下颌第三磨牙与下颌角、髁突骨折之间关系的研究进展

2018-7-4 10:07  来源:医学综述
作者:李东 施琥 阅读量:6021

    下颌骨作为唯一可活动的面骨,因解剖原因,存在应力薄弱区,如位于下颌骨体与升支转折处的下颌角,其内骨质较薄;髁突颈部比较细小,其上下均较粗大;颏部两侧外部向后有外斜线加强,内侧有内斜线加强,此处表面软组织附着较薄弱,缺少保护,此外还有颏孔和下颌前磨牙的牙槽窝。与其他面骨相比,下颌骨位置更为突出,最易遭受外伤而发生骨折。研究发现,下颌骨骨折占颌面部骨折的76%,最易发生骨折的部位为髁突、正中联合、下颌体部及下颌角,其中髁突骨折最为常见,占所有下颌骨骨折的29%~52%,其次为下颌角骨折,占16.5%。

    下颌骨骨折易引起骨折段移位、异常动度、咬合错乱、张口受限、下唇麻木、牙龈撕裂等临床症状。下颌骨骨折的常见原因有交通事故、坠落伤、暴力行为等。影响下颌骨骨折的因素有外力的方向、大小、软组织、生物力学特点(如颌骨的密度、质量及解剖薄弱区域)等。国外学者发现,下颌骨骨折还受下颌第三磨牙的影响,患者存在下颌第三磨牙可能会增加下颌角骨折的风险,缺失虽减少了下颌角发生骨折的风险,却增加了髁突骨折的可能性。因此,下颌第三磨牙的位置与角度可能影响下颌骨的骨折部位。现就下颌第三磨牙对下颌角骨折、髁突骨折的影响及相关治疗进行综述。

    1.下颌骨骨折的生物力学

    从生物力学上来看,下颌骨是各向异性、非均质的一种生物复合材料。下颌骨的皮质骨与其表面的3个方向(纵向、切向、放射面即颊舌向)关系密切,纵向的硬度大于其他两个方向,下颌骨纵向和切向的剪切耐受力较大,而最小的剪切耐受力位于放射面。从冠状位上看,下颌骨中线处的应力加载可在对侧(沿下表面)产生张力,在咬合区产生压缩力;从矢状位来看,加载后缘的应力在咬合位上可在对侧后牙形成与应力相反的力。负载过程中中线处无肌肉(动力)支撑。这一区域的功能性负载在上缘形成原始压应力,在下缘形成张应力,增加的应力形成张力或压力区,下颌骨前部的外力可致上部的张力和下部的压力,而下颌骨后部的外力可致下部的张力和上部的压力,引起骨折移位。当力传导至髁突时,引起髁突骨折的同时也可引起颅中窝骨折。

    2.下颌第三磨牙与下颌角骨折以及影响机制

    2.1下颌第三磨牙与下颌角骨折的关系

    下颌角骨折定义为下颌第二磨牙后至下颌体与下颌升支后缘连接处所形成曲线的任意一点间的骨折。影响下颌角骨折的因素有外力的大小和方向、附着颌骨的肌肉软组织、系统性疾病、颌骨病理性改变及下颌第三磨牙的阻生等。当有较大外力作用于下颌骨较局限的区域时,无论此处具有何种结构均会在着力点的位置发生骨折。但当下颌骨的广泛区域受到外力作用时,骨折就会发生在下颌骨的薄弱区。存在下颌第三磨牙的下颌角区域就是下颌骨的薄弱区域。

    王聪等认为,下颌第三磨牙占据了颌骨更多的骨内空间,其减少了骨量,削弱了下颌角的自身结构,因此下颌第三磨牙是引发下颌角骨折的危险因素。研究表明,存在下颌第三磨牙的患者发生下颌角骨折的危险是无下颌第三磨牙的患者的2.63~3.5倍。Reitzik等用长尾猴的下颌骨进行研究发现,使下颌第三磨牙不完全萌出组下颌角骨折所用的力量仅是下颌第三磨牙正常萌出组力量的60%。Rahimi-Nedjat等也发现,下颌角骨折更易发生于存在下颌第三磨牙的患者,骨折的原因可能是骨量减少。

    2.2影响机制

    下颌第三磨牙影响下颌角骨折的方式尚不清楚,可能与第三磨牙的位置有关。一项Meta分析显示,与下颌角骨折密切相关的第三磨牙阻生类型是Ⅱ类和A类(Pell和Gregory分类)。Naghipur等认为,导致下颌角骨折最常见的阻生类型也是Ⅱ类及A类。Gaddipati等报道,导致下颌角骨折风险最高的第三磨牙阻生类型为Ⅱ类及A类,从下颌第三磨牙与牙弓平面垂直关系看,相较高位阻生,低位阻生是影响下颌角骨折的主要危险因素。但Tevepaugh和Dodson的研究未能证实下颌第三磨牙低位阻生能增加下颌角骨折的危险,其认为下颌第三磨牙中Ⅱ类和B类阻生更有可能导致下颌角骨折。另外,在下颌角骨折患者中有下颌第三磨牙的大部分为近中阻生,所以下颌第三磨牙近中阻生导致下颌角骨折的风险也相对增高。

