下颌侧切牙双根管的研究现状

2018-4-25 10:04  来源:牙体牙髓牙周病学杂志
作者:李晶 耿文韬 谢金芳 李保泉 张颖丽 阅读量:29322

    下颌侧切牙根管形态较规则,一般为单根单管,位置可视,根管预备和充填较为简单且成功率高,但若忽视了其根管解剖形态的多样性并因而遗漏根管则会导致治疗的失败。临床工作中发现下颌侧切牙的双根管发生率较高,且目前关于下颌侧切牙的根管数目及形态的报道也较多。本文就1971~2016国内外报道的下颌侧切牙双根管的发生率及常用的辅助检查和操作技术作一综述,以期为临床医生了解下颌侧切牙根管形态的多样性,避免治疗中遗漏根管提供参考。

    1.下颌侧切牙双根管发生率

    下颌侧切牙的牙根为扁形,以单根管为主,亦有双根管且多为唇舌向分布。目前关于下颌侧切牙双根管的病例报道较多,一般认为下颌侧切牙双根管者约10%。Laws等分别使用X线片对口内外样本研究发现,下颌侧切牙的双根管发生率达40%以上。Vertucci等研究显示,下颌侧切牙的双根管发生率为20%~25%。徐琼等对143个下颌切牙进行研究发现,双根管检出率为29.33%,其中VertucciⅡ(2-1)型根管占5.33%,VertucciⅢ(1-2-1)型根管占21.33%,VertucciⅤ(1-2)型占2.67%;同时研究发现,下颌侧切牙治疗中使用牙科显微镜并配合偏移投照技术,可获得很好的治疗效果。Leoni等使用显微CT对下颌侧切牙进行扫描发现,其最常见的根管形态为VertucciⅠ及VertucciⅢ型,概率分别为62%、28%。

    根管形态由种族、基因决定,不同地区不同种族人群的下颌侧切牙双根管发生率也会有一定的差别。Zhang等使用CBCT对重庆人群的下颌恒前牙进行研究发现,其下颌侧切牙的双根管检出率为0.3%,多根管检出率为10.6%,且不同性别的侧切牙双根管发生率无显著性差异。Walker报道,中国南方人群的下颌侧切牙双根管发生率为32%,证实蒙古人种双根管发生率较低。岳保利等研究发现,山东人下颌切牙的双根管发生率为21.4%。翁希里等研究发现,关中地区汉族人群的下颌侧切牙双根管发生率为34.3%,其中1-2型及1-2-1型占8.9%,2-1型占10.4%,2-2型占4.4%,2-1-2型占1.5%。

    孙淑芬等研究发现,吉林地区人群的下颌切牙双根管发生率为22.22%,其中VertucciⅢ型最多见,占14.39%,Ⅱ型占1.96%,Ⅳ型为3.27%,Ⅴ型为2.6%。Liu等报道,中国人下颌侧切牙的双根管发生率为17.5%,其根管形态以Ⅲ型最常见,V型最少。此外,下颌侧切牙的根管形态还可能与遗传相关,有病例报道母女二人的下颌前牙均为双根管。下颌侧切牙除了双根管外,还可能有更多数目的根管,特别是下颌侧切牙为融合牙时。Ashwinkumar等报道1例下颌侧切牙3根管的病例,即利用牙科显微镜在其唇侧、舌侧根管间寻找到1个额外根管。

    Gupta等报道1例下颌侧切融合牙4个根管(2个远中根管,1个近中根管,1个根管位置居中并与近远中根管相连)的病例。Peyrano等亦报道1例下颌侧切融合牙3个根管的病例。

    2.提高下颌侧切牙双根管检出率的方法

    2.1偏移投照技术

    目前,虽然牙科显微镜、放大镜、CT等设备的应用可提高双根管的检出率,但X线片由于价格低廉,放射剂量低,影像片易保存等仍被认为是较好的选择。常规X线片为非偏移投照,由于下颌侧切牙双根管多为唇舌向分布,常出现双根管影像重叠,也不排除多根管影像重叠的情况发生。

