对颞下颌关节紊乱病关节盘移位的认识及治疗策略

2017-8-7 15:08  来源:中华口腔医学杂志
作者:马绪臣 阅读量:1964

    颞下颌关节盘移位(disc displacement of temporomandibular joint)为颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)的常见亚类,分为可复性盘移位、可复性盘移位伴间断性锁结、不可复性盘移位伴开口受限、不可复性盘移位无开口受限。对TMD关节盘移位的治疗多年来存在争议,是一个重要的研究热点问题。现主要依据笔者临床诊治体会及相关研究结果,就TMD关节盘移位的诊治问题进行讨论,希望对我国TMD临床工作者有所帮助。

    一、关节盘的"正常位置"

    对关节盘正常位置的认识,经历了漫长的过程,对关节盘位置的判定亦有多种方法。较传统的观点是,牙尖交错位时关节盘后带后缘应与髁顶相对应。但随着临床研究的深入,特别是MRI相关研究的深入,对关节盘"正常位置"这一判定标准的认识有了很多改变。目前,多数学者认为盘分界线(关节盘双板区和本体部后带的分界线)与髁突12点位垂线形成的夹角(盘分界线角)在±10°之内时应视为正常。但多项采用关节盘位置不同判定方法的MRI研究均显示,无TMD症状人群中有1/3左右受试者的关节盘位置偏离了这一正常位置。

    二、对"关节盘移位"的认识

    传统的关节盘移位是指关节盘位置偏离了上述正常位置。人们对颞下颌关节盘移位的认识已超过一个半世纪。早在1842年Cooper便已描述了关节盘前移位问题。之后,诸多学者先后对关节盘移位进行描述。在对颞下颌关节盘移位认识的过程中,可复性盘前移位和不可复性盘前移位概念的提出有重要意义,为关节弹响和开口受限这两个临床常见TMD症状的发生原因,提供了重要的客观依据;关节造影术的应用对此发挥了重要作用,因此曾被誉为TMD认识史上的一个重要里程碑。这一发现也为之后临床上进行关节盘复位的相关治疗提供了理论依据。由于颞下颌关节影像学检查技术的进步及临床外科手术的实践,人们逐渐认识到关节盘移位不仅是关节盘前移位,还存在其他类型,如关节盘的内、外、后移位及旋转移位等多种类型。我国学者对这些类型关节盘移位的认识和描述均较早,为较全面地认识关节盘移位类型做出了一定贡献。现由TMD研究诊断标准(research diagnostic criteria for TMD,RDC/TMD)发展而来的TMD诊断标准(diagnostic criteria for TMD,DC/TMD),直接将关节盘移位分为可复性盘移位和不可复性盘移位,而将以往可复性盘前移位和不可复性盘前移位中的"前"字取消了,其对关节盘移位的内涵也就更全面了。但实际上,关于"关节盘正常位置"及"关节盘移位"的研究还有很大空间,对这两个问题的认识以及治疗时是否一定需要追求恢复"关节盘正常位置"的问题,也还有诸多需要探讨之处,这些均有待进一步研究。

    三、关节盘移位与骨关节病

    笔者对关节盘移位患者的追踪观察证实,关节盘移位可有不同的转归。关节盘移位患者,多数关节骨质情况及关节造影表现可在较长的时间内(数月至数年)保持相对稳定。但部分患者确实可由关节盘移位、关节骨质无改变发展为骨质有明显的退行性改变。

    关节盘移位,特别是不可复性盘前移位与骨关节病高度相关,诸多研究均已证实不可复性盘前移位可发展为骨关节病。但也有学者观察到,部分患者颞下颌关节存在退行性改变而无关节盘移位,从而认为关节盘移位似乎是颞下颌关节骨关节病的一种伴随改变,关节盘移位和关节退行性改变的高度相关关系不一定代表绝对的因果关系。众所周知,骨关节病病因复杂,尚未完全清楚,可能与年龄、性别、创伤、遗传、免疫等多种因素相关,不是可以单纯用"不可复性盘前移位"能够解释的。笔者等观察到,不可复性盘前移位可发展为关节盘穿孔及骨质退行性改变;但同时也观察到,即使关节盘穿孔后,诸多患者关节骨质亦可在数月甚至数年内保持较稳定的状态;但部分患者确可发生退行性病变加重,部分患者骨质病变可以改建、修复。

    慢性不可复性盘前移位常伴不同程度的骨关节病,说明不可复性盘前移位与骨关节病的密切关系。但关节盘移位最终是否发展为骨质的退行性改变及关节盘穿孔等,则可能与患者关节结构对关节内创伤性运动的耐受、适应能力不同,是否持续存在关节内微小创伤性运动,以及目前诸多尚未完全了解的因素相关。而且,即使发展为关节骨质退行性改变或骨关节病,多数患者预后依然良好,对生活质量无明显影响。因此,临床上诸多不可复性盘前移位患者的关节结构可发生"适应性改变",而处于一种相对的关节内部稳定的状态。

    四、关节盘移位的治疗策略

    对TMD关节盘移位治疗策略的争论由来已久,国内外情况类似。临床上不同专业、不同医师,甚至不同地域对关节盘移位的治疗策略或治疗方法存在较大区别,其结果必然给患者带来困惑,甚至因不当治疗给患者造成不同程度的损失。笔者依据临床诊治体会及相关研究结果,并结合国内外相关文献,对TMD关节盘移位治疗策略建议如下:

