下颌骨髁突囊内骨折治疗研究进展

2018-3-14 10:03 来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:任荣 司家文 张剑飞 史俊阅读量:3758

    髁突是面部最容易发生骨折的部位之一,骨折发生率约占整个面部骨折的11%~16%,占整个下颌骨骨折的30%~40%。长期以来,髁突骨折的治疗是口腔颌面创伤外科的难点之一,原因在于对髁突骨折处理不当,将导致一系列严重并发症,如关节区持续、反复疼痛,关节强直,开口受限,开口偏斜,错畸形,面部不对称畸形,局部肌肉阵发性痉挛,面瘫,以及影响儿童颅颌面部生长发育等。

    临床上为了制定相应的治疗计划,常常按照骨折线的位置不同,将髁突骨折分为囊内骨折(diacapitular condylar fractures,DFs)、颈部骨折、颈下骨折3类,其中DFs在髁突骨折中发病率最高,占全部髁突骨折的65%左右。DFs的分类由Neff等首先提出,目前临床上仍然以其为主要参考标准。按照经典的Neff分类法,DFs分为A、B、C3型:A型是指骨折线位于髁突内极,即髁突的近中部分移位但下颌支高度依然维持在原来的水平;B型是指骨折线位于髁突中外极,即髁突的远中部分移位并导致下颌支高度降低;C型是指包括高位脱位的囊外骨折以及靠近外侧关节囊附着处的囊内骨折。

    根据Hiawitschka和Eckelt的分类,C型又被命名为粉碎性骨折,即M型骨折。髁突囊内骨折国际上更多的学者主张用“diacapitular fractures(DFs)”而不是“intracapsular fractures(ICFs)”。原因在于,一部分骨折的骨折线经过囊内的髁突头延伸至囊外,如Neff分型的C型骨折,骨折线从囊内髁突头的外极下方延伸至近中部分直至囊外。这样,“intracapsular fractures”一词便不准确。但由于这类骨折的大部分位于囊内,因此“囊内骨折intracapsular fractures”一词仍然沿用至今。

    Hlawitschka和Eckelt在长达14年的临床研究中发现,髁突骨折的发病率目前呈上升趋势,尤其是囊内骨折。这有赖于影像学诊断设备的更新,特别是颌面部CT检查广泛地用于临床以后。相对于髁突囊外骨折,囊内骨折的治疗一直以来都存在争议,主要的争议点在于囊内骨折处理方式的选择。目前,学者们对于DFs是否进行开放复位内固定持迟疑的态度。主要原因在于囊内骨折的手术治疗存在一定的风险与难度,一是需要寻找一个合适的手术入路,避免面神经损伤(主要是颞支);二是在不破坏翼外肌良好附着的情况下,对近中骨折片进行解剖复位并固定;三是修补并锚固复位可能破裂或移位的关节盘及修复重建破坏的关节囊等一系列的技术难题。然而,保守治疗却不存在这些技术难题。

    当然,保守治疗也有很多问题,其中之一是不能使移位或脱位的骨折达到解剖复位,骨折部位将以一种移位或脱位的状态而错位愈合,髁突外形的恢复受到影响。另外,有文献报道,DFs经保守治疗后,出现很多并发症,如前述的髁突外形广泛破坏以及下颌支高度降低、关节盘移位、关节弹响、开口受限、开口偏斜、关节区反复疼痛、咬合紊乱、关节强直、骨关节炎等。其中,外伤性关节强直是DFs经保守治疗后的一个严重并发症。越来越多的文献表明,骨折后下颌骨制动时间的长短与关节强直的发生率呈正相关。

