上颌前牙区即刻种植的应用研究进展

2018-7-11 10:07  来源:中国口腔种植学杂志
作者:顾亚军 翁涛 王仁飞 林海燕 阅读量:9707

    自Branemark教授提出骨结合理论最初的几十年里,常规都是拔牙六个月以上等待牙槽窝愈合后再植入种植体,直到1978年德国的图宾根即刻种植体上市才为口腔种植开辟了新的思路。然而由于上颌前牙区的软硬组织结构以及功能的特殊性,Tan等学者通过研究提出拔牙后往往会伴随有1.24mm的垂直向骨吸收以及3.79mm的水平向骨吸收。因此,系统有序并且个性化的即刻种植方案才能取得成功。

    2008年Chen和Buser提出将植入时机分为四类:即刻种植(Ⅰ型种植):拔牙后同期植入种植体;早期种植:Ⅱ型种植为拔牙后4~8周植入种植体,Ⅲ型种植为拔牙后12~16周植入种植体;延期种植(Ⅳ型种植):拔牙6个月之后植入种植体。拔牙后即刻植入种植体以修复缺失的牙齿能有效的保存软硬组织并缩短治疗周期,在植入种植体能获得良好的初期稳定性之后进行即刻修复又能最快的恢复缺失的牙齿,让患者在整个治疗周期中没有缺牙期,提高了患者的心里舒适感,因而即刻种植越来越受到关注并且已经在临床上大范围的开展。

    1.即刻种植的牙槽嵴早期改建

    上颌前牙区的唇侧牙槽骨是一层薄的束状骨板,一旦牙齿拔除后缺乏牙周膜的血供会导致牙槽嵴发生生理性吸收,水平向吸收尤为明显,一般3个月后水平向吸收百分之30,12个月后吸收百分之50,因此有学者提出拔牙后即刻植入种植体以减小牙槽嵴的吸收。但是对于即刻种植到底能否保留骨量至今仍是专家学者讨论的焦点。

    1.1即刻种植后牙槽嵴的垂直向改建

    Paolantonio等将种植体分别植入新鲜的拔牙窝以及拔牙后已经完全愈合的拔牙窝内并潜入式愈合12个月,结果显示所有位点种植体-骨接触面积都较大,paolantonio因此认为即刻种植可以减小垂直向的骨量吸收。而Araujo等做了一项前瞻性的研究,该研究拔除了比格犬的双侧下颌前磨牙,一侧在新鲜拔牙窝内即刻植入4.1mm直径的士卓曼软组织水平种植体,另一侧的拔牙窝不做处理待其自行愈合,术后3个月显示两组拔牙窝的颊侧牙槽嵴均明显吸收且颊舌侧的牙槽嵴在垂直向的平均距离都在2.0mm以上,Araujo的另一项动物实验研究也证实即刻种植后3个月牙槽嵴发生明显吸收且颊侧牙槽嵴的吸收多余舌侧,因此Araujo认为即刻种植不能阻止牙槽嵴的吸收,但是Blanco等学者的动物实验研究却显示即刻种植后的牙槽嵴的垂直向吸收平均为1.33mm,吸收并不明显。

    但是值得商榷的是Blanco是在比格犬的拔牙窝内植入3.3mm直径的士卓曼软组织水平种植体,而Araujo的动物实验是植入了4.1mm直径的种植体,直径较大的种植体植入后对牙槽嵴的过大应力会导致颊侧骨壁的吸收。

    1.2即刻种植后牙槽嵴的水平向改建

    目前认为上颌前牙区的水平向牙槽嵴改建吸收是不可避免的,Araujo等做了一项动物实验,该实验拔除了比格犬的牙齿后即刻植入种植体行半潜入式愈合,术后四周颊侧牙槽嵴的水平向宽度吸收达百分之71,Huynh-Ba做了一项前瞻性临床研究,在93例患者中即刻植入种植体后行潜入式愈合,术后四个月颊侧骨板的厚度由0.5~3mm降到0.5~1mm。然而有研究报道牙根拔除后偏舌腭侧即刻植入种植体可以减少水平向牙槽嵴的吸收。因此,影响即刻种植种植体周围骨改建的因素复杂多样,尚需要多中心、大样本、系统性地研究并追踪其规律。

    2.即刻种植的适应症

    即刻种植与延期种植的存留率类似,但是Chen等的研究提出即刻种植常更容易出现唇侧牙龈缘退缩的风险,因此适应症的选择非常重要。Kan教授将上前牙与上颌前部骨弓在失状方向的位置关系分为四类,Kan教授认为第一类适合即刻种植。

    2004年Kois提出的五要素对即刻种植有重要的临床指导价值:(1)牙与牙龈的位置关系;(2)牙周情况;(3)牙龈组织类型;(4)牙冠形态;(5)拔牙前牙槽嵴高度。2013年第5次ITI研讨会上对即刻种植的适应症达成共识:(1)拔牙窝骨壁必须完整,唇侧龈缘下3mm骨壁无缺失;(2)颊侧骨壁至少有1mm厚度;(3)厚软组织生物学类型;(4)拔牙位点/种植位点无急性感染;(5)拔牙窝腭侧及根方至少有3~5mm的骨量能够为种植体提供足够的初期稳定性。当然,随着设备与技术的改善,即刻种植的适应症正在扩大,以往认为根尖区感染是即刻种植的禁忌症,但是经过多位学者的研究发现根尖慢性病变的位点经过规范的处理后仍然可以获得较高的成功率,重度牙周病不能保留的患牙行即刻种植甚至即刻负重也能取得良好的效果。

