国际先进水平,而牙槽外科则仍相对落后。以牙及牙槽外科最常见的治疗—牙拔除术为例,国外早在1835年便提出了用车针磨除阻生牙周围的骨质的理念,并于1935年前后便开始在拔牙过程中广泛使用牙科动力系统和切割车针来分牙去骨。而我国虽在20世纪90年代初开始有使用涡轮机拔除阻生牙及断根的个别报道,但借助骨凿和劈冠器的敲击法仍是国内盛行的拔牙方法。能够检索到的中国关于阻生第三磨牙拔除和镇痛镇静的英文报道均来自香港、台湾学者。

    1.8中国牙槽外科第3个快速发展阶段(2005年以后)

    到了21世纪初,在邱蔚六、张震康、王大章、周树夏等口腔颌面外科老一辈专家的倡导和帮助下,各大口腔医学院校相继建立了牙槽外科的独立临床科室,并配有专科医师从事牙槽外科相关工作。据初步统计,目前国内各主要口腔专科医院的牙槽外科门诊专科医师约为5~12人;在基层医院,口腔颌面外科医师几乎都在从事牙槽外科,为我国牙槽外科进入第3个高速发展时期奠定了基础。在第四军医大学等一大批牙槽外科专家的倡导和努力下,于2011年4月16日在西安成立了我国口腔颌面外科牙槽外科学组,胡开进教授担任组长。这一时期的中国牙及牙槽外科,无论是在临床技术、临床研究还是基础研究方面,均取得了飞速的发展与进步,逐步达到甚至赶超了国际先进水平,相关成果在国际上发表了大量论文。

    在临床技术方面:

    ①微创拔牙理念深入人心。第四军医大学将国外微创技术和理念结合我国国情,在改进了相应器械的基础上,首次提出了牙槽外科诊治“四化理念”,即标准化的器械、规范化的操作、微创化的治疗、人性化的服务,获得了全国同行的认可。其项目组同期研创并产业化了我国首套微创牙槽外科手术专用器械,包括45°仰角冲击式气动手机及外科专用切割钻、金属吸唾器、颊部拉钩、橡胶咬合垫等,授权国家发明专利1项、实用新型专利2项。上海交通大学提出的正畸牵引及舌侧劈开法拔除下颌阻生第三磨牙、武汉大学提出的CT导航下取出移位的第三磨牙或牙根等微创拔牙技术达到了国际先进水平。

    ②镇静镇痛技术用于牙槽外科治疗,获得了良好效果。第四军医大学率先将镇静镇痛技术用于特殊人群及复杂牙的拔除,尔后重庆医科大学对不同镇静药物在牙拔除术中的镇静效果进行了比较研究。

    ③减压技术,再生牙槽骨。第四军医大学在国际上首次提出了构建体内力学环境促进骨再生的新理念,并将该理念进一步引申,应用开放减压新策略治疗多类颌骨囊性肿物,有效实现了缺损牙槽骨再生、功能牙保存和咬合重建等多个目标。

    ④修复前外科逐渐被种植前外科所取代,拔牙后的位点保存技术达到国际先进水平。第四军医大学率先开展了牙槽骨缺损重建材料的实验研究,并与企业合作,研发了我国首个获得医疗器械注册证书的牙槽骨植骨材料产品—骼瑞。首都医科大学利用矿化胶原充填拔牙窝进行位点保存亦取得了良好效果。

    ⑤牙再植技术不断发展完善,自体牙移植技术已达到国际先进水平。在临床研究方面:上海交通大学及香港大学等多家单位针对阻生下颌第三磨牙与下颌神经管的位置关系、全口曲面体层片在预判拔除阻生下颌第三磨牙继发下牙槽神经损伤中的作用、如何预防和修复阻生下颌第三磨牙拔除导致下牙槽神经损伤等领域进行了系列研究。广东省口腔医院、徐州市口腔医院、安徽医科大学等多家单位对下颌阻生第三磨牙拔除相关并发症的预防和处理进行了研究。第四军医大学对中国及中国少数民族智牙以外牙的阻生情况进行了流行病学调查,并对下颌阻生第三磨牙拔除是否需要预防性使用抗生素进行了双盲对照研究。上海交通大学和山东大学还分别对特殊人群拔牙的安全性进行了研究与分析。

    在基础研究方面,得到了国家相关部门的大力资助,不但获得了24项国家自然科学基金,第四军医大学还获得了国家重点研发计划课题1项,获批经费1270万元人民币,是迄今为止我国牙及牙槽外科领域获批经费最多的一个科研项目。在上述资金的资助下,我国牙及牙槽外科相关基础研究飞速发展,逐步与国际接轨。如:第四军医大学和首都医科大学对牙槽骨缺损的重建进行的动物实验研究,武汉大学、吉林大学及中国医科大学等分别对拔牙后位点保存进行的动物实验研究,第四军医大学和山东大学对神经损伤对骨代谢影响的研究等,均受到了国际同行的认可。这一时期,多部高水平的牙及牙槽外科专著相继出版。2016年,由第四军医大学胡开进教授主编的首部研究生教材《牙及牙槽外科学》出版。此外,经过一个世纪的积累与沉淀,我国牙及牙槽外科在这一时期还获得了省部级科技奖3项。

