OSAHS口腔相关治疗

2017年7月17日 中国实用口腔科杂志

    1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因机制

    阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstruc⁃tive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是以睡眠时上气道咽腔反复发生部分或完全塌陷为主要特征的睡眠呼吸障碍性疾病,发病率高,中年人群患病明显升高,男性约为17%,女性约为9%。OSAHS发病有症状加重趋势,严重者可引起全身多系统损害,是心脑血管、代谢、神经及精神系统等多种疾病的独立致病因素。OSAHS的病因机制如下。

    1.1 上气道解剖性狭窄

    在众多有关OSAHS的发病机制中,上气道解剖性狭窄是较为公认的病因,主要指上气道周围骨性框架异常或软组织堆积引起的咽腔狭窄。骨骼框架异常包括颅底及颌骨短小、上下颌骨后缩及舌骨低位,软组织堆积包括肥胖相关的咽旁和舌体、悬雍垂脂肪沉积,以及与炎症或内分泌相关的扁桃体腺样体或舌体肥大。另外,体位及重力对上气道周围结构位置、上气道扩张肌的反应性及肺容积有不同程度的影响。临床上针对上气道解剖性狭窄的多项措施较为成熟。如通过减重以减少气道周围软组织内脂肪沉积,或调整睡眠时体位,降低上气道的易塌陷性。对于小下颌或下颌后缩的成人患者,可选择下颌前移类口腔矫治器,增加上气道骨性框架,增强颏舌肌等上气道扩张肌张力。也可以针对上气道周围“占位”软组织采取外科手术,如悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、扁桃体腺样体切除术和舌体减容术等。对于上下颌骨大小或位置异常的成人患者,可采用双颌前徙术(MMA);对于颌骨异常的儿童及青少年患者,可采用保守的正畸治疗,如对于上颌骨后缩者采用矫形式面弓前方牵引,对于下颌后缩者采用Twin-block等功能性矫治器,扩大上气道骨性框架。

    1.2 神经肌肉机制

    上气道扩张肌张力对维持上气道开放起着重要作用,OSAHS患者清醒时上气道肌张力高于对照组,而入睡后肌张力下降程度高于正常组,如足以代偿上气道塌陷负荷而引起呼吸暂停或低通气。临床上针对性的治疗手段为舌下神经刺激器植入,以活化夜间颏舌肌张力。

    2.儿童及青少年OSAHS诊治的多学科合作

    儿童OSAHS 发病率为1%~3%,近年来,随着空气污染的加重,患上气道感染及鼻咽气道阻塞性疾病的患儿比例不断升高。该类患儿睡眠时部分或完全的上气道阻塞导致血氧饱和度下降,血碳酸过高。如不及时治疗,会严重危害患儿的身心健康,可表现为生长迟缓、脑和智力发育异常,长期口呼吸致颅颌面发育异常,影响儿童行为心理及社会能力。OSAHS 患儿多数伴有扁桃体和(或)腺样体肥大,手术切除是治疗儿童OSAHS 的有效手段之一。除扁桃体腺样体肥大外,部分OSAHS患儿还合并各种牙颌颅面畸形、病态肥胖等,牙颌颅面畸形如下颌后缩可以是OSAHS的原发因素,也可继发于睡眠呼吸暂停引起的长期异常口呼吸,这类患者可表现为腺样体面容:颜面拉长呈“马脸”型,上牙弓狭窄伴腭盖高拱,下颌骨后缩伴顺时针旋转,舌体后置,舌骨下移。正常轻微的闭唇且经鼻腔呼吸能促进牙颌面各结构的协调生长,在咀嚼、吞咽及呼吸过程中,正常呼吸气流刺激头颈部相关区域,对颅面结构产生积极影响。上气道阻塞与各种牙颌颅面畸形的发生密切相关。

    儿童处于牙颌颅面发育和呼吸模式形成的重要阶段,长期上气道阻塞引起张口呼吸,从而引起上牙弓狭窄、硬腭高拱,面中部和鼻腔发育不足,同时下颌骨向后下方旋转,上前牙过度唇倾以及面高增大,舌肌及口面肌张力下降。上述口呼吸或腺样体面容进一步加重咽后部阻塞症状,减少吸入气流量,进一步使舌体向下向后移位,减小舌根后气道容积,加重OSAHS 症状。因此,针对以上上气道周围软硬组织均出现异常的儿童OSAHS,治疗策略上应采取“软硬兼施”,不仅应去除或减轻占据上气道的软组织阻塞因素,如肥大的鼻甲、扁桃体、腺样体和舌体等,且应纠正形态位置异常的硬组织,如鼻中隔偏曲、上腭及上牙弓狭窄、上下颌骨后缩以及舌骨低位等。