    1.可复性盘前移位:

    可复性盘前移位的常见症状是关节弹响,可存在多年而并不被患者注意,常在进行口腔科其他检查或治疗时偶然发现。对于此类患者,无需进行特殊治疗,但应告知患者关节保护的相关知识,即进行医学健康教育,尽量避免其发展为不可复性盘前移位。当患者伴关节间断性锁结或开口障碍时,应予以积极治疗,以防止其进一步发展为不可复性盘前移位,进而出现开口受限等症状。对于此类患者,可采用物理治疗等康复治疗方法以及相应的牙合垫治疗措施。

    2.不可复性盘前移位:

    不可复性盘前移位有急性和慢性之分。一般以发生开口受限4个月之内者为急性期,超过4个月者为慢性期。这是一种人为的划分,实际上在治疗中并无如此明确和严格的界限划分要求。

    (1)不可复性盘前移位伴开口受限:急性期不可复性盘前移位患者多伴不同程度的开口受限,建议使用物理治疗等康复治疗方法、采用注射器进行简单的关节腔冲洗和相应药物的关节腔内注射(如透明质酸钠等)以及手法复位等措施;尽量使之转化为可复性盘前移位。之后,则可按可复性盘前移位治疗原则进行治疗。治疗过程中有时需经几次治疗以及积极的开口练习方可奏效。对于治疗后很快又发生不可复性盘前移位的患者,可考虑手法复位后即刻戴用再定位牙合垫。此外,患者同时存在关节疼痛时,应积极治疗关节疼痛,其中不乏有患者仅经物理、药物治疗后,随关节疼痛症状缓解,关节运动度增大,而又回复到可复性盘前移位的状态。

    (2)不可复性盘前移位无开口受限:笔者对关节盘移位患者的追踪观察和相关研究结果显示,慢性不可复性盘前移位患者可能发展为关节盘穿孔;但也可发生适应性改变,即关节盘本体部由于长期受髁突向前运动的挤压而发生明显变形,同时前移的双板区发生关节盘样改变,而并未发生关节盘穿孔。此时,患者开口度可明显好转,甚至恢复正常。临床经验及其他相关研究均证明了这样的事实。基于这一认识,笔者认为,对于慢性不可复性盘前移位无开口受限、关节结构相对稳定的患者,无需特殊治疗,不宜人为干扰或破坏患者经自身适应性改变而形成的关节内稳定状态;但应告知患者关节保护的相关知识,尽量避免出现疼痛等相关症状。若患者同时存在关节疼痛以及由此导致的开口受限等临床症状,笔者依然建议以可逆性的、非手术治疗为主的治疗策略,包括药物治疗、用注射器进行的简单关节冲洗、开口训练、物理治疗等康复治疗手段,以消除或减轻患者疼痛,增大关节活动度,改善、恢复关节功能,提高患者生活质量。

    五、关于关节盘移位的手术治疗

    成功的关节外科手术治疗,包括关节镜外科及开放性关节外科手术治疗,可直接恢复关节盘-髁突解剖学上的所谓"正常位置关系",但考虑到其远期效果的不确定性、手术可能发生的潜在并发症,以及绝大多数关节盘移位患者经正确、可逆性的非手术治疗可在缓解临床症状方面获得满意或较满意的疗效等多方面因素,笔者多年来主张以可逆性的非手术治疗方法为主的治疗原则。尽管关节外科手术治疗在TMD总体治疗策略中的作用很有限,但对于极少数经正确的可逆性非手术治疗无效且症状严重的患者,特别是伴关节内粘连及纤维化的开口受限患者,关节外科手术治疗仍不失其重要意义。但必须强调,拟进行手术治疗的患者必须有确切的关节内相关疾病诊断依据,必须除外患者可能存在的精神心理因素影响或经专科医师治疗后患者的精神心理问题已得到良好控制,必须经历了正确的可逆性非手术治疗无效,有严重的明显影响患者生活质量的临床症状,并在告知患者可能发生的潜在并发症及可选择的其他替代治疗方法后,患者仍同意手术时方可确定;即外科手术治疗必须严格选择适应证,仅适用于TMD中极少数患者,注意避免过度诊断、过度治疗。

    对TMD的治疗,包括对颞下颌关节盘移位的治疗,应坚持以患者付出代价最小而获益最大为原则,将提高患者生活质量、恢复关节功能作为最重要的治疗目的,而不是将"恢复关节盘正常位置"作为治疗追求的终极目标,不宜人为干扰或破坏患者经自身适应性改变而逐渐形成的关节内稳定状态;坚持以可逆性的非手术治疗方法为主的治疗原则;坚持个体化、"程序化"或"逐步升级"的治疗原则;坚持在治疗中全面评估患者的躯体疾病和精神心理状况的原则。建议慎重使用可能对患者造成损害的外科手术以及为治疗TMD而施行的改变患者天然牙列的全口咬合重建、大范围调等不可逆的治疗方法。此外,对病程迁延、存在慢性疼痛的患者,应特别注意进行相关精神心理学检查及必要时进行相关治疗;同时,治疗过程中应严格遵循医学伦理规范要求。

    TMD治疗理念的变化,反映了人们正在从以结构紊乱或内紊乱(internal derangement)理论为基础的单纯生物医学治疗理念逐渐转变为以生物—心理—社会医学模式为基础的治疗理念,是对TMD认识和治疗策略的重大进步。

编辑: 陆美凤

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