在上颌窦底提升过程中，上颌窦粘膜穿孔可引起一系列相关的并发症。那么我们该如何预防和避免这些并发症?上颌窦粘膜穿孔后该如何处理呢?
自骨结合协会上颌窦共识会议 (Academy of Osseointegration Sinus Consensus Conference)召开后的二十多年间，上颌窦底提升术逐渐被认可为一项可靠的临床技术。[1]在1998年发表的会议论文中，共纳入了近3000枚上颌窦底提升术后植入的种植体，其中最少随访时间为3年，超过10年的随访结果显示其成功率为90.0%。虽然此项研究纳入的数据异质性较大(包括移植材料的异质性以及种植体的异质性)，但会议仍然达成了强烈的共识：上颌窦底提升术是一项可靠的、有效的临床治疗方式。然而，考虑到上颌窦底提升术是与种植体植入联系最紧密的治疗方法之一，也可以想象在面对相关并发症的时候，我们将会面临大量问题。其中潜在的问题在于，目前大量的研究只着眼于上颌窦底 提升术后植入种植体的有效性，很少有研究会关注上颌窦底提升术本身的成功率。考虑到上颌窦粘膜——施奈德膜(Schneiderian membrane)的纤薄有穿孔风险，和术后感染及植入材料吸收的可能性，上颌窦底2014年发表在《Journal of Craniofacial Surgery》上的一篇文章中[2]，对上颌窦底提升并发症的发生率评为“很低”。目前最常见的并发症是因为手术操作不慎所导致的上颌窦粘膜局部或 者完全穿孔，进而引起的种植体失败;以及接踵而至的其他上颌窦底提升相关的后遗症。牙周病学[3]与口腔颌面外科领域4的多篇综述都建议应尽量避免这类并发症的产生。
目前为止，文献记录中最常见的并发症是施耐德膜的穿孔，发生率约为7%‐40%。[4-7]然而，更值得关注的是由上颌窦粘膜穿孔引起的其他潜在并发症。在最近的一项研究中，研究者共纳入了200例上颌窦底提升的病例，其中25.7%的病例发生了上颌窦粘膜的穿孔;在这些发生上颌窦粘膜 穿孔的病例中，又有14.9%的患者出现了继发性的并发症，其中包括：9例(4.5%)伤口感染、脓肿形成或开 裂，6例(3%)上颌窦炎，6例(3%) 伤口裂开移植物暴露，以及2例(1%) 移植物完全吸收。[4]
在另一项纳入了359例上颌窦底提升患者的研究中，41.8%的患者发生了窦粘膜的穿孔，[6]其中有11.3%的穿孔患者发生了移植物的失败。与之相反，在粘膜完整的病例中，只有3.4%的患者发生了移植物的失败。在上颌窦炎或继发性感染须使用抗生素治疗的患者中，有85%的患者发生上颌窦粘膜的穿孔。因此，尽管上颌窦粘膜穿孔本身不是一个严重的并发症，然而由穿孔引起的一些继发性病变可能会导致移植物的全面失败。所以临床医生应该重视上颌窦粘膜穿孔的问题，并在术前就应对穿孔风险进行适当的评估，从而在术中尽量避免穿孔发生的情形。同时，术中应采取最低风险的手术方法，将上颌窦粘膜穿孔的面积控制在5mm以下，更重要的是防止粘膜整体的破裂。
规避风险
术前三维CT检查是彻底评估手术风险的唯一途径。使用三维CT预测穿行于上颌窦颊侧壁的上颌动脉分支的位置，可以帮助降低撕裂或者刺破血管引起严重术中出血的可能性。[10]上颌窦底提升术中出血会影响手术视野，增加粘膜穿孔的几率。同时，术前要详细告知患者相关的风险，尤其是术后的鼻出血，它产生的原因是上颌窦内的血液经由鼻腔流出。
减小穿孔的面积
即使术前进行了充分的规划和准备，术中仍有发生粘膜穿孔的可能。一旦发生穿孔，隔离操作是一项简单又能有效控制穿孔面积的方法。通常穿孔会发生在开窗骨板的边缘，此时最重要的是在远离第一次开窗的位置重新开窗，使穿孔位置位于新窗口部位的中央。切勿在穿孔位置继续分离粘膜，因为这样会增大穿孔面积。在提升粘膜之前，需要用Geistlich Bio‐Gide®覆盖穿孔位置。上颌窦粘膜对提升空腔内的骨形成是否必需，目前我们对于这个问题仍存有疑问，但为了谨慎起见，仍然推荐尽量避免将Geistlich Bio‐Gide®完全覆盖上颌窦粘膜，要使部分粘膜仍可以与Geistlich Bio‐Oss®骨填充材料接触，利于诱导自体骨再生。我们要在环绕且远离穿孔的位置将上颌窦粘膜抬起，然后逐渐向穿孔部位靠拢，尽可能地保护穿孔部位。需再次强调的是，穿孔部位一定要用Geistlich Bio‐Gide®覆盖。
术后粘膜增厚
术后提升的上颌窦粘膜会明显增厚。一项最近的研究表明，与术前相比，术后七天上颌窦粘膜增厚的 范围为0.73‐7mm。[11]这种显著的粘膜增厚，通常需要经历数月才能恢复。上颌窦粘膜增厚程度与其提升的范围直接相关。
粘膜的增厚具有双重效应：一方面增厚的粘膜有利于小穿孔的愈合，另一方面增厚的粘膜会将移植材料向外推挤，会减少植入区域形成的骨量。使用第二张胶原膜覆盖窗口十分必要，另有一种观点是建议用膜钉固定胶原膜，防止移植物外溢。
抗生素的使用
最后一项建议是将Geistlich Bio‐Gide®及Geistlich Bio‐Oss®骨填充材料放入含有1g四环素的20ml生理盐水中浸润。四环素可与羟基磷灰石发生螯合，这样Geistlich Bio‐Oss®可以做为四环素的载体，起到缓释这种广谱抗生素的作用。[12]还有证据表明四环素可以减缓Geistlich Bio‐Gide®的降解，增加其屏障作用的持续时间。[13、14]
病历：
图：上颌窦粘膜穿孔
参考文献：
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