根管再治疗中机用镍钛锉去除根充物效果的研究进展

2018-6-11 15:06  来源:牙体牙髓牙周病学杂志
作者:杨蒙江 杨帆 阅读量:4773

    根管治疗术是牙髓病、根尖周病最有效的治疗方法。近年来,随着新型材料和器械的研发应用,使根管治疗术的成功率有了显著提高,但由于根管系统的复杂性、器械操作的局限性以及一些医源性因素,根管治疗失败的病例仍时有发生。而对于这些失败的病例,非手术性根管再治疗术则是其首选的治疗方法。

    根管再治疗术首先需要通过去除根管内原有的充填物,以便重新建立根管通道,然后再次对根管进行彻底预备、消毒并完成严密充填;其中有效去除根管内原充填物即是进一步清理根管内感染的前提条件,也是决定根管再治疗成败的关键步骤。牙胶和封闭剂是临床最常用的根充材料,目前用于去除这些根充材料的方法有多种,如手用不锈钢器械、机用镍钛器械、化学溶剂以及携热器、超声器械、激光等。

    近年来,机用镍钛器械以其优越的操作性已被广泛应用于根管治疗和再治疗中,除专门设计的镍钛再治疗锉外,一些新型根管预备器械也被推荐用于根管再治疗时去除根管内的充填材料。本文就根管再治疗中用于去除根充物的主要机用镍钛锉系统的类型、清理效果以及安全性等作一综述,以期为临床上进行根管再治疗时选择适合的操作器械提供参考。

    1.用于根管再治疗的主要机用镍钛器械种类及特点

    1.1专用的根管再治疗镍钛系统

    专门设计用于根管再治疗的机用镍钛系统具有以下特点:材质主要为传统型镍钛合金;初始器械的长度较短而且刚度高,部分再治疗锉的尖端带有切削功能,有利于器械穿透充填材料并快速到达工作长度;均为持续旋转运动,且推荐转速相对较高,以加速器械与充填物摩擦产热而软化牙胶;多采用冠向下预备技术,器械刃部螺旋凹槽采用从尖部到柄端渐变设计有助于碎屑排出。目前,临床上常用的专用根管再治疗镍钛系统有以下几种。

    1.1.1ProTaper Universa lRetreatment根管再治疗镍钛系统

    ProTaper Universal Retreatment镍钛系统(Dentsply Maillefer,瑞士),简称PTUR,该系统包括3支锉:D1(#30/0.09,16mm)、D2(#25/0.08,18mm)和D3(#20/0.07、22mm),其横截面均呈凸三角形,并有3条切割刃。D1尖端带有切割功能可快速穿透牙胶,D2和D3尖端无切割刃,可有效防止侧穿及台阶发生。D1、D2用于去除根管上和根管中1/3的充填材料,D3用以去除根尖1/3的充填物并达到工作长度,其推荐转速均为500r/min。最后需用ProTaperUniversal成形锉进行根尖区的再预备成形。

    1.1.2D-RaCe根管再治疗镍钛系统

    D-RaCe镍钛系统(FKG,瑞士)包括2支锉:DR1(#30/0.10,15mm)、DR2(#25/0.04,25mm),其表面均经过电解抛光处理,横截面均呈三角形。DR1尖端带有切割功能,主要用于去除根管上段的牙胶,DR2尖端为无切割功能的导向尖,主要用于去除根管中、下段的充填材料并达到工作长度。DR1和DR2的推荐转速分别为1000r/min和600r/min。根尖区的再预备成形需要使用常规机用镍钛预备器械完成。

    1.1.3MtwoR根管再治疗镍钛系统

    MtwoR镍钛系统(VDW,德国)包含两支锉:R1(#25/0.05)、R2(#15/0.05),其横截面均呈S型,并有两条切割刃,与根管壁几乎呈垂直接触,切割效率高。器械的切削刃间距和螺旋角从尖部到柄端逐渐增大,利于穿透牙胶、疏通根管并达到工作长度。MtwoR采用单一长度法预备,R1和R2均需预备至工作长度,有别于上述两种再治疗锉系统。R1和R2的推荐转速均为300r/min。最后需使用Mtwo常规镍钛预备器械来完成根尖区的再预备。

    1.1.4R-Endo根管再治疗镍钛系统

    R-Endo镍钛系统(Micro-Mega,法国)由6支锉组成:其中Rm(#25/0.04)为不锈钢材质的手用锉,Re(#25/0.12,15mm)、R1(#25/0.08,15mm)、R2(#25/0.06,19mm)、R3(#25/0.04,23mm)、Rs(#30/0.04,25mm)为传统镍钛合金材质的机用锉,其横截面均呈三角形,尖端均无切割功能。Rm用于探查根管口,Re用于去除牙本质悬突和根管口的充填材料以便建立直线通道,R1、R2、R3分别用于去除根管上、中、下段的充填材料,Rs用于进行根尖区的再预备;其推荐转速均为300r/min。