    此外,下颌角骨折风险不仅与下颌第三磨牙的位置、萌出程度、所成角度、牙根形态有关,还与下颌第三磨牙到下颌骨下缘的距离及下颌角区骨剩余的百分比有关。但也有研究报道,下颌第三磨牙的位置、与下颌升支的关系、所成的阻生角度与下颌角骨折无关。关于下颌第三磨牙增加下颌角骨折风险的机制尚不明确。Reitzik等认为下颌第三磨牙减少了下颌角的骨量。Iida等研报道,最易发生下颌角骨折患者,下颌第三磨牙骨量减少超过20%。下颌骨外斜线为其走行的颌骨区域提供了力量支柱,当下颌第三磨牙咬合上完全萌出,外斜线是完整的,但当第三磨牙部分阻生时,外斜线被打断,削弱了下颌角的耐受力,使其易发生骨折。

    研究发现,下颌角的上缘有一个张力区域,而下缘有一个压力区域,在下颌角的近端段和远端段,肌肉的力量以及咬合力量使该区域处于平衡状态。Antic等通过三维有限元分析发现,下颌第三磨牙的阻生增加了磨牙后区的张力,从而导致下颌角骨折的发生。

    3.下颌第三磨牙与髁突骨折以及影响机制

    3.1下颌第三磨牙与髁突骨折

    髁突骨折定义为下颌骨乙状切迹以上伴有骨折线存在的骨折。髁突是下颌骨的生长中心之一,髁突骨折与下颌角骨折一样受外力方向、大小及性质等因素的影响,髁突的上、下部分较粗大,但髁突颈部比较细小,髁突受直接或间接力量打击均易发生骨折。有研究认为,缺失下颌第三磨牙易引发髁突骨折。下颌第三磨牙的缺失增加了髁突骨折的风险,患者单侧下颌第三磨牙缺失,发生髁突骨折的风险增加1.7倍,而双侧缺失增加1.8倍。

    Xu等分析发现,无下颌第三磨牙发生髁突骨折的患者是有下颌第三磨牙的2.13倍。Gaddipati等发现,下颌第三磨牙未萌出者有可能发生下颌正中联合骨折和下颌角骨折,而缺失者受伤后易发生正中骨折或髁突骨折。以上研究表明,下颌骨缺失第三磨牙,受外伤时更多的力量会传递给髁突,增加髁突骨折的发生风险。下颌第三磨牙对髁突骨折的影响方式尚不清楚,可能与下颌第三磨牙阻生位置有关。Thangavelu等研究发现,髁突骨折最有可能发生在下颌第三磨牙缺失的人群中,其次为第三磨牙Ⅲ类、C类阻生。

    Iida等发现,不完全萌出的下颌第三磨牙降低了髁突骨折的风险,但第三磨牙的位置与髁突骨折间不存在明显关系。

    3.2发生机制

    下颌第三磨牙影响髁突骨折的机制尚不明确,髁突是下颌骨最薄弱的部位之一,几乎所有的髁突骨折都是由外伤的间接力量引起的,因为髁突通常受颧弓、肌肉、颞下颌关节等结构的保护,致髁突骨折的外力需先传递至生物力学上较强的同侧下颌角。以往研究认为,阻生的下颌第三磨牙削弱了下颌角对外力的承受能力,且该外力由下颌角吸收分散,这样就使传递到髁突的外力大大降低,从而降低了髁突骨折的风险。

    相反,如果下颌角内无第三磨牙,会使更多的外力传导至髁突,从而使髁突发生骨折的概率增加。Bezerra等通过三维有限元模型分析认为,下颌第三磨牙的存在导致下颌角成为最大应力集中区,当下颌第三磨牙缺失后,最大应力则集中在髁突颈部。

    4.下颌骨骨折间的联系

    下颌角骨折通常伴有下颌骨其他部位的多发骨折,下颌骨是一块“U”形骨,一旦受到外力作用发生下颌骨骨折,通常会发生超过1个部位的骨折,且常常发生在对侧,同侧骨折较少见。Patel等通过对103例下颌骨骨折患者进行研究发现,51.5%的患者只有下颌角骨折,48.5%的患者除下颌角骨折外至少还有1处骨折,下颌角骨折伴发下颌骨正中骨折最为常见,约占29.1%;伴发的骨折均位于下颌角骨折的对侧;其次易伴发下颌骨体部骨折,约占10.7%;90.9%的骨折位于下颌角骨折的对侧。