    当然,还应结合患儿年龄、生长发育阶段、OSAHS严重程度、合并全身系统疾病情况等因素综合评价后,做出正确的治疗选择。儿童OSAHS涉及多个系统的器官组织,对其诊断与治疗需要儿科、呼吸内科、神经内科、耳鼻喉科、口腔正畸科等多学科的共同协作,绝非某一个专科就能制定出客观正确的治疗方案。儿童青少年扁桃体腺样体肥大、张口呼吸伴睡眠打鼾时必须高度警惕,应尽早采取措施恢复上气道正常通气,避免因长期口呼吸引起的牙颌面畸形。首先由耳鼻喉科专家决定是否进行肥大扁桃体和(或)腺样体等手术使上气道恢复通畅,然后由正畸科专家根据牙颌面畸形及口呼吸严重程度选择随访或正畸治疗。

    正畸治疗介入越早,手段越简单,矫正效果越好。如早期前牙反,且影响上牙弓及上颌骨发育时,应根据畸形严重程度采取不同的正畸措施;替牙期上牙弓狭窄伴下颌后缩时,可采用附上颌扩弓器的Twin-block功能矫治器在尽早扩展上牙弓宽度的同时引导下颌向前生长。由于上颌牙弓缩窄或鼻腔侧壁与鼻中隔间距减小,可导致鼻腔气流阻力增大,长期可导致口呼吸及睡眠打鼾,两者互相影响,牙颌畸形与睡眠呼吸障碍双重加重。上颌牙弓快速扩弓矫治器(RME)通过增加上颌骨及上牙弓宽度,间接扩大了鼻底宽度,不仅有利于口鼻气道的通畅,同时使颜面部发育畸形得到改善。

    治疗时机通常在4岁左右开始,年龄越小,改善上下颌骨基骨宽度的效果越好,且这一措施一般先于矢状向颌骨畸形矫正。下颌前伸类功能矫治器通过刺激下颌骨生长,调整舌骨位置,改善上下颌骨位置关系的同时,可增加舌根后及软腭后气道间隙,包括Twin-block、FR-Ⅱ型和改良Activator等。针对恒牙期因口呼吸引起的面下1/3伸长畸形,应注意控制上牙槽及下颌骨垂直向生长,最好能控制并引导下颌骨向前向上旋转。需要特别强调的是,正畸治疗在纠正牙齿排列、牙弓形态、颌骨位置等硬组织异常的同时,还需指导患者通过各种闭唇呼吸训练以纠正口呼吸习惯及异常唇、舌功能,所谓通过“软硬兼施”,才能获得长期稳定的正畸治疗效果。

    3.成人OSAHS的口腔矫治器治疗

    根据成人OSAHS 患者病情的严重程度及发病机制,采取不同的治疗策略。针对重度OSAHS患者,首选正压通气呼吸机(CPAP)治疗;针对有明显病理肥胖者,应采取药物或手术减重措施;针对上气道周围软组织臃肿占位者,应根据耳鼻喉科专家建议,决定是否采取UPPP手术;颅颌骨畸形明显者,如上下颌骨或下颌骨明显后缩,由口腔正颌外科专家决定是否可以采取正畸-正颌联合手术,如MMA。另外,大量的临床研究表明,口腔矫治器是一种针对绝大多数OSAHS患者均能呈现一定疗效的保守措施,特别是针对采取其他措施效果不佳的成人患者,值得推荐。

    3.1 口腔矫治器治疗OSAHS的适应证

    一般认为,口腔矫治器适用于轻、中度OSAHS患者及单纯鼾症患者。对于重度OSAHS,即呼吸暂停低通气指数(AHI)>50 次/h患者则疗效相对较差。另外,对于拒绝或无法耐受CPAP治疗或经手术治疗后复发的患者,可选择口腔矫治器。年龄、肥胖程度、颅颌面形态以及上气道大小与口腔矫治器治疗OSAHS的疗效密切相关。一般认为,口腔矫治器适合于年龄较轻、体重指数(BMI)较小、下颌角低角、舌骨位置较高、下颌后缩、口咽部气道较窄的患者,而对于下颌平面较陡、舌骨位置较低的患者,则治疗效果不理想。

