龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。关于龋病的评估，许多欧美国家都制定有自己的标准。Ismail的综述中指出1966～2000年发表的文献中共有29种不同的龋病评估系统。这些系统之间存在很大的差异性，牙齿检查之前是否要清洁或者吹干存在争议，龋病界定也不一致。美国龋病检查标准重点关注已经形成龋洞的阶段，而欧洲的学者则认为龋病发展是一个过程，更加关注龋洞形成之前的早期龋阶段。
目前国际和国内使用最多的是WHO龋病诊断和评分标准。在这个标准中，牙冠有确定无疑的龋洞和釉质下破坏计为冠龋。2004年提出的国际龋病检查标准（International Caries Detection and Assessment System，ICDAS）将早期釉质龋纳入龋病范围，但ICDAS系统对于设备要求高，限制了其在流行病学调查中的使用和推广。而PUFA（Pulpal involvement，Ulceration，Fistula and Abscess，PUFA）系统，主要用于龋病高发的欠发达地区。
2011年由国际龋病研究专家Frencken等提出一个新的龋病评估系统（The Caries Assessment Spectrum and Treatment，CAST），旨在建立一个可靠的、实用的、全面的和易于解读的龋病评估系统，用于口腔流行病学调查，同时可用于指导临床、教学、科研等。
1.CAST概念
CAST龋病评估系统由荷兰奈梅亨大学牙学院和巴西利亚大学的龋病专家们共同提出。CAST不仅吸收ICDAS-Ⅱ、PUFA系统中的部分指数，而且将WHO龋病计分标准中的“M”和“F”指数也纳入其中。其评估范围涵盖了龋病发展的整个过程，从无龋牙面，到龋病预防和治疗，到深达釉质和牙本质的龋损，再到累及牙髓和牙周围组织引起脓肿、瘘管的晚期病变，以及因龋导致的牙齿拔除。同时，CAST具有良好的表面效度、内容效度、结构效度和可重现性。
2.CAST龋病编码标准
在CAST中，评分0～8是根据龋损的严重程度编码的，随龋损严重程度增加，评分升高，评分9代表与龋损无关的其他情况（表1）。每1个评分之间在视觉表征上都有较明显的区分。每颗牙齿均需检查和记录远中面、牙合面、近中面、颊面和舌面。
表1 CAST龋病编码标准
2.1无龋牙面（评分0）（图1）
无龋损迹象的牙面。以下情况均诊断为无龋牙面：氟斑牙导致牙面颜色改变和釉质缺损、釉质或者牙本质发育不全、磨牙-切牙釉质矿化不全、磨耗、磨损、酸蚀症、内源性和外源性着色。外伤牙要考虑两方面：①剩余牙体组织还有多少；②剩余牙体组织的龋损情况。若牙冠少于2/3则计分为9；若剩余牙冠大于冠长2/3且无龋，计分为0。
图1 无龋牙面
2.2窝沟封闭（评分1）（图2）
牙齿的深窝沟部位（包括咬牙合面和颊腭沟）可见窝沟封闭剂，无论窝沟封闭剂剩余多少，均计为1。可以使用CPI探诊轻轻滑过窝沟封闭表面，用来确认封闭剂的存在。一方面，封闭剂的颜色类似牙体的颜色或者由于剩余的封闭剂太小，导致窝沟封闭剂容易被漏检；另一方面，高黏度玻璃离子封闭剂是用指压法封闭的，容易被误认为是充填体。因此区分玻璃离子是用于封闭还是用于充填从两方面着手，询问患者这颗牙齿以前是否有洞，以及根据牙齿的类型，通常第一恒磨牙封闭剂较常见。若同一牙面上有窝沟封闭、充填体、釉质龋损、牙本质龋损，则按照评分最高的计分。
图2 窝沟封闭
2.3充填无龋（评分2）（图3）
