种植体周围炎的危险因素及其防治新进展

2017年8月28日 牙体牙髓牙周病学杂志

    近年来,种植义齿以其稳固、舒适、咀嚼功能强、不损伤邻牙等独特优势越来越受到人们的重视和青睐。但是,种植体失败的现象也时有发生,其最主要的原因是种植体周围炎。种植体周围炎是种植体周围病的晚期阶段,其早期为种植体周围黏膜炎,而种植体周围炎是黏膜炎症继续发展的结果。前者仅累及种植体周围的软组织,后者除种植体周围软组织炎症外还伴有种植体周围支持骨的吸收,严重者还会导致种植体松动甚至脱落。因此,如何减少种植体周围炎的发生一直是困扰种植医师的难题。本文就种植体周围炎的危险因素,及其预防和治疗方法等方面作一综述。

    1.种植体周围炎的危险因素

    有研究发现,多种因素均可导致种植体周围炎的发生,如菌斑微生物、口腔卫生不良、牙周炎病史、吸烟、咬合创伤、骨的质和量、种植体表面特性、全身疾病、修复体的设计等,最近有研究还发现,使用牙线后所残余的牙线纤维也可能是导致种植体周围炎的又一危险因素。而在上述诸多危险因素中最主要的是菌斑微生物,有研究发现:虽然种植体周围炎与牙周炎的优势菌相似,均主要为梭杆菌和链球菌,但种植体周围炎的致病菌种类更多,且某些细菌只能在种植体周围炎样本中被检出,如微小微单胞菌(Parvimonasmicra)。该研究结果提示,种植体周围炎可能具有独特的菌斑微生物群落,其不仅能直接侵犯宿主的牙周组织,还可通过刺激淋巴、巨噬等免疫细胞使组织产生炎症反应而间接损伤宿主的牙周组织。

    2.种植体周围炎的预防

    由于种植体周围炎是不可逆的,其炎症也难以彻底消除,因此种植体周围炎重在预防。应该针对不同的阶段、不同的危险因素采取不同的预防措施:①术前应增强患者的口腔保健意识并指导患者掌握正确的刷牙方法、彻底消除余留牙的牙周炎症、控制牙周炎的全身促进因素并预防性使用抗生素以防术后感染;②术中操作应精准,钻磨时使用冷却水并及时更换磨耗变钝的钻头,以减少人为因素对牙周组织造成不必要的损伤;③术后坚持用漱口液含漱以保持术区的清洁,同时加强种植3个月后的口腔维护,以降低种植体周围炎的发生率。

    另外,在义齿修复时还应该注意以下几方面:①避免种植体过早负重以防止破坏其初期稳定,并通过咬合关系调整以防止种植体承受过大侧向力;②确保义齿上部结构固位良好以减少种植体损伤;③确保种植体长轴与牙合力传导方向一致以使种植体上的应力均匀分布;④适量增加种植体数目以防止基牙承受过大的牙合力;⑤义齿尽量避免设计成单端固定桥以减少其对种植基牙造成的扭力。

    3.种植体周围炎治疗

    对于已经发生种植体周围炎的种植体应争取早发现早治疗。及时清除菌斑、牙石,并促进牙周组织恢复是治疗种植体周围炎的关键。目前对种植体周围炎的治疗措施主要包括机械治疗、药物治疗、喷砂治疗、激光治疗及牙周手术等,分述如下。

    3.1传统机械治疗

    治疗种植体周围炎的传统机械方法主要有超声洁治、龈下刮治及根面平整。RenvertS等在随机对照临床实验中发现,无论是超声洁治还是钛刮治器刮治,均能使种植体周围炎得到良好的控制。但也有学者认为,由于传统器械难以到达种植体表面特殊的螺纹结构内,单纯的机械治疗并不能完全去除种植体表面的菌斑及污染层。特别值得注意的是,较硬的金属工作头还会使种植体表面氧化层破坏、结构变粗糙,从而极易导致种植体的生物相容性降低、表面菌斑的堆积率增加。

    3.2药物治疗

    很早以前人们就发现,在使用传统治疗方法的同时辅以全身用药能有效控制种植体周围炎。但是全身药物多为抗生素,而抗生素在使用时多存在一定的副作用,并且容易产生耐药菌株。因此,在口腔临床工作中,多采用局部给药的方式作为牙周基础治疗和手术治疗的辅助手段。局部药物治疗不仅可避免全身用药的诸多副作用,并能使较高浓度的药物直接作用于病变部位而更利于有效控制牙周致病菌。在牙周局部用药中,所使用的药物以四环素类、甲硝唑等抗生素为主,除此之外,氯已定、过氧化氢溶液、透明质酸等化学药物也可有效促进种植体周围组织的康复。Mombelli A等研究发现,四环素缓释剂可有效改善牙周病变患者的临床和微生物学指标。近年来有研究还发现,与单独机械治疗或单独化学药物治疗相比,机械治疗和化学药物联合应用时能取得更好的临床疗效。