    关节盘移位也是创伤性关节强直主要的危险因素,而对于外伤导致的关节盘移位,通过非手术治疗往往不能很好地纠正,而必须借助手术才能复位。因此,保守治疗不被推荐。回顾10年以前对于DFs的诊疗指南,发现以往大多主张采用保守治疗(closed functional therapeutic regimen,CTR)。而近10年来,许多研究开始报道囊内骨折经保守治疗后出现并发症,包括关节强直、关节盘不可复性移位、关节区反复疼痛不适、儿童颌骨发育畸形以及其他一些颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)功能障碍,如开口受限、开口型偏斜、关节弹响等。

    同时,国内外口腔颌面外科医师开始探索对囊内骨折的手术治疗方式(open reduction internal fixation,ORIF),并相继报道取得的成果和经验。综上所述,对于DFs的治疗选择,学术界至今存在较大争议。本文回顾近年来关于DFs治疗的文献,总结目前临床上对DFs的处理方式,理清DFs的治疗原则,以期为今后的临床工作提供指导。

    1.髁突囊内骨折的诊断与预后

    运用目前口腔颌面影像诊断技术如CT、MRI对髁突囊内骨折可以进行明确的诊断,特别是冠状位CT扫描。而TMJMR则能对囊内骨折伴发的关节盘损伤进行明确的诊断。通过对3种类型的囊内骨折分别进行评价后发现,临床转归与囊内骨折线的位置以及是否为粉碎性密切相关。Neff等和Hiawitschka等认为,A型骨折的预后明显优于B型和C型;B型和C型骨折经保守治疗后,较差的功能性及影像学结果提示保守治疗具有局限性。

    2.髁突囊内骨折的治疗

    2.1髁突囊内骨折的保守治疗

    目前文献上有关保守治疗技术的介绍很少。回顾文献发现,囊内骨折的保守治疗技术包括垫、颌间弹性牵引、功能训练等。这些技术的优势在于,方法简便,易于掌握和推广,创伤小,患者易接受,以及有可能取得与手术治疗(ORIF)相同的效果等。但是,这种治疗方式并不能使骨折达到解剖复位,因此,也就不能恢复下颌支本来的高度。另外,保守治疗的预后依赖于颞下颌关节自身的代偿,例如单侧囊内骨折常常依赖于健侧的代偿,髁突在关节窝中滑动距离不足,可以通过增大转动幅度代偿等。这些都提示保守治疗的局限性。Hlawitschka等对40例患者50侧囊内骨折进行10天的颌间结扎,然后进行6~8周的功能训练,平均随访23个月后得出以下结果:与健侧下颌支高度相比,患侧高度平均约降低13%,开口度略低于健康人的平均值,下颌骨前伸及侧方运动的幅度明显降低。颞下颌关节功能障碍指数提示,1/3的患者有中等程度的功能障碍。

    2.2髁突囊内骨折的手术治疗

    从20世纪90年代开始,针对DFs的外科技术逐步发展,主要是针对囊内骨折的特殊器械,微型接骨系统以及新材料等方面。随着影像学诊断技术的快速发展,外科医师开始发现并注意到保守治疗效果不理想的一些原因。随后,坚固内固定理论逐渐成熟,其主要技术也被引入口腔颌面外科领域。针对DFs,手术治疗(ORIF)可以解剖复位移位或脱位的髁突,接骨缝间不产生纤维骨痂而是达到骨折的直接愈合,并能同时复位移位的关节盘,修复因骨折导致的关节囊、关节附着等软组织损伤。因此,与保守治疗相比,恰当的开放治疗能更有保证地恢复TMJ的功能。

    随着研究的深入,学者们发表了越来越多关于骨折外科治疗并在影像学和临床上获得良好结果的论文。洪民等是第一个主张对囊内骨折进行外科治疗的学者,并且报道了8例经外科治疗的病例。早期的外科治疗是通过下颌下入路斜形截除下颌支的一部分后,移除髁突骨折片,相当于髁突成形术,目前这种手术方式也仍然用于DFs的治疗。Kermer等对9例10侧囊内骨折的研究发现,骨折所累及的一侧下颌支高度相对于健侧约降低12.7%。手术治疗后,下颌支高度得到恢复,髁突活动度明显增加。

