激光在口腔粘膜病治疗中的研究进展

2017年9月18日 中华老年口腔医学杂志

    自1960年由Maiman发明世界上第一台红宝石激光器以来,激光在医学领域的研究与应用已有50余年的历史。1964年Goldman等将激光用于治疗龋病,1971年weichman将激光用于牙体牙髓病学的领域。随着科技的发展,激光将被越来越广泛地应用于医学的各个领域。激光具有单色性好、方向性好、能量高、密度高、发散度小,以及激光束照射到生物组织可产生光热效应、光电磁效应、光化学效应、生物刺激效应等特点,在口腔治疗中充分发挥凝固、烧灼、切割、气化、光敏、麻醉、止痛等多种功能。

    激光是大量粒子在同一相关辐射场激发下产生的受激发射光。根据激发光传递的形式和波长不同可分为多种类型,包括CO2激光、Nd:YAG激光、Ho:YAG激光、Er:YAG激光、Er,Cr:YSGG激光、二极管激光、氩激光等。应用于口腔科的激光主要有(1)CO2激光:是波长约为10.6um的特定中红外激光,能够将光源聚焦为细小光斑,在气化、切割修复组织病变时,准确清晰且止血效果好。(2)Nd:YAG激光:是波长为1.064um的近红外激光。脉冲型Nd:YAG激光可间断发射激光,能够有效减少热量积累,避免温度过高,从而可以减少邻近组织损伤的可能性,比连续型Nd:YAG激光应用更加广泛。(3)Er:YAG激光:是波长为2.94um的近红外激光,其波长与水的吸收峰(2.95um)相近。因此当激光作用于组织时,被照射组织所含水分吸收大量热,热量不能向周围传递很远,局部升温不高,对组织的热损伤很小。(4)Er,Cr:YSGG激光:其波长为2.78um,与水的吸收峰(3.0um)接近,也称水激光,其特性是低痛、微创、少出血。(5)二极管激光:即半导体激光。其具有体积小、成本低、重量轻、波长可选择等特点,较常用的波长为980nm,近年来得到了迅速发展,其临床应用覆盖了其他类型激光的应用范围。

    口腔粘膜病具有多数疾病病因不明,临床表现多样、病种多,患者总数偏少、疗法众多的特点。激光在安全低痛的基础上,能够促进口腔黏膜表面病损的愈合。现将激光在口腔粘膜病治疗中的研究进展做一综述。

    1.在口腔黏膜溃疡类疾病中的研究

    1.1复发性口腔溃疡

    复发性口腔溃疡是最常见的口腔黏膜溃疡类疾病。临床表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡,具有”黄、红、凹、痛”的临床特征,同时具有周期性、复发性、自限性的特点。复发性口腔溃疡的治疗可分为局部治疗和全身治疗,而局部治疗副作用较少。LalabonovaH等为了评估低剂量激光疗法(low-level laser therapy,LLLT)治疗复发性阿弗他溃疡的疗效,他们将180患者随机分为两组,一组接受LLLT治疗(半导体激光,l=658nm,输出能量P=27mW,频率为5.8Hz,时间约1分钟,照射面积为0.5 cm2,照射剂量为2J/ cm2),另一组接受药物治疗,分别记录两组患者的疼痛程度、病损大小及愈合时间。结果显示:LLLT组在治疗的第一天就有55.6%的患者疼痛程度减轻,而药物治疗组在治疗的第三天仅有11.1%的患者疼痛减轻,一个疗程结束后,LLLT组约有24.4%的患者的病损减小,而在药物治疗组未见任何变化,在治疗的第五天,LLLT组约有75.6%的患者的溃疡已愈合,而在药物治疗组仅有37.8%的患者的溃疡已愈合。

    溃疡的愈合主要是通过刺激上皮细胞生长和血管生成实现,而半导体激光缓解疼痛的机制尚未完全清楚,有一些观点认为半导体激光能够阻滞初级传入神经元动作电位的产生及痛觉信号的传导,增加镇痛物质如阿片肽的生成,减少一些化学物质的释放如组胺,减少缓激肽、前列腺素E2的合成,向缺氧细胞提供氧气,改善局部微循环。CO2激光作为激光的一种,也被研究用于治疗复发性口腔溃疡。SattayutS等将14位复发性口腔溃疡的患者随机分为两组,一组给予CO2激光治疗,另一组给予安慰剂治疗,通过记录溃疡的疼痛程度、日常活动干扰程度及溃疡病损的大小来比较二者治疗复发性口腔溃疡的疗效。结果显示:在治疗的第三天,激光组的疼痛程度已明显减轻,而在日常活动干扰程度及病损的大小上,两组并未有明显的不同。因此得出:与安慰剂组相比,CO2激光可明显减轻复发性口腔溃疡病损的疼痛程度。CO2激光照射产生的热效应能够起到止痛促进组织愈合的作用。