    3.2 口腔矫治器的种类

    口腔正畸医生主要是通过多导睡眠监测(PSG)结果了解OSAHS的严重程度,同时还应通过多种手段对患者的全身健康状况、上气道大小、上气道周围软组织占位、颅颌骨面畸形严重程度进行准确评估,在口腔矫治器治疗适应证范围内,确定适宜的正畸治疗手段。临床上,针对成人OSAHS患者大多推荐改良下颌前伸类可摘功能矫治器。1934年,Pierre首先报道了采用单块式(Monoblock)功能矫治器前移下颌,以治疗儿童小下颌畸形所致的窒息。20世纪80年代起,各种下颌前伸类矫治器开始越来越多地用于治疗OSAHS。

    一般情况下,该类口腔矫治器主要由各种树脂基托、不锈钢固位卡环及不锈钢螺旋开大器等组成,可分为单块式与上下颌双块式,根据上下两部分的连接方式,又可分为下颌位置可调式与不可调式。可调式下颌前伸类口腔矫治器是将上下颌分体设计,经牵引杆或螺旋开大器等连接,连接装置可置于矫治器前方、内部或侧方,通过螺旋开大器提供10~18 mm 范围不等的下颌前伸量,每次微调前伸量可至0.2 mm。患者可根据自身症状的改善(如鼾声减轻或消失、夜间憋气及白天嗜睡症状好转)以及主观舒适程度自行调整下颌前伸量,可避免盲目地前伸下颌或治疗失败。1995年,刘月华等在国内首次报道采用下颌前伸类口腔矫治器治疗OSAHS,最早设计为类似肌激动器(activator)的改良功能矫治器,取得了良好的治疗效果。

    3.3 口腔矫治器治疗OSAHS的疗效及其评价标准

    不同学者对口腔矫治器治疗OSAHS 的疗效报道结果差异较大,疗效范围为50%~80%,这可能与研究对象、研究方法以及疗效评价标准不一有关。绝大多数临床研究存在以下缺陷,如回顾性设计、无对照组、样本量小以及疗效观察时间短等。仅有少数研究设计为前瞻、随机及双盲对照。另外,重度OSAHS患者未纳入口腔矫治器治疗以及手术治疗失败患者转入口腔矫治器治疗均影响学者们对口腔矫治器治疗OSAHS的疗效评价。Lindman等对1985年以来的30余篇文献中涉及口腔矫治器治疗OSAHS的563例病例疗效进行了分析,以治疗后AHI降至10次/h以下作为治愈标准,结果认为口腔矫治器治疗OSAHS的有效率为61%。以往发表的几百篇有关口腔矫治器治疗OSAHS的临床研究报道中,采用的疗效评价标准不同,集中体现在针对治疗后AHI值的大小标准不一致,以治疗后AHI值<5、10、15或20次/h等不同的标准为“治疗有效”。

    不同设计类型的口腔矫治器可能给OSAHS患者带来不同的疗效。比如,相对两块式口腔矫治器,单块式口腔矫治器疗效更好,且为更多患者所接受。这可能归因于单块式口腔矫治器戴用简单、副反应少,且患者主观症状改善更明显;两块式口腔矫治器因允许下颌做更大的开张而使舌体位置后移,抵消了部分下颌前伸的效果,从而影响最终疗效。已有的几项研究均采用过双盲、前瞻、随机设计,比较了口腔矫治器与广泛使用的CPAP疗效的差异,得到的结论是一致的,即口腔矫治器的客观疗效低于CPAP,但多数患者更乐于戴用口腔矫治器治疗。由此可见,评价口腔矫治器的疗效不应只是局限于PSG等客观指标(如AHI值)的减小,还应综合考虑患者主观症状的改善及患者能否接受该方法。

    3.4 口腔矫治器的疗效预测与下颌前伸定位

    口腔矫治器治疗OSAHS的疗效容易受患者上气道结构、口腔矫治器设计及下颌前伸程度等因素的影响,针对患者个体的疗效预测就显得十分重要。采用下颌前伸类式口腔矫治器时,若下颌前伸量过小则达不到治疗效果,下颌前伸量过大又会导致患者不适甚至产生副反应。因此,预先对接受口腔矫治器治疗的OSAHS患者进行下颌前伸定位很有必要。

