根管再治疗研究新进展

2017-9-8 10:09  来源:中国实用口腔科杂志
作者:程帆 朱亚琴

    根管再治疗是根管治疗失败后选择的经典治疗方案,随着新的治疗技术发展,根管再治疗的适应证有所改变,治疗技术也有所突破。本文就根管再治疗适应证的把握和治疗技术做一综述。

    1.根管再治疗的适应证

    根管治疗的结果有3种:治愈、缓解、失败。在临床上,通过影像学检查和临床检查及患者主诉三方面来评价根管治疗是否成功。治愈:影像学检查无根尖透射影,临床检查阴性,患者无不适主诉。缓解:影像检查见根尖透射影缩小,临床检查阴性,患者无不适主诉。失败:临床检查阳性或者患者有不适主诉,或影像见根尖透射影增大或大小不变。对于缓解的患者,临床建议每半年随访观察;对于失败的根管治疗,则需要行根管再治疗。导致根管治疗失败的直接原因是感染灶未清除,包括以下多种情形:根管充填不到位不密合(C形根管),一般认为距离根尖孔距离大于2 mm为不合格的根充;根管遗漏(如上颌第一磨牙近颊根管MB2);根管超扩将感染组织推向根尖;塑化治疗后引起的微生物再次感染;冠方充填体微渗漏等。而根管再治疗的目的就是再一次清除根尖感染灶,使根尖周组织恢复健康。

    2.根管再治疗的成功因素

    Stoll等研究认为,没有临床症状的患牙预后要比有临床症状的患牙好。此外,治疗成功与否还与患牙的解剖位置有关,根据Imura等的研究,磨牙的再治疗成功率低于前磨牙及前牙。而由于粪肠球菌的存在,也会大大影响再治疗的成功率,因为其对于各种根管消毒剂,尤其是氢氧化钙制剂,有较强抵抗力。另外,初次根管治疗的操作过程也影响根管再治疗的预后,未破坏根管解剖结构的患牙再治疗两年成功率达88%,而破坏根尖孔的根管仅为47%;初次根管治疗的成功率为94%,而非手术根管再治疗的成功率仅为87.4%。总而言之,根管再治疗成功的关键在于彻底清理根管和根管原解剖形态尚未破坏。

    3.根管再治疗与根尖手术

    当患牙根尖的感染灶较大且经久不愈时(例如根尖囊肿),仅通过根管清理冲洗消毒及再次严密充填是不能到达感染部位的,此时尚需配合根尖手术。Wang等研究报道,对于根尖再次感染的患牙,根管再充填的同时配合根尖清创手术存活率最高。在选择根管再治疗时是否配合手术需要考虑几个因素:根管再次感染的病因、患牙根管的再通性、牙周及软组织的情况。初次根管治疗超充也是根尖手术的适应证之一。此外,根尖手术的成功还需要严密的根管充填,例如根尖倒充填,并且对于之后行冠修复要有良好的边缘密合性。配合超声等技术的使用,根尖手术可以最小程度地切除根尖斜面,减少逆行感染的风险以及牙本质小管暴露。而根尖手术后患牙可能因牙槽骨骨量不足而缩短存活时间,因此,保证初次手术的成功非常关键,再次手术会导致牙齿使用寿命缩短。

    由于严密充填与充填不密合的患牙菌群分布不一致,严密充填后的病原微生物应完全包裹在根管系统内而不会引起根尖组织再次感染,因此根管再治疗适用于根尖充填不严密的患牙。而对于非手术根管再治疗,还应考虑患牙根管的情况,对于弯曲或钙化的根管,再次治疗时可能会有根管侧穿甚至根折的风险。如果患牙存在牙周牙髓联合病变,根尖手术是不适合的,应当采用根管再治疗配合牙周治疗。此外有研究表明,如根尖病变直径大于5 mm时会降低根尖手术的成功率。Naito研究认为,根尖手术短期疗效显著,而非手术根管再治疗更有利于维持长期疗效,其报道根尖手术的2~4年成功率为77.8%,非手术根管再治疗的成功率仅为70.9%;而根尖手术的6年成功率下降为71.8%,非手术根管再治疗成功率为83%;6年后根尖手术成功率进一步下降至62.9%。

    4.根管再治疗与种植

    随着牙种植技术的日益成熟,种植修复的适应证逐渐放宽。这种革命性的技术不仅影响到口腔修复方案,而且对于某些患牙的保留与否也会有直接影响。Azarpazhooh等研究报道,对于需要初次根管治疗的患牙,其中有9.5%的医生改选种植方案;而需要根管再治疗的患牙中,25%的医生选择种植方案。对于不可保留的患牙,种植修复是一种非常合适的选择,然而对于一些临床无症状的功能性牙齿(无疼痛,无明显松动),还是应该尽量保存并维护。那么对于根管治疗术后再次发生感染的患牙,是选择根管再治疗还是拔除患牙后行种植修复,则需要临床医生全面考虑。考虑的因素包括患牙病变的情况、牙体缺损情况、牙周情况、系统性疾病、是否吸烟及患者经济状况等。