    Renvert S等在为期12个月的随机对照实验中发现,机械治疗与局部抗生素联合应用可以明显改善种植体周围炎的探诊深度(probing depth,PD)、探诊后出血(bleeding on probing,BOP)。该结果与SalviGE等的研究结果类似,从而为药物辅助传统方法治疗种植体周围炎提供了实验依据。

    3.3喷砂治疗

    传统的机械治疗虽然是去除菌斑、牙石的常用方法,但其会增加种植体的表面粗糙度,且难以进入种植体螺纹的细微结构。因此,采用甘氨酸等低磨耗性抛光材料进行龈下喷砂已被广泛应用于种植体周围炎的临床治疗。并经研究发现,该技术能在去除龈下残留菌斑、色素的同时保持种植体表面的光洁度和完整性。罗英等通过扫描电镜和X射线能谱仪观察发现,脱落的种植体表面经刮治后再进行喷砂处理能进一步降低种植体表面残留的菌斑、色素,且不会增加种植体表面的粗糙度;JohnG等在随机对照临床试验中发现,种植体周围炎患者经甘氨酸喷砂处理后,其PD、BOP及临床附着水平(clinical attachment level,CAL)等各项临床指标均有明显改善;SchwarzF等在对喷砂治疗种植体周围炎的疗效进行meta分析中也发现,相对于机械等其他治疗方法,喷砂处理可明显改善种植体周围炎的BOP等临床指标。以上各研究结果均提示,喷砂可有效控制种植体周围炎。

    3.4激光治疗

    激光是20世纪60年代的重大发明,随着其理论技术的不断进步,目前已被广泛用于口腔疾病的治疗,如深龋备洞、根管治疗、牙周炎治疗、牙齿脱敏、黏膜疾病治疗、唇舌部血管瘤及舌系带手术等。除此之外,激光还可以借助光敏剂对组织产生作用,并将这种治疗手段称为光动力治疗(photo dynamic treatment,PDT)或抗菌性光动力治疗(antimicrobial photo dynamic treatment,aPDT)。光动力疗法的原理是借助光敏剂在激光照射下形成的游离氧或自由基,来杀灭牙周组织及种植体周围组织内的细菌。

    目前激光在牙周疾病治疗中的独特优势也日益凸显,主要表现为以下几方面:①激光可以到达普通器械达不到的部位,如较深的牙周袋、窄而深的骨下带、种植体表面螺纹的细微结构等;②可有效去除牙面菌斑、牙石,并杀灭根面细菌;③可去除根面的病变牙骨质;④有效减少机械清除时的噪音和震动带来的不适;⑤有效减少术中出血,并保持术野清晰。因此,有学者提出将激光用于治疗种植体周围炎。然而,虽有大量体外和动物实验证实激光可有效去除种植体表面的污染层,但激光治疗种植体周围炎的临床疗效尚存在争议。SchwarzF等研究发现,激光对种植体周围炎的临床疗效与传统方法相比并没有明显区别;而Depper等则发现,激光对种植体周围炎临床指标的改善较传统方法更显著。因此,关于激光对种植体周围炎的临床疗效是否较传统治疗方法更为有效尚需进一步研究证实。

    3.5手术治疗

    当种植体周围炎的炎症较重、牙周袋较深,虽经过机械、药物、喷砂以及激光等非手术方法治疗后仍无法完全治愈的时,则应考虑手术治疗。目前最常用的手术方法包括翻瓣术、植骨术、骨组织引导再生术(Guided Bone Regeneration,GBR)等。多数情况下,重度种植体周围炎经基础治疗和手术治疗后均可有效控制其炎症,但应该注意的是在植骨、放置引导膜之前必须再次将基础治疗时未彻底去净的深种植体周围袋内的菌斑、牙石及肉芽组织清理干净,必要时可配合局部用药。Papadopoulos CA等在随机对照实验中对种植体周围炎患者进行翻瓣术,并同时用机械及化学方法彻底清除菌斑、牙石及肉芽组织,术后6个月观察发现其PD、BOP、CAL等各项临床指标均有明显改善(P<0.05);Schwarz F等也曾有类似的发现。

    3.6其他

    除以上治疗方法外,必要时还需对种植体周围炎患者的咬合关系进行调整。由于种植体与周围骨组织为骨性结合,缺乏牙周组织的缓冲作用,因此可承受牙合力要小于天然牙。特别是在种植体周围存在炎症时,较大的牙合力极易引发咬合创伤;而咬合创伤又将加重种植体周围的炎症反应。因此,临床医生在进行修复义齿时应对患者的咬合关系给予足够的重视,及时发现并调整患者的咬合问题。

    4.小结

    由于种植体周围炎所造成的骨吸收难以完全恢复,当疾病较重时治愈后又极易复发。因此,对于种植体周围炎应加强预防,并做到早发现早治疗。此外,由于多种因素均可导致种植体周围炎,而且单一的治疗手段很难达到彻底控制炎症、促进组织愈合的目的。因此,对于种植体周围炎的治疗必须综合各治疗措施,并做到标本兼治;同时还应不断尝试新技术,如在传统治疗的基础上辅助激光或喷砂治疗,以弥补传统治疗的不足,以期达到最佳的临床效果。

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