    目前,绝大多数口腔医生针对OSAHS患者口腔矫治器治疗时凭借经验进行下颌前伸定位,即使用下颌最大前伸量的75%,或下颌最大前伸量减3 mm,也有学者先让患者尽可能前伸下颌然后退至舒适位为止。近几年来少数学者借助计算机下颌前伸定位系统装置和PSG疗效评价系统对个体的口腔矫治器疗效及最适下颌前伸位进行预测,以避免凭经验治疗导致的失误或失败。该系统可通过电脑遥控的微型步进电机等装置在患者睡眠期间进行下颌前伸定位,并预测口腔矫治器的疗效,可根据患者睡眠期间的下颌前伸定位结果制作永久性口腔矫治器。若该系统在临床上得到推广,相信具有重要的临床意义。

    关于口腔矫治器在垂直方向咬合张开的程度,多数学者认为咬合张开不宜过多,特别是对下颌平面陡的“高角”患者,一般控制在上下切牙间2 mm左右。但对部分患者较大的开口也能产生较好的效果。我们的经验是,在不妨碍矫治器制作及通气的情况下,应尽量减少下颌垂直张开,特别是“高角”病例。这种状态下,患者感觉更舒适,且不致影响下颌前伸。

    3.5 口腔矫治器对牙位、咬合以及颞颌关节的影响

    口腔矫治器属于依赖性治疗措施,OSAHS患者须坚持每夜戴用。下颌长时间保持在前伸位置会使部分患者入睡时唾液分泌增多、口干;少数患者晨起后关节不适、牙齿酸痛,甚至发生轻度且短暂的咬合改变,这些症状一般会随着患者的坚持戴用而逐步适应。长期夜间戴用口腔矫治器是否会造成牙、及颞颌关节的永久性改变?一项长期追踪研究显示,71例戴用KlearwayTM矫治器平均7.3年的OSAHS患者,头颅侧位X线片上的典型改变为上颌牙远中倾斜,下颌牙近中倾斜,下面高、上气道垂直长度、舌体高及舌体矢状面积增加,ANB角减少,且随戴用时间的增加而加重。模型分析发现,14.3%患者咬合关系无明显改变,41.4%患者发生了有利的变化,即由原来Ⅱ类的尖牙磨牙关系转变为Ⅰ类,前牙覆牙合覆盖减小,下牙弓拥挤度减小;44.3%患者发生了不利的变化,即出现切牙对刃咬合、反覆牙合反覆盖、开牙合、后牙反牙合、咬合接触减少。因此,口腔矫治器可能对少部分患者的牙位及咬合关系有轻微影响。有关口腔矫治器对颞下颌关节的影响,5年以内的追踪研究未发现关节发生明显器质性改变,但目前尚无5年以上的长期追踪报道。

    总之,对于OSAHS患者,口腔矫治器是一种易接受的独立的或协助其他措施的有效治疗方法,而且具有无创、价廉、便于携带等独特优势。可以相信,口腔医生能够在OSAHS的诊断及治疗方面发挥重要作用。今后我们应加强对口腔矫治器设计以及制作材料的改进,使患者戴用时更舒适、更有效。开发个体化的下颌前伸定位与疗效预测系统也可使下颌前伸类口腔矫治器发挥最大疗效。我国口腔矫治器治疗OSAHS工作的现状是,通过学者们十几年的努力,我国OSAHS的诊疗工作已渗透到呼吸内科、心血管内科、耳鼻喉科、口腔科等多个领域。但各地区发展很不平衡,各学科各自诊断、各自治疗,甚至在缺乏基本诊断的情况下盲目扩大适应证、盲目治疗,导致治疗无效或复发,给患者造成经济负担,增加身心痛苦。口腔矫治器虽然是一种无创的治疗手段,口腔科医生也不可独立行事,例如OSAHS的正确诊断需要呼吸内科专家协助,鼻咽、喉咽部阻塞性疾病需要耳鼻喉科专家会诊、治疗。OSAHS是一种病因机制复杂的疾病,需要多学科的协作诊治。

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