    总之,这一时期是我国牙及牙槽外科发展最快的一个阶段。然而,随着现代医学的发展以及患者治疗需求的不断提高,对牙槽外科的发展提出了更高要求。而我国口腔专业医师的教育和培训程度在不同的地区有较大的差异,即使同一地区的医师或同一院校毕业的学生,也会因各种原因使其在标准化的临床操作和临床经验上有所差异,还有一些不正确、不规范的操作会给患者带来不必要的痛苦。我国牙及牙槽外科目前还存在一些问题有待进一步改进和提高。

    2.问题与展望

    2.1诊疗理念

    目前“以患者为中心”的诊疗理念已经被广大医护人员所接受,但在牙槽外科领域,“以疾病为中心”的诊疗理念仍然存在。表现在只注重操作过程,忽略患者对牙槽外科手术的畏惧心理,在缺乏心理干预、减压的前提下就对患者进行操作。在操作过程中患者出现疼痛时,常认为是患者的个体原因,而不积极采取相应的干预措施。只追求尽快将患牙拔除,忽略了如何使用最小创伤方式,最大程度减少患者术后疼痛、肿胀、感染等不适。在以后的工作中,应树立“以患者为中心”的诊疗理念及爱伤观念,关注患者治疗过程中存在的紧张、恐惧心理,并及时对其进行干预;针对不同患者制订个性化的诊疗方案;提倡“人性化”及“四手操作”理念,尽可能缩短手术时间、减小创伤、降低患者的不适感。

    2.2手术器械

    目前,国际标准的牙槽外科手术器械已经和传统的手术器械有了很大不同,但我国很多地方仍采用传统落后的手术器械进行操作,如:

    ①分牙、去骨器械。传统的方法是采用骨凿进行去骨,劈冠器进行劈冠。但由于敲击力量及方向无法精细控制,常导致去骨量较大;劈冠的效果无法达到预先设计的要求,增加了拔除难度;而且劈冠的冲击力也有将患牙或牙根推进下颌神经管或舌侧软组织中的风险,从而造成神经损伤或舌侧软组织损伤,甚至造成下颌骨骨折。有的地方使用普通的牙科涡轮机进行分牙去骨,也出现了皮下气肿和感染等很多并发症。而目前国际通用的气动式外科专用切割手机和切割钻有专门的气道、水道及机械力学设计,可以有效避免普通高速涡轮手机造成的并发症,同时可以减少骨创伤,降低术后反应。在上颌窦或下颌神经管附近需要进行去骨、增隙和分牙等操作时,可选择使用超声骨刀,从而避免对重要结构的损伤。对口腔软组织局部病变进行手术时,也可选用合适的激光刀进行操作。

    ②牵拉器械。传统的牵拉器械是口镜。口镜柄细,长时间牵拉显露时常会拉伤患者口角,给患者带来较大的术后痛苦;此外,口镜不能起到牵拉保护组织瓣的作用,对于需要翻瓣拔除的患牙,不利于术野暴露。而目前国际通用的牵拉器械是颊拉钩,可以更好地暴露术野、保护软组织,减少术者手指疲劳感,有利于手术顺利、快速地完成。

    ③吸引器械。传统方法采用一次性塑料吸唾器,该方法吸引强度有限,不能及时有效地清除口腔内的唾液及血液,有些单位甚至不用吸引设备,需专门停下来采用棉球蘸血清理术野,大大延长了手术时间;在拔除残根或断根时常同时伴有渗血,由于一次性塑料吸唾器吸力有限,头部过大,不能伸入到牙槽窝内进行吸引操作,这就不能保证术野清晰和残根的及时去除。目前国际通用的外科专用金属吸唾器,既可保证术野清晰,方便手术操作,又可以伸入牙槽窝将牙碎片或松动牙根吸走,因而有效地缩短了治疗时间。