牙面可见（直接/间接）充填体，且无任何部位龋损，无脓肿、瘘管，记录为充填无龋。充填体可以是永久充填体或是临时充填体。检查有充填体的牙面时，要特别注意充填体周围有无继发龋，可用CPI探针在充填体边缘滑过；若有龋损，则按照龋损程度计分。若充填体部分或者全部脱落，无继发龋，牙本质暴露计分为5；牙本质组织未暴露，计分为2。冠修复是间接充填修复方式，若修复后牙面未发现龋损迹象，则计分为2。
图3 充填无龋
2.4釉质龋（评分3）（图4）
局限于釉质的明显龋损，龋白斑或者棕色的龋源性着色，可以有局部的釉质崩解，但是临床上无牙本质龋损迹象。CPI探针的球部轻轻划过釉质病变区可以确定是否有釉质崩解。从病理角度上看，已经有部分龋损波及牙本质，但是也有相当一部分并未波及牙本质。来自24个国家的56名流行病学专家一致认为，以临床检查为准，临床检查仅见釉质龋损又未见牙本质龋损就记为釉质龋。
图4 釉质龋
2.5牙本质暗影（评分4）（图5）
牙本质龋损导致的牙面的颜色改变，透过釉质可见到牙本质暗影；无论有或者无局部釉质的崩解，均未见龋损牙本质暴露。
图5 牙本质暗影
2.6牙本质龋洞（评分5）（图6）
龋洞深达牙本质层，髓室壁完整。若牙合面可见达牙本质的龋洞，在邻面可见到的牙本质暗影，但未见明显龋损，邻面应计分为0。若龋损达牙本质深层但未见牙髓暴露，即使怀疑牙髓可能感染也应计分为5。
图6 牙本质龋洞
2.7牙髓病变（评分6）（图7）
龋损破坏髓室壁，或仅剩残根。1颗牙齿龋损破坏髓室壁牙面可能有几个，仅这些牙面计分为6。其他牙面根据实际情况计分为1～5。根管治疗后的牙齿若有完好充填体则计分为2；若无充填体，牙髓腔或者根暴露，则计分为6。
图7 牙髓病变
2.8脓肿/瘘管（评分7）（图8）
龋损引起牙髓感染导致的脓肿和瘘管都计分为7。由于两种情况可以相互转换，所以计分相同。但外伤引起的瘘管或者脓肿计分为9。
图8 脓肿/瘘管
2.9因龋失牙（评分8）（图9）
因龋而拔除的乳牙或者恒牙。若患者年龄太小或者无法回忆是否因龋导致的牙缺失。就要综合考虑其他因素，如牙齿萌出年龄，患者年龄、患者口内其它牙患龋情况。只有在正常替换年龄之前，因龋缺失的乳牙才能计分为8。若不能确定牙齿是否因龋缺失，则计分为9；正畸或者修复需要而拔除的牙齿计分为9。
图9 因龋缺失
2.10其他（评分9）
不符合上述所有描述的情况。包括牙体被大面积牙石或正畸带环覆盖，替换时脱落的乳牙，尚未完全萌出牙齿，因美容需要而做的瓷贴面和外伤导致的残根。
3.讨论
目前，国内龋病流行病学调查使用WHO检测标准的DMF指数体系。该检测系统具有一定局限性：①牙齿的记录并未具体到每个牙面，无法评估某一牙面的龋患情况；②将龋白斑等早期龋归为无龋；③仅笼统地将龋划分为有和无，并不能区分龋坏的严重程度，能提供给医师和决策者的信息量有限。虽然ICDAS也将龋病细分为不同阶段，但是ICDAS并不适合流行病调查。一方面，由于检查前需使用压缩空气吹干牙面，而流行病学调查中往往不能提供空气压缩设备；另一方面，评分为1时，反映的是龋病的早期改变，临床上并不需要特殊处理，用于流行病调查则容易导致过高评估龋病发病率。
CAST可以成为龋病流行病学调查中一项很好的指标。运用CAST对目标人群患龋状况进行调查，不仅能够获取每个牙面患龋情况以及龋损的程度的详实信息，还可以报告由于龋病未得到治疗，病情继续发展而导致的牙髓疾病、肿胀和瘘管情况。与应用WHO评分一样，CAST仅需简单的检查器械，不需要额外提供设备。
不仅如此，CAST检查评分可以转化为WHO的DMF评分，这样CAST的检查结果就可以转化成WHO数据，与以往使用口腔健康流行病调查结果进行分析对比。在公共卫生方面，这些信息是非常有用的。它将有助于对目标人群开展龋患状况与风险评估，危险因素分析，防治策略制定，以及口腔健康促进措施的实施。认识并深入学习CAST，可应用于口腔医学医教研防各个领域。
赞