    偏移投照可使根管显示更清晰,但需要合适的偏移角度,若偏移过大会出现牙根影像失真;偏移过小,重叠根管不易分开。故需要医生了解患牙适宜的偏移投照角度,以便拍摄出理想的X线片。关于投照时偏移方向的界定如下:根据分角线投射技术垂直角度的正负界定标准,以X线方向(顺时针)为正角度,(逆时针)为负角度,即X线中心线向牙的近中偏移顺时针为正角度,X线中心线向牙的远中偏移逆时针为负角度。

    X线影像出现以下情况时可能为多根管:根管影像不位于牙根的中心;粗大的根管影像于根上1/3或根中1/3消失或不清晰。Klein等对下颌离体切牙进行X线偏移投照时发现,下颌离体切牙在20°右偏移投照和30°左偏移投照时,能更有效的诊断双根管。孙淑芬等也认为,通过改变下颌切牙根尖片的投照角度能明显提高双根管检出率,且以左30°及右20°为最佳。

    2.2牙科手术显微镜

    在对下颌切牙根管治疗时,仅凭肉眼很难找到第二根管,牙科手术显微镜则可帮助术者准确观察根管深部,并寻找、定位第二根管。徐琼等对143个下颌切牙行显微根管治疗时发现,显微镜使用前后双根管检出率由16.08%提高到27.27%。应注意的是,显微根管治疗时需充分敞开根管分叉以上部位。牙科手术显微镜的应用虽可提高下颌切牙双根管的检出率,并在临床应用中有着明显的优势,但对设备要求高,价格昂贵,且长时间使用还会造成术者的眼疲劳。

    2.3CT

    X线片是根管治疗中重要的辅助工具,常被用于了解根管形态,辅助疾病诊断,以及定期复诊检查等。但传统X线片仅能呈现二维效果,常导致一些重要的信息被掩盖、丢失。

    2.3.1锥形束CT

    锥形束CT(Cone-beam computed tomography,CBCT)作为一种非侵入性且更精确的技术手段,可有效减少周围组织结构的叠加影响,不仅能帮助医生从多维度了解根管解剖形态,还可进行定性定量的评估。除此以外,CBCT还具有放射剂量低、图片质量高等优点,因而在临床中有较多的应用。现在已有大量的体内外实验使用CBCT来探查根管的数目和形态,虽然多用于上下颌磨牙,但也不乏对下颌侧切牙的观察和研究。

    2.3.2显微CT

    显微CT(micro-computed tomography,MicroCT)是一种新型的采用X线成像原理进行超高分辨率三维成像的设备。其可以帮助医生了解根管的三维形态,并测量根管的高度、体积、横截面积、管壁厚度、结构模型指数(SMI)和曲率等。有文献报道,显微CT的测量结果与实际测量的结果一致,且能以非破坏性方式进行根管成像和高精度形态分析,因此是研究根管的良好工具,并被认为是了解根管形态的金标准。虽然显微CT具有分辨率高、无创等优点,但也存在辐射性高的问题。

    2.4开髓角度

    Mauger等对下颌切牙的理想开髓通道进行研究表明,下颌切牙的直线通道72.4%位于切缘,27.6%位于切缘的唇侧,而当切缘的磨损增加时,其理想的开髓通道则从切缘的唇侧移向切缘。陈勤超等报道,按下颌切牙的根管所在直线方向开髓,且不考虑对切缘及唇面的影响时,其双根管检出率由12.5%提高到81.8%。Logani等以100个离体下颌恒切牙为对象并分别通过唇侧、舌侧开髓建立直线通路,结果发现舌侧开髓较唇侧开髓破坏更多的牙体组织。随着修复技术及材料学的发展,患牙唇侧开髓孔的美学修复也不再是难题。

    综上所述,下颌侧切牙复杂变异的根管系统会影响根管治疗的效果,甚至导致失败。因此,强调根管形态的多样性,利用多种手段如偏移投照技术、CT、牙科显微镜等辅助临床医生在治疗过程中识别下颌侧切牙复杂的根管形态,对根管治疗的成功具有重要的意义。

编辑: 陆美凤

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