    ④常规拔牙器械,如牙钳、牙挺等。临床医师应与有关厂家及技术人员积极合作,结合国人牙解剖结构和外形数据,设计相应的拔牙器械。

    2.3诊疗流程

    有些单位的治疗方法在麻醉、医患体位、器械选择、患牙拔除方法等方面都缺乏一定的规范,具体表现在以下方面:①麻醉。在给患者进行局部麻醉时,没有按照标准规范的步骤实施。如麻醉前与患者缺乏交流,麻醉中对于患者紧张心理缺乏干预,注射麻药时间过短,忽略回抽无血等具体操作细节,缺乏根据拔牙部位、拔牙复杂程度、拔牙时间长短及患者的全身情况为患者选择适合的麻醉药物和麻醉方式。②体位。治疗前未根据拔除患牙的位置选择标准的医患体位。③器械选择。未根据不同的患牙特别是需要去骨翻瓣的患牙选择与之相适应的标准器械。④术前准备。缺乏患者全身状况的评估、患牙拔除难度的评估、器械摆放位置等相关标准。⑤操作过程。忽略了术前影像学检查的重要性,操作程序未根据不同患牙、不同的难度进行个性化设计,而采取千篇一律榔头敲击、骨凿去骨的传统方式。因此,在以后的工作中,应规范诊疗流程。所有需要拔除的患牙,术前除常规的临床检查外,都要进行影像学检查,以便判断患牙的拔除难度,并制订创伤最小的拔牙术式;治疗前要与患者做好沟通,以减轻患者的思想压力;对于患有全身系统性疾病的患者,更要制订个性化治疗方案;术中应选用规范的治疗体位、麻醉方式,选择标准的拔牙器械和采用微创的拔牙方法,尽量减少牙槽骨丢失,为后期修复,特别是种植手术提供良好的基础;术后要制订相应的疼痛及感染控制方案,最大限度地减少术后患者的不适感;建立与患者的通信联系,以便与患者及时沟通,体现人性化关怀。

    复杂牙和阻生牙拔除时,应积极推广“少去骨、多分牙”的微创拔牙理念,逐步摒弃去骨消除阻力的拔牙方法。

    2.4高危人群的安全保障

    目前,国内外仍有拔牙导致死亡的病例报道,大部分原因是在对高龄及患有全身系统性疾病的患者拔牙时,未对患者全身情况进行详细的术前评估,导致在操作时诱发患者全身系统性疾病发作。发生风险后又缺乏相应的急救措施和基本的急救药品和设备作保障,从而导致患者死亡。因此,对患有全身系统性疾病及高龄患者,术前需对其全身状况进行评估;对患有心脑血管疾病的患者,需在心电监护下进行操作;对治疗风险较高的患者,可在镇静镇痛的基础上进行治疗。诊室应配有基本的急救药品和设备,定期对科室人员进行急救知识及操作培训,对随时可能出现的紧急突发事件进行及时有效处理,保证患者的生命安全。如由于技术和设备等原因而无法保证患者安全的医疗单位,应将患者转至有条件的医院进行处理。

    2.5与其他相关学科的合作

    牙槽外科是口腔医学的一个重要分支,临床上面对的患者多种多样,病情复杂,很多情况下都需要修复、牙体、牙周、种植等相关的科室协助才能达到治疗目的。目前临床上许多医务工作者只关注自己领域相关的治疗,而忽视与相关科室的合作,导致很多临床病例未达到最佳的治疗效果。对于埋伏阻生牙,应与正畸医师联合进行导萌(在具体操作中应注意牙龈切口、导萌角度和方向的选择,争取使患牙达到最佳的萌出角度和位置,同时使局部软组织达到较好的牙龈美观效果);对于严重根尖周炎或根管闭锁不能进行根管治疗的患牙,应与牙体牙髓病科联合进行开窗根尖切除倒充填治疗,以保留患牙;对于多根牙残冠,有一根破坏不能保留而另一根完整时,应与修复科及牙周科等科室联合进行牙半切治疗予以保留。对于疑难病例,应与相关科室进行密切合作,力争达到最佳治疗效果。如残根情况较好,为了维持牙槽骨的高度和外形,可与牙体科和修复科合作,在牙髓治疗后进行覆盖义齿修复。牙槽骨条件良好、患者同意时,可在拔牙术后行即刻种植,从而保存牙槽骨的骨量和外形。炎症导致牙槽周围骨质缺损的患牙拔除后,可通过即刻牙槽窝植骨恢复形态,最大限度地保存牙槽骨,恢复正常牙槽骨形态,为后期种植修复提供有利条件。

    2.6相应规范和标准的制订及推广应用

    近年来,我国牙槽外科虽然飞速发展,特别是各大院校已经达到国际先进水平,但最大的问题在于地域差异较大,从业人员的水平与技术参差不齐。因此,我们必须在积极引进国外先进治疗理念和技术、抛弃落后的锤击拔牙技术的同时,制订我国牙槽外科的操作标准和规范,制订牙槽外科常见疾病的临床治疗路径;并通过规范化培训、继续教育等各种手段将微创拔牙、镇静镇痛、现代理念的牙移植及牙再植等先进的技术手段进行普及,推广牙槽外科治疗新理念,希望在尽量短的时间内,使我国牙槽外科工作者掌握相应的技术和操作,以便显著提升我国牙槽外科的整体临床治疗水平,造福更多的患者。

编辑: 陆美凤

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