    Zhu等研究发现,下颌第三磨牙缺失者比存在者更易伴发除髁突骨折外的颏部骨折,且髁突骨折为单侧骨折。绝大部分患者是因为坠落伤打击颏部,致下颌正中骨折,下颌骨正中是下颌骨最大的横断区域,受外力打击时力量会分散至下颌骨其他薄弱部位,致下颌骨多发骨折。而李京旭等研究发现,只有双侧髁突骨折不伴发其他部位的骨折时,才与下颌第三磨牙的缺失有关。

    5.影响下颌角、髁突骨折的其他因素

    Hasegawa等对298例下颌骨骨折进行回顾性队列研究,除验证了下颌第三磨牙对下颌角及髁突骨折的影响外,还分析了咬合支持与下颌角骨折、髁突骨折的关系。咬合支持是基于是否存在磨牙后区的咬合关系,咬合支持的存在是影响下颌角和髁突骨折的重要因素,因为咬合支持具有缓冲能力。该研究将咬合支持分为5种:磨牙后区无咬合、下颌骨折部位双侧有咬合、下颌骨折部位同侧有咬合、骨折对侧有咬合、仅有切牙区咬合,下颌角骨折更易发生在双侧有咬合支持的患者身上,而双侧无咬合支持的患者发生髁突骨折的风险更高。

    咬合支持对下颌角和髁突骨折的影响远比下颌第三磨牙的位置重要。从下颌角、髁突骨折患者的性别、年龄上看,老年女性患者髁突骨折的发生率较高,Naghipur等报道,下颌角骨折更易发生在年轻患者上。也有一些研究认为,患者的性别、年龄与下颌角骨折、髁突骨折并无明显联系。

    6.预防性拔除无症状的下颌第三磨牙

    目前,对于下颌角骨折多主张手术切开复位内固定。手术入路通常分为口外和口内两种,前者(下颌下切口)术野清晰,骨折固定牢靠,但存在损伤面神经下颌缘支的风险,致术后出现口角歪斜等面瘫症状,术后形成瘢痕,影响美观,尤其当拔除骨折线上第三磨牙后,拔牙窝很容易与口外创口相通,一旦拔牙创口感染,唾液流入创腔内与口外相通,形成经久不愈的瘘道感染,影响骨愈合,给患者带来精神上的痛苦和经济负担;与前者相比,后者除能达到理想的复位效果外,还可完全避免损伤面神经下颌缘支及术后形成面部瘢痕,且创伤小、易于引流,感染相对容易控制。

    对于髁突骨折,大部分是小儿骨折、无错位骨折、无或只有轻微功能障碍的骨折及髁突囊内骨折,可通过非手术治疗获得良好的长期效果,其中也包括颌间固定。移位髁突骨折的手术治疗目标是解剖复位和恢复垂直高度,手术入路分别有耳屏前切口、穿腮腺入路、颌后切口及口内入路,还可采用内镜辅助。但是不论采用何种入路,手术操作难度较下颌角骨折大,术中视野暴露较小,不能理想地复位固定,易损伤面神经,术后出现一系列并发症,如下颌骨活动受限、面瘫、颞下颌关节强直、张口受限、咬合紊乱、颌面部畸形、涎瘘等。如若采用内镜辅助,还需经验丰富的医师操作,且手术时间较长。

    基于目前研究,一些学者提倡早期拔除阻生的第三磨牙作为预防措施,这种建议是基于下颌第三磨牙的存在增加了下颌角骨折的危险,但自从有研究认为拔除下颌第三磨牙会增加髁突骨折的风险以来,这种建议便不被支持。而且,髁突骨折的治疗比下颌角骨折更难,相较之下,切开复位内固定下颌角骨折更易实现,其手术入路、复位及固定的可行性及灵活性更好。因此,预防性拔除无症状的下颌阻生第三磨牙并不适用于颌面部外伤的高危人群。

    7.结语

    颌第三磨牙的存在增加了下颌角骨折的风险,同时也降低了髁突骨折的危险,鉴于髁突骨折手术治疗存在诸多潜在的术中、术后并发症,当决定拔除下颌第三磨牙以减少下颌角骨折风险时,临床医师应该结合患者全身状况及局部因素谨慎考虑。另外,在影响下颌角骨折、髁突骨折的因素中,以往研究对下颌第三磨牙位置的描述较模糊,主观性较大,无统一标准。此外,相关研究尚未从生物力学机制上探讨下颌第三磨牙对下颌骨骨折的影响,因此这些均有待于进一步研究。

编辑: 陆美凤

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