    对于重度牙周病患者而言,其对于种植体周围炎有易感性,尤其是在植入种植体后的维护期间,很容易因为细菌微生物因素影响骨整合,因此,此类患者在选择根管再治疗或种植修复时应慎重。对于牙周牙髓联合病变且行根管治疗后炎症未控制的患牙,应结合牙周序列治疗与以严密消毒根管为目的的再治疗。此外,对于初次根管治疗失败的患牙,其根尖或牙周存在炎性病变,这对于拔除行种植修复而言也是一种风险,因此要行种植修复也需要评估是否能够把根尖、牙周病变炎症组织彻底清除及能否引导炎性吸收的骨组织再生。而对于牙体缺损小、牙周状况良好的患者,感染患牙考虑先行根管再治疗是较经济的治疗方案。种植修复是否成功,关键在于骨的质量和总量,以及术后对于种植体周围炎的防治。早期诊断并治疗会大大提高种植体的存留率,因此需要定期随访观察。

    5.根管再治疗技术

    根管再治疗的第一步是把患牙根管的充填材料去除干净。用于去除充填材料的方法有物理和化学方法。物理方法包括使用专业的锉(手用不锈钢H锉、机用镍钛锉如Reciproc锉、ProTaperUniversal Retreatment System、Mtwo Retreatment锉等)和配合超声震荡、激光等。化学方法为使用有机溶剂如氯仿等。

    5.1超声

    超声技术通过使根管内的液体产生空穴效应使根管得到充分荡洗。Bernardes等研究报道,在离体牙模拟根管再治疗时,无论使用哪种器械,在去除根充材料后,配合NaCIO根管内超声震荡都比单独使用器械时根管内填充物去除得干净。

    5.2激光

    激光技术也可用于根管再治疗。如今Er:YAG已被广泛运用于临床,如牙周深部清理、根管消毒、口外手术等。Jiang等的体外研究发现,Er:YAG激光对于根管再治疗中残余牙胶尖的清理有很大帮助;激光处理的患牙和超声处理的患牙,两组的根尖部残余牙胶尖没有明显差异,但激光处理组的冠1/3和中1/3的残余牙胶尖明显少于超声处理组。此外,早期文献报道,Nd:YAP及Nd:YAG激光都可用于拆除牙胶尖。

    5.3再治疗

    根管锉在根管再治疗去除根管充填物时,根管锉是不可缺少的工具。相比最早开始使用的手用H锉,近年来使用的机用镍钛根管锉对于去除根充材料显得更有效率,用时更短且残余牙胶尖更少。如今可用于根管再治疗的根管镍钛锉有MTwo R锉、Profile锉、ProTaper Universal锉以及Reciproc锉和Wave One锉。Reciproc锉及wave One锉是近年来逐渐普及应用的根管镍钛锉,其特点在于根管预备时只需使用单根锉即可完成根管预备,操作方便省时。单根锉根管预备系统的工作原理是根据平衡力理论而设计的顺逆时针往复运动,由于顺时角度大于逆时角度,所以其会产生一种顺根管不断深人的作用。Reciproc锉由于其尖端3 mm的锥度较大而上部锥度较小,使其更具柔韧性和弹性,即使弯曲的根管也能用单根锉完成预备。

    此外,Marfisi等研究报道,Reciproc锉还可运用于根管再治疗,并且在去除根充物时拥有优势。Reciproc锉在清理根管时其“S”形截面有利于把各种碎屑从根管口带出在比较Profile锉与Reciproc锉的去除根充物效率时发现,无论是对于弯曲根管还是直根管,无论根充材料是热牙胶还是冷牙胶,Reciproc锉的拆除效率都明显高于Profile锉。除了去除根充物的速度有优势以外,Reciproc锉再治疗之后的患牙残留牙胶尖也较少,Zuolo等E223在比较手用H锉、M7rwo R锉和Reciproc锉去除离体上颌中切牙根充物的残余牙胶尖量时发现,使用Reciproc锉残留最低(4.47%),MTwo R锉最高(12.17%);而所用时间Reciproc锉每颗牙为194 S,MTwo R锉为365 s,手用H锉为725 S。5.4化学方法化学方法一般指在去除根充材料时辅助使用氯仿、二甲苯、乙二胺四乙酸(EDTA)等有机溶剂,有助于溶解牙胶尖,使根充材料更容易取出。

    氯仿作为最常用的有机溶剂广泛运用于根管再治疗中,而由于其致癌性目前在临床上的使用受到争议。EDTA可运用于阻塞、钙化细小的根管,起到软化牙本质、疏通根管的作用。然而RSdig等文献报道,在根管再治疗时由于有机溶剂的使用可能导致较多的残余牙胶尖碎片及封闭糊剂变得体积较小而难以清除,阻塞在牙本质小管,推出根尖狭窄区或侧支根管内难以清除干净。Kfir等文献报道,使用有机溶剂处理牙胶尖会使其残留一薄层附着于根管壁上,这一薄层更难以清除。

    6.总结与展望

    根管再治疗的意义在于清除未控制的感染灶,是保存患牙的经典方法,然而由于种植技术和根尖手术的发展,其适应证有所缩小,但仍然是解决失败根管病例的主要方法。其治疗方案的选择以及是否需要配合根尖手术取决于患者、医生多方面的因素。随着激光、超声以及镍钛器械的发展和完善,根管再治疗的效率也大大提高。

编辑: 陆美凤

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