    术后髁突未出现明显吸收,也没有出现错畸形、开或咬合紊乱的主诉以及关节区疼痛、关节盘移位症状。Neff等对39例51侧囊内骨折患者进行手术治疗,并对其进行长达24个月的随访及评估。另外选取16例经保守治疗的患者作为参照组。结果显示,经ORIF治疗后,髁突活动度明显改善(ORIF组为11.4mm,CTR组为5.9mm),下颌支高度无明显丧失(ORIF组为1.6mm,CTR组为5.4mm)。在Helkimo指数方面,ORIF组(31%的患者未出现并发症,67%的患者症状较轻,Helkimo指数<5分)明显优于CTR组(63%的患者出现颅颌功能紊乱症状,Helkimo指数>5分)。

    基于此,他们认为,只有有效的外科治疗才能既保持关节盘的活动性,又恢复下颌支的高度。与A型骨折相比,B型和C型骨折保守治疗的预后较差。因此,大部分学者主张DFs手术治疗的适应证之一为B型骨折或C型骨折伴下颌支高度降低。另外一个手术适应证是囊内骨折伴髁突脱位于关节窝外,通过保守治疗无法复位或伴发下颌骨其他部位骨折。这种类型的骨折很容易导致纤维性或骨性关节强直,特别是双侧DFs。关节盘移位或脱位可能是导致关节强直最主要的原因,也可能是髁突难以复位的原因之一。因此,保守治疗可用于囊内骨折不伴下颌支高度降低或髁突粉碎性骨折而不能通过开放复位内固定或仅仅只有髁突内极小骨折片移位的情况。

    2.3儿童髁突囊内骨折的治疗

    儿童髁突囊内骨折具有特殊性,治疗方式也与成人不同。回顾文献发现,儿童DFs主要以保守治疗为主。大部分学者认为,髁突为下颌骨生长发育的中心,骨折部位有着很强的自我改建与重塑潜力。但是,骨折后早期必须进行积极有效的开口训练,以避免关节强直。He等的研究显示,ORIF对成年髁突骨折患者(17~72岁)的成功率高达92%;而对于儿童患者(4~14岁),只有63.2%的患者髁突持续生长改建并取得较好的临床效果。另外,36.8%的患者开口型偏斜,颏部逐渐偏斜,导致面部不对称,但是均没有发生严重的错畸形。因此,对儿童患者还需要进行远期随访,决定是否需要二期正颌-正畸联合治疗,矫正骨折继发的错畸形。因此,对于儿童髁突囊内骨折,保守治疗仍然是较好的治疗选择。

    保守治疗一般限于12岁之前,因为随着乳恒牙列在12岁左右完成替换,以及颅颌面部骨架结构在12岁时已经接近成人,对于12岁左右及稍大的DFs患者的处理,应该参照成人DFs的处理原则。Cascone等认为,对于儿童DFs患者,虽然保守治疗是普遍适用的,但是如果在治疗过程中出现局部持续性疼痛、关节强直、开口受限等严重并发症,需考虑通过外科手段重塑髁突外形以及修补穿孔的关节盘。

    2.4存在问题

    目前,对于DFs,大部分研究都集中在骨折固定的技术方面,例如结扎钢丝,拉力螺钉、锚固钉以及微型钛板的应用。然而随着MRI诊断技术逐渐应用于TMJ的检查,学者们发现,DFs常常伴随着重要的软组织损伤,如关节盘移位及破裂、穿孔,关节盘后附着断裂,关节囊破裂,翼外肌挫伤等。Chen等认为,对于TMJ整体功能的恢复,除了对DFs的骨折块的解剖复位外,损伤的软组织的修复也至关重要。而且,复位移位的关节盘和骨折残端,修补盘后组织以及关节囊侧壁,可能是进一步改善预后的手段,也是避免TMJ强直的关键。

编辑: 陆美凤

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