自体牙移植的研究进展

2018-2-7 10:02  来源:临床口腔医学杂志
作者:刘风芝 王双义 黄艳 燕贵军 阅读量:4720

    自体牙移植技术已存在几个世纪,但是在牙科文献上的第1篇病例报道始于20世纪50年代。随着对其理论和临床操作实践的深入研究,自体牙移植成功率也逐渐增加,约为75~91%。移植牙在受区牙周膜的愈合、牙髓保持活力、牙根的持续发育、牙周组织的健康发展,没有牙根的吸收和骨性粘连是移植牙成功的标志。为了达到自体移植牙成功的结果,在自体牙移植过程中,供牙的选择和处理、受区的处理和移植后的固定环节最为重要,本文将综述这三个关键环节的研究进展,为该技术的临床应用提供参考。

    1.供牙的选择及处理

    口腔内可供移植的牙一般选用无功能的智齿、埋伏、错位的前牙和前磨牙或因正畸需要拔除的前磨牙。有文献报道在552个患者移植的614颗牙中,应用上颌第三磨牙作为供牙的占36.8%,下颌第三磨牙占37.1%,6.7%为前磨牙,5%为切牙。VerweijJP等报道的在年轻患者的111颗磨牙和前磨牙移植中,磨牙作为供牙有14颗,前磨牙作为供牙97颗。国内有关供牙选择的病例报告多为自体第三磨牙,应用埋伏的切牙和尖牙及错位牙作为供牙进行自体牙移植的研究较少,国内外均有零星个案报道。因第三磨牙多无咬合功能,常由于阻生需要拔除,用其作为供牙不影响牙列的完整,还能预防阻生带来的并发症。前磨牙在年轻正畸患者中常需要减数拔除,作为供牙移植于口内的缺牙区能更好的进行正畸方案的设计和实施。

    如创伤所致牙槽骨严重损伤而脱落的牙齿、正畸拔除的前磨牙由于受区间隙不足等原因,供牙拔除后不能即刻移植到受区的移植窝,供牙可以冷冻保存,待受区情况许可时再作移植。Yoshizawa等报道了一组病例,将供牙拔除后冷冻4~36个月,再移植到受区,获得良好临床结果。有关供牙的类型对自体移植成功率的影响的研究较少,Claudia等认为前磨牙作为供牙比磨牙移植获得的成功率高。牙根发育的阶段已被证明是影响的自体牙移植预后的主要因素之一。目前国内外对牙根发育程度的分类均采用moorrees5阶段分类方法:牙根发育分为牙根未发育、牙根发育根长的1/4、1/2、3/4、牙根完全发育5个阶段。在移植时牙根未发育成熟或应用牙根发育1/2~3/4,自体牙移植的成功率超过80%。移植牙牙根的持续发育有赖于Hertwig’s上皮根鞘的健康,Hertwig’s上皮根鞘破坏,移植牙牙根的发育会停止或抑制。

    根据Andreasen等的研究,供牙牙根发育至1/2~3/4,或根长7~9mm,是维持牙根继续发育、牙周膜和牙髓愈合的重要条件。未成熟的牙齿通常会发生血运重建,随后牙髓再血管化;根尖孔的闭合通常在移植后3~6月的X线片上可观察到。据报道,根尖孔闭合的供牙,7%~27%会牙髓坏死,并出现根尖周病变的X线表现。移植牙根未完全形成的牙齿有显著优势,因供牙移植后一般不需要根管治疗。

    在自体牙移植中根尖孔<1mm的供牙移植后发生牙髓再血管化的几率很低,尽管如此,根尖孔闭合的供牙移植在一些病例中也是一种选择,移植需要进行高质量的牙髓治疗。该类牙齿的移植10年随访有87%牙齿存留,成功率为63.7%,有10%发生牙根骨粘连的风险。这种粘连对成人患者影响不大,但需谨慎对待,牙髓治疗最好尽早开始,优选在移植后2周内开始,以防止牙根骨粘连和吸收。AlmpaniK等认为,移植牙在手术14d后行牙髓治疗比在14d前牙髓治疗,牙根的吸收率高2倍,移植牙长期存在的关键因素还包括高质量的牙髓治疗和洞口的严密封闭。