    1.2放射性口炎

    放射性口炎即放射性口腔黏膜炎,是放射线电离辐射引起的急慢性口腔黏膜损伤,常见于头颈部肿瘤接受放射治疗的患者。李灵等选择临床确诊为放射性口炎的患者36例,共186个溃疡,将其分为两组:实验组,使用Nd:YAG激光进行治疗(照射光距病损1.0mm,频率为20Hz,单脉冲能量在100mJ至150mJ之间,脉冲数100至400间,速度为10/s,总能量1.2W至2.0W间,照射时间持续3min至5min);对照组,使用碘酚进行治疗。结果显示使用Nd:YAG激光进行治疗的实验组在疼痛减轻程度及愈合时间方面要优于对照组。Nd:YAG激光止痛的机理主要在于1:减少致痛作用的缓激肽增加止痛作用吗啡样物质;2:抑制局部组织合成5-羟色胺;3:局部热效应使组织对疼痛的感觉消失;4:激光通过干扰神经细胞膜钠/钾泵的转运功能影响细胞膜的渗透性,抑制局部神经冲动的传导,达到止痛效果。

    实验研究得出:Nd:YAG激光治疗放射性口腔溃疡可明显缓解患者疼痛,促进溃疡的愈合,值得临床推广使用。

    2.在口腔斑纹类疾病中的研究

    口腔扁平苔藓是一种常见的口腔黏膜慢性炎性疾病,是口腔粘膜病中仅次于复发性阿弗他溃疡的常见疾病,多发生于女性,表现为线状白色、灰白色花纹,部分患者出现糜烂症状。该病的病因和发病机制尚不明确,可能与免疫、精神、内分泌、感染、遗传等因素有关。WHO将其列入癌前状态的范畴。该病的传统治疗方法主要为局部或全身的药物治疗,激光作为一种新的治疗手段,正得到国内外学者越来越多的研究与试验。AcioleGT等报道了一例46岁口腔扁平苔藓女性患者,该患者在去炎松和糖皮质激素治疗3个月无效后,对其给予了CO2激光治疗(l=10600nm,输出能量10W)。在对患者随访的一年多时间内,该患者并未出现疾病的复发,其机制在于CO2激光照射产生的热效应能够使被照射部位发生汽化、炭化的作用,有利于病损的愈合,此外,热效应能够使口腔粘膜产生蛋白凝固膜,增强局部的防御能力,提高机体免疫力。

    MahdaviO等报道了两例糜烂型和溃疡型口腔扁平苔藓患者,这两位患者在之前没有接受过任何治疗,然后对其采用LLLT治疗(红外激光器,l=630nm,输出能量为10W,照射剂量为1.5J/ cm2)并记录治疗前后病损类型和疼痛的反应程度,结果显示,患者严重处的病损和疼痛程度均减轻和缓解。为比较LLLT与CO2激光治疗口腔扁平苔藓的效果,Agha-HosseiniF等21位患者的共57处病损随机分为两组,一组给予LLLT激光治疗,另一组给予CO2激光治疗,并在治疗前及治疗后的2周、1个月、2个月、3个月记录病损的发展情况,结果显示,LLLT激光的治疗效果要优于CO2激光的治疗效果,但仍需进一步的研究证实。FornainiC等人报道了两例关于使用Er-YAG激光(l=2940nm,输出能量80-120mJ,频率6-15Hz,照射剂量12.6-18.9J/ cm2)治疗口腔扁平苔藓的病例,取得了良好的治疗效果,但同时也需要进一步的研究以及长期的随访调查来验证治疗方法的真实有效性。

    ReddyKundoorVK等为研究半导体激光治疗口腔粘膜白色病损的疗效及安全性,选取了10位患者,5名白班患者,5名口腔扁平苔藓患者,对其采用半导体激光(l=980nm)。结果显示患者的疼痛症状减轻直至消失,并且在随后六个月的随访中,症状并未复发。他们得出半导体激光可以作为某些口腔粘膜潜在恶性病变的替代治疗方法,并且副作用较小。

    3.在口腔黏膜感染性疾病中的研究

    单纯疱疹是一种由单纯疱疹病毒所引起的皮肤黏膜病,临床上以出现簇集性小水疱为特征。FerreiraDC等报道了两例LLLT(红外激光器,l=660nm,输出能量100mW,照射剂量30J/ cm2)治疗单纯疱疹的病例,在随后的17个月的随访中,患者的症状并未复发,治疗取得了良好的效果。LLLT的治疗效果主要是加速病损的愈合,并且可以缓解疼痛。通过激光照射,能够促进病损区组织的修复,促进成纤维细胞的增殖,同时延长感染之间的时间间隔。