    1.1.5GPR根管再治疗镍钛系统

    GPR镍钛系统(Mani,日本)包括4支锉;1S(#70/0.04)、2S(#50/0.04)、3N(#40/0.04)、4N(#30/0.04),其中1S、2S为不锈钢,3N、4N为传统镍钛合金。其横截面均成逗点状,只有一条切割刃,能减少器械的卡榫;GPR螺纹间距较宽,凹槽从尖部到柄部逐渐变深,尖端为无切割功能的导向尖。使用GPR时,可选用1S和2S任1支与3N或4N组合,其中1S或2S主要用于去除根管中上段的大块牙胶,3N或4N主要用于去除根尖区域的充填物和完成根尖区的再预备,其推荐转速为均500~1500r/min。

    1.2新型机用镍钛预备系统

    近年来,随着材料和设计的改进,一些新型机用镍钛器械也被用于根管再治疗时去除根管内的充填物。其最主要特点是:①采用热处理的合金材料制成,弹性和抗折性能均优于传统镍钛合金器械;②独特的运动学设计进一步提高了器械的安全性和碎屑清理能力;③无切割功能的尖端设计,可减少台阶、侧穿的发生率;④使用的器械数量少,操作更加简便,并可同时完成根充物的去除和根管再预备。

    1.2.1ProTaper Next镍钛系统

    ProTaper Next镍钛系统(Dentsply Maillefer,瑞士)简称PTN,由5支锉组成:X1(#17/0.04)、X2(#25/0.06)、X3(#30/0.07)、X4(#40/0.06)、X5(#50/0.06)。该系统是ProTaper Universal的升级产品,采用M-wire合金制成,其横截面为偏心矩形、变锥度设计,由于矩形截面中只有两个点与根管壁接触,从而提供了更大的碎屑溢出空间;此外,其特殊的截面设计能使锉呈蛇形摇摆的非对称运动,不仅增加了PTN的中心定位能力,同时也提高了根管成形效率。

    1.2.2Reciproc镍钛系统

    Reciproc镍钛系统(VDW,德国)由3支锉组成:R25/08、R40/06、R50/05。该系统由M-wire合金制成,其横截面呈S型,器械尖端为无切割功能的安全引导尖。采用“平衡力”原理设计的Reciproc在逆时针方向旋转150°时可主动切割根管壁,而在顺时针方向旋转30°时则可释放扭转压力并有效排除碎屑。这种特殊的往复式运动不仅能降低器械因扭转疲劳而折断的风险,还能更好的顺应根管原始解剖形态,从而减少根管偏移、台阶、侧穿的发生。而且单支锉即可完成根管预备,使其操作更加简便。

    1.2.3Waveone镍钛系统

    Waveone镍钛系统(Dentsply Maillefer,瑞士)包括Small(#21/0.06)、Primary(#25/0.08)、Large(#40/0.08)3种型号,与Reciproc相同的是两者均由M-wire合金制成,且尖端无切割功能,并可采用单支锉技术进行根管预备。但两者的横截面设计不同,Waveone尖端为改良的凸三角形,而工作端的中上部为凸三角形。Waveone系统内各型号采用不同锥度设计,即:Small为恒定锥度,而Primary和Large为可变锥度,且从尖端到柄部逐渐减小。其往复式运动的旋转角范围较Reciproc更大,为170°的逆时针切割角和50°的顺时针回旋角。

    1.2.4TFA镍钛系统

    TFA镍钛系统(SybronEndo,美国)包括3支锉:ML1(#25/0.08)、ML2(#35/0.06)和ML3(#50/0.04),其横截面均呈三角形,且尖端无切割刃。TFA是TF锉的改良产品,由R-phase合金拧制而成,并通过表面去氧化处理以减少器械表面的微缺陷,从而提高了其抗折断性能。该系统工作模式特殊,因配有自适应模式的马达,可将持续旋转运动和往复式运动相结合。当阻力较小时,TFA做0~600°持续旋转运动,而当器械扭矩加载过大时则会自动转变为改良的往复式运动,运动范围为-50°~360°。

    2.机用镍钛锉清除根管内充填物的效果

    机用镍钛锉主要借助高速旋转下摩擦软化牙胶和高效的切割作用去除根管内充填材料,其去除速度和清除效果均显著优于手用器械,但不同设计的镍钛器械之间清理效果不尽相同。专门设计的再治疗锉系统虽在根管再治疗中应用较广,但有关各系统去除根充物的效果,相关研究的结论并不统一。Iribo等通过扫描电镜观察了PTUR和MtwoR的清除效果,结果发现,PTUR的清除效率和操作时间均优于MtwoR。而Marfisi等利用CBCT进行检测时则得出了不同的结论,即PTUR和MtwoR预备后,其根管内充填物的残留率无显著性差异,但在去除速度方面以MtwoR更快。同样,D-race的再治疗效果在不同的实验中也得出了不同结论。

    Rodig等利用Micro-CT评价弯曲根管内牙胶的去除效果时发现,D-race的清除效率明显优于PTUR,且耗时更短;而Colaco等应用牙齿劈裂法发现两者去除根充物的效果无显著差异,且D-race耗时更少;另一项研究则发现,D-race的清除效率明显低于PTUR。上述研究结果差异的主要原因可能是评价方法和研究对象不同。除此之外,另有研究结果还显示,MtwoR的清除效率低于R-endo,提示冠向下技术较单一长度法更有利于碎屑的排出。