    供牙牙周膜愈合是维持移植后牙周组织持续生长,预防牙根骨粘连、牙根吸收所导致移植失败的另一个重要因素。因此,在供牙拔除操作和离体后保持牙周膜的活性非常重要,拔除供牙的操作要遵循无菌、微创拔除,拔牙时牙周膜的损伤特别是牙骨质的破坏使移植牙发生根骨粘连危险增加。组织学研究表明,供牙的牙骨质损伤导致牙槽窝的破骨细胞与根表面之间的直接接触,导致更换吸收或骨粘连。虽然目前微创拔牙的器械和操作方法都很成熟,但拔牙手术对供牙的损伤亦不可避免,特别是在拔除骨埋伏或阻生第三磨牙作为供牙时,供牙拔除的创伤也影响移植牙的预后。Devlin等发现上颌区域的供牙进行移植的成功率高于下颌,可能原因为上颌骨骨质比下颌骨疏松,牙齿拔除时的创伤较小。下颌平均骨密度是上颌的2倍,大约是上颌后牙区骨密度的3倍。因此在供牙拔除,特别是下颌供牙拔除时应考虑尽量减少创伤,增加移植后的成功率。

    为了最大限度的减少供牙拔除时的损伤,应用超声骨刀拔除供牙,能最大限度的保护供牙的牙周组织,还能避免上颌供牙拔除时造成的上颌窦损伤。国内还有牙-牙槽骨联合移植修复牙列缺损的临床应用研究,应用该方法进行牙移植,牙周组织毫无损伤,显示良好的预后。供牙离体时间的长短对保持牙周膜的活性也非常重要。牙周膜的活性随着口外暴露时间的增加而显着降低,供牙拔除离开口腔导致的脱水和损伤是引起牙周膜损害的原因。供牙离体时间小于15min能有效提高移植牙的存活率,小于1min能显著降低牙髓坏死的风险。因此,为减少供牙的离体时间,应用3D打印技术制作供牙模版,以模版为参考制备移植窝,可最大限度的节省供牙离体时间。Lee等首次介绍3D打印供牙模版应用于22例自体牙移植经验,供牙平均离体时间为7.4min。随着外科操作技术的进步,应用该技术可使供牙离体时间减少至1min。

    2.自体牙移植中受区的条件和处理措施

    自体牙移植的受区多为牙齿发育不良无法保留、牙体严重破坏无法内科修复、创伤导致的牙列缺损或正畸设计需要进行牙移植的部位。因第一磨牙为口内最先萌出的牙齿,发生严重破坏的几率较高,是作为受区最多的部位。据报道第一恒磨牙是在恒牙列中最容易龋坏的牙齿,11岁以上儿童约50%出现第一磨牙龋坏。除了龋坏,第一恒磨牙常常发生低矿化,报道显示其低矿化的发生率为3~42%。Yoshino等回顾性研究显示,614个受植区域中,受区为下颌第一磨牙部位的比例为32.6%,下颌第二磨牙为28%,上颌第一磨牙为13.2%,上颌第二磨牙为10.9%。青少年前牙区缺牙的原因多为发育不良或外伤导致牙齿不能保留,严重影响美观。

    患者处于生长发育期,应用其他方法修复不能维持牙周组织的持续生长发育,造成缺牙区牙槽骨的吸收,牙槽嵴的高度和宽度不能维持,导致美学缺陷。采用自体牙移植配合正畸治疗可避免这些缺陷,适合作为自体牙移植的受区。受植区域合适的间隙和牙槽骨状况对移植成功的影响也不容忽视。如受植区间隙不能容纳供牙或对颌牙伸长,常需要正畸配合打开间隙或压低对颌牙。