    4.在口腔黏膜大疱类疾病中的应用

    天疱疮是一类严重的、慢性的黏膜-皮肤自身免疫大疱性疾病。病因未明。临床上根据皮肤损害特点可以分为寻常型、增殖型、落叶型和红斑型,其中寻常型天疱疮发生在口腔粘膜损害最多见。其基本病理变化为棘层松解或上皮内疱形成。近年来,具有家族性趋向的天疱疮病例报道逐渐增多。天疱疮的治疗一般为局部治疗的同时,辅以全身药物治疗,如糖皮质激素、免疫抑制剂等。MinicucciEM等报道了两例LLLT治疗寻常型天疱疮的病例,研究发现LLLT能够通过诱导细胞增殖,提高ATP、核酸和胶原蛋白的合成,从而加速口腔粘膜和皮肤等病变部位组织的愈合,因此其认为LLLT应该作为一种寻常型天疱疮的治疗方法而得到广泛应用。

    5.在口腔黏膜肉芽肿性疾病中的研究

    化脓性肉芽肿又称毛细血管扩张性肉芽肿,是由毛细血管增生而形成的瘤样增生病变,常伴有外伤或创伤史。口腔黏膜处的化脓性肉芽肿病变好发于牙龈,尤以前牙龈多见。目前其临床治疗方法主要有液氮冷冻、手术切除、CO2激光、Nd∶YAG激光等。TruschneggA等报道了一例CO2激光(l=10600nm)治疗种植体周边化脓性肉芽肿的病例,在激光治疗后的4周、6周、6个月及1年的时间内做随访观察并拍摄全景X线片观察术后疗效,结果显示随访观察期间内,疾病未复发,全景X线片显示原病损处既没有垂直型骨吸收也没有受损骨组织的植入,患者取得了满意的疗效。因此,他们等人认为CO2激光对于种植体周化脓性肉芽肿是一种安全且适宜的治疗方法,但同时也提出需认真选择合适的激光参数以防疾病的复发。HasanogluErbasarGN等报道了一例半导体激光(l=808nm,输出能量2W)治疗发生于硬腭区的化脓性肉芽肿的病例,该女性患者在接受半导体激光切除术后的14个月的随访观察期间内病损并未出现复发。他们认为半导体激光对于口腔内的化脓性肉芽肿是一种安全且有效地治疗措施,同时指出为了最小限度的降低该病的复发率,在行激光切除时应当适当扩大切除范围至骨膜处,并且应做好该病的长期随访观察。

    FekrazadR等使用Er:YAG激光(输出能量3W,频率10Hz)对一例化脓性肉芽肿患者进行激光切除治疗,在随访的9个月时间内,该病并未复发,取得了令患者满意的疗效。相较于传统的手术切除治疗,Er:YAG激光治疗化脓性肉芽肿的优点包括:减少术中出血、减轻疼痛及缩短愈合时间等。Nd:YAG激光同样适用于治疗口腔内的化脓性肉芽肿疾病,可减少手术出血,缩短手术时间并更易获得患者地接受,其作用机制为皮损组织中含量丰富的含氧血红蛋白可选择性地吸收激光光能,产生热凝固效应,使血红蛋白变性、凝固。同时通过热传递作用破坏血管内皮细胞,导致血管闭塞退化,从而达到治疗目的。

    6.在唇部炎性疾病中的研究

    唇炎是发生于唇部的炎症性疾病的总称,除了某些全身性疾病和其他口腔黏膜病在唇部的表现外,唇炎是特发于唇部的疾病中发病率最高的疾病,目前激光在光化性唇炎的治疗中得到了广泛地研究。光化性唇炎是过度日光照射引起的唇炎。急性光化性唇炎以水肿、水疱、糜烂等为主要临床症状;慢性光化性唇炎以黏膜增厚、干燥为主要临床症状。该病被认为是一种癌前状态,CastineirasI等人为研究CO2激光治疗光化性唇炎的疗效,对43名光化性唇炎患者给予了CO2激光治疗,并随访记录超过15个月,结果显示其中有3名患者出现了病损的复发,另有2名患者在之前治疗过的区域发展为鳞状细胞癌。最终得出:CO2激光对于光化性唇炎是一种较为有效的治疗方法。激光照射产生的能量迅速使细胞内和细胞外的水分加热至100℃从而蒸发,破坏细胞膜,导致细胞死亡。

    7.小结

    口腔粘膜病病种较多,多数疾病病因不明,同时治疗方法也不尽相同。激光治疗作为一种相对崭新的治疗手段,因其治疗方式的无痛、快速等优点,正得到国内外学者越来越多的研究与试验,激光治疗不仅为医生带来了方便,同时也减轻了患者的痛苦。在医学其他领域及非医学领域,激光也得到了不同程度的研究与应用。相信随着激光技术与医疗水平的不断发展与提高,激光在医学领域中的应用也会有更美好的前景。

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