    也有研究发现,GPR再治疗锉的清除效率、速度均低于PTUR、MtwoR,并认为可能与GPR的单刃设计所导致的切割效率不足有关。新型常规镍钛预备器械不仅用于根管预备成形,也可用于再治疗中去除充填材料,尤其是弯曲根管。已有研究表明,常规根管预备镍钛锉去除充填物的效率与再治疗锉相当甚至更好。Rios等比较了单支锉系统与PTUR再治疗锉系统对直根管内牙胶的去除效果,结果显示,Reciproc、Waveone、PTUR预备后的牙胶残留率相近,无显著差异。

    Rodig等也曾得出过相似的结论,并提出Reciproc与PTUR在弯曲根管内具有相近的清除率和速度。而Zuolo等的研究则发现,Reciproc的清除效果明显优于MtwoR再治疗锉,且单支锉技术更为省时。Ozyurek等应用牙齿劈裂法比根管再治疗效果时发现,在直根管内PTN与PTUR有相似的清除效率,且优于TFA、Rciproc。Crozeta等采用MicroCT评价法得出,在椭圆形根管内TFA与PTUR的清除效率相近,且均优于Reciproc。目前,对于各种镍钛锉系统的再治疗效果尚无定论。但已有的研究均表明,所有镍钛锉系统用于根管再治疗时都不能完全清除根管内的充填物。

    3.增强机用镍钛锉清理效果的辅助手段

    有学者提出镍钛器械之间的联合应用或与其他再治疗技术、方法的联合应用可明显减少根管充填物的残留,获得更佳的清理效果。基于特殊设计理念的SAF和XP-EndoFinisher镍钛锉可通过增加与根管壁的接触范围和荡洗作用,可使椭圆形或不规则根管达到更彻底的清理。Keles、Abramovitz等的研究均证实,再治疗锉处理后辅助使用SAF显著提高了根管壁的清洁度。近期的两项研究均显示,联合使用XP-EndoFinisher,可使根管内充填物的残留量降低69%和66.8%。

    另有研究也表明,镍钛器械辅助以超声荡洗或Er:YAG激光可显著减低根管内牙胶碎屑的残留量。目前,有关溶解剂的使用尚存争议,有研究指出,使用溶解剂虽无法提高根管内充填物清除率,但可通过其溶解、软化作用而有利于器械对牙胶的渗透和去除,从而显著提高工作效率。但也有研究显示,被溶解、软化的牙胶碎屑易粘附于根管壁,可形成玷污层或进入根管不规则区域,反而会增加清理难度。此外,氯仿的细胞毒性和致癌性也限制了其在临床上的应用。但当细小弯曲根管内的牙胶取出困难时,在使用机用镍钛锉的同时仍推荐辅助使用低毒性的氟烷、桉油精及橙油等以提高工作效率。

    4.机用镍钛器械应用于根管再治疗中的安全性

    器械使用的安全性是影响根管再治疗效果的重要因素,也是临床医生选择器械时所关注的重点。机用镍钛锉锥度大、转速高,且缺乏手感,故容易发生扭转疲劳和弯曲疲劳而折断。Rodig等研究发现,在去除弯曲根管内牙胶时,有5支PTUR(20%)和4支D-RaCe(25%)出现了器械分离,而手用H锉组则无器械分离,表明传统机用镍钛再治疗锉发生器械分离的几率高于手用器械。不同材料属性的镍钛锉系统,其抗折性能亦不相同。

    新型镍钛预备器械由热处理技术制造的R-phase、M-wire镍钛合金制成,而专用的再治疗锉系统则是由传统镍钛合金制成,前者具有更佳的抗器械分离能力,安全性有所提升,但研究发现其在去除致密牙胶时也同样存在器械分离的风险。此外,器械预备时对根管壁的作用力也是影响其操作安全性的重要因素。Rodig等分别使用PTUR、Reciproc、H锉去除弯曲根管内牙胶并对其安全性进行了比较,结果显示,仅PTUR组中有3例(D1)发生侧穿,表明PTUR的切割尖端设计增加了侧穿的几率。

    Topcuoglu等研究发现,再治疗过程中,机用镍钛再治疗锉MtwoR、PTUR组的根尖劈裂发生率明显高于手用H锉组,推测其原因可能与机用镍钛锉的锥度大、旋转圈数多、产生的应力更大有关。总体而言,大锥度、切割尖端及高转速等均可增加机用镍钛锉的使用风险,并使其在弯曲根管内的安全性进一步降低。

    综上所述,目前应用于根管再治疗的机用镍钛系统种类繁多,并各具特点。在临床上进行根管再治疗术时,操作者应熟悉根管解剖形态,了解不同器械的特性并掌握正确的操作技术,可进一步降低安全风险;多种再治疗技术和方法的联合应用可获得较好的再治疗效果。

编辑: 陆美凤

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