    受植区的牙槽骨骨量不足特别是颊舌侧骨板的缺失往往造成自体牙移植的预后极差,不主张进行移植牙治疗。应用阻生第三磨牙移植于第二磨牙区域时,第二磨牙远中远中牙槽骨存在骨量不足,国内有学者应用生物材料和人工骨填充骨缺损处,经过临床观察,取得较好的效果自体牙移植时,大多利用受区即刻拔除的牙槽窝作为移植窝,受区缺牙时间较长,也可在受区人工制备移植窝。Andreasen认为将供牙移植入新拔除牙的牙槽窝比移植到牙槽嵴上新制作的移植窝内,能得到更佳的牙周膜愈合,供牙牙根的牙周膜细胞可与新牙槽窝的牙周膜祖细胞协同发挥作用。然而,供牙的仔细处理和将其植入合适的移植窝也是至关重要的因素。另有文献报道,只要注意保护供牙牙周膜,在人工制备的合适的牙槽窝内移植也能获得成功。至今尚无在即刻拔牙的牙槽窝与在牙槽嵴上人工制备的移植窝进行自体牙移植成功率的对比研究。

    受区牙的根尖周炎症是否能进行自体牙移植仍存在争议。现在认为,只要拔除受区病变牙时,对根尖周的炎性病变仔细的刮除,不会影响移植牙的成功率。Nagori等报道57例自体移植根尖孔闭合或未闭合的第三磨牙患者,其中40例为下颌磨牙,所有患者受区均有严重损坏或不可修复的残根;其中20例在移植时受区有根尖周炎症,在供牙移植到受区前,刮除受区牙槽窝的炎症病变,平均随访20个月,总体成功率为86%。

    无论是即刻拔牙的牙槽窝还是在已有的缺失牙部位的牙槽骨上人工制备移植窝,移植窝都不可能与供牙牙根完全符合。近年来应用供牙3D模版预备移植窝,能更精准将移植窝与供牙牙根相适应,减少了供牙的离体时间,提高了移植的成功率。有报道认为,由于牙周韧带通常附着于牙槽嵴上1mm,受区移植窝预备太深,会导致移植后牙槽嵴的吸收;若太浅,移植牙的初期稳定性不好维持,牙周膜愈合后,过长的牙周附着的维持不可预测。另有学者认为移植窝的预备应该比供牙牙根宽深2mm,宽1mm,应用低速转,注意喷水减温,避免移植窝骨壁热损伤,有利于移植牙的成活。

    3.自体牙移植术后固定

    自体牙移植术后最有争议的治疗措施是移植牙的固定方式和固定的时间,合理的固定能有效的促进牙周膜愈合,减少术后骨粘连和牙根吸收的几率。目前的固定方法主要有丝线8字结扎固定、钢丝结扎固定、树脂夹板、正畸弓丝等方法,不同的医生采用固定方式也不同,应用钢丝或夹板固定4周的或仅应用丝线8字结扎固定1周。根据报道,有弹性的固定方式更利于移植牙的牙周膜的愈合,因为当牙齿接受功能性活动时,牙周膜细胞和牙槽骨细胞的活性将被激活,牙周膜细胞可以分化为成骨细胞,从而维持牙槽骨的持续发育。移植牙术后固定的方法有多种,具体固定方法应由移植的初始稳定性决定,供牙在受区牙槽窝中非常合适且与临牙临接较好,一般的褥式缝合就足够。移植牙固定的方式对移植牙的愈合并不重要,尽管对移植牙的固定时间研究还无循证医学证据,但可以推测较长的固定时间和坚固的固定能增加供牙骨粘连的风险,应尽量避免,甚至还有学者提议移植术后保持创伤性咬合。

    4.小结与展望

    总之,自体牙移植应用于临床已有半个多世纪,尚缺乏大宗病例的临床研究,手术操作的不可控性是影响其成功率的主要因素,通过复习文献,能增加对自体牙移植手术过程中影响成功率的关键因素(包括供牙、受区及术后的固定方式)的了解。随着对自体移植牙的周膜愈合及牙髓再生的机制近一步研究、标准化手术操作规范的制定,自体牙移植技术应该有更广阔的应用前景。

编辑: 陆美凤

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