    3.即刻种植相关的外科技术

    3.1微创拔牙

    虽然即刻种植与延期种植的成功率在差异上没有统计学意义,但是如何最大程度的保存软硬组织以获得理想的美学效果仍是一个难题。传统的牙钳、牙挺拔牙不可避免的会造成牙槽骨的损伤,影响到种植修复后的红白美学效果,因此微创拔牙在即刻种植中显的非常必要。国内有学者会将上前牙沿牙体长轴纵分成近远中两块,然后利用微创拔牙挺避开唇侧在近远中以及腭侧用力将牙根挺松拔除。也有部分国外专家将Benex器械用于即刻种植的拔牙,Benex微创拔牙器利用牵引的原理将患牙拉出,摒弃了传统的杠杆、轮轴拔牙原理,最大限度的保存了软硬组织。更有学者将超声骨刀用于前牙的微创拔除,利用sonosurgery tips超声振断牙齿,使其分解成多个小块取出,但是稍有摆动就会磨削骨内壁,操作较难。

    3.2跳跃间隙内植骨

    即刻种植后骨壁与种植体间通常会有间隙的存在,20世纪90年代,学者们普遍采用引导骨再生术确保种植体周围骨缺损的修复和拔牙窝骨壁不发生骨吸收,以此实现软组织的稳定。随着对拔牙窝骨改建的不断认识,对于间隙的处理也有了新的认知。Paolantonio的临床研究表明水平间隙小于2mm不需要植骨,3个月后会有血块机化的新骨形成。Botticelli等的临床研究表明水平向间隙小于3mm也可完全愈合。然而为了最大程度的保存唇侧骨量,学者们都建议即刻种植时将种植体偏腭侧植入,在种植体与唇侧骨壁间留出2mm的跳跃间隙(jumpping gap),在间隙内植入低替代率的骨移植材料来抵抗唇侧骨板的吸收。Ferrus等研究表明,当跳跃间隙大于2mm时,必须使用骨替代材料,才能避免软组织长入,获得良好的成骨。

    3.3软组织的处理

    3.3.1翻瓣或者不翻瓣:翻瓣手术可以精准确定牙槽嵴高度与宽度,根尖病变和骨组织的破坏程度,有利于彻底处理病变,并能按照术中的临床发现,进行GBR程序。然而翻瓣后因为受到骨膜血供的影响势必会导致唇侧骨板的吸收,因此有学者建议进行不翻瓣的即刻种植,减少手术创伤,最大程度的保存软硬组织。当然,不翻瓣的即刻种植手术只有术前确定牙槽窝骨壁的厚度、患牙完整,根尖无病变的情况下,由经验丰富的医生完成。Al-Khayatt等认为与传统翻瓣种植相比,不翻瓣技术可明显缓解患者术后疼痛不适症状,但在软组织的处理效果上是否一定优于其他方案则无定论。

    3.3.2软组织创口的关闭:软组织创口的关闭不全会导致骨移植材料暴露而引起种植体周围感染,因此软组织的严密封闭对即刻种植的成功具有重要意义。如果初期稳定性良好,可以安放愈合帽关闭植牙窝,如果初期稳定性不佳则需在种植体上安放封闭螺丝,用转瓣的方式关闭创口,通常有以下几种转瓣方式。

    ①唇侧冠向推进瓣:这种唇侧推进瓣要求减张充分,否则容易发生软组织裂开影响成骨,唇侧冠向推进瓣的血供好,易于成活,但是会牺牲膜龈联合的位置从而使前庭沟变浅。

    ②血管化的带蒂黏骨膜瓣(vip-ct瓣):血管化的特性使瓣的成活率极高,并且可以增加种植区的软组织量,ElChaar使用血管化的带蒂黏骨膜瓣关闭用位点保存后的上后牙拔牙窝洞口,软组织均能无张力闭合,后期成骨效果好。但该瓣的制取难度较大,若厚度不足4mm时分层困难,供区粘膜有坏死可能。

    ③游离软组织移植:包括游离龈移植与结缔组织移植,通常取自腭部,但是由于非血管化,瓣的可预期性底,通常不含上皮的结缔组织移植成活率较高,但是成活后抵抗机械创伤及抗收缩能力较全厚瓣差。游离软组织移植用于即刻种植的软组织封闭时,可避免唇颊侧软组织滑行瓣带来的软组织美学并发症,Lee等通过临床研究观察了多例上颌切牙即刻种植联合结缔组织移植病例,术后两年显示种植体周围软组织水平及角化龈宽度改进明显,结缔组织移植显著提高了软组织的美学效果。

    ④软组织原位扩增技术:软组织原位扩增技术由Langer教授提出,将拟拔除牙齿在种植手术前3~4周将牙根磨到嵴顶下,这样牙龈会自然覆盖根面,相比较其它几项技术,软组织原位扩增技术在创伤最小的程度上能获得最完全的无张力缝合以及同时增加局部角化龈的量。

    4.即刻修复

    种植体植入后,一周之内戴入临时修复体,修复体与对颌牙无功能性接触即为即刻修复。种植体的初期稳定性是即刻种植即刻修复获得成功的首要因素,如果种植体植入不具备初始稳定性,承受负荷时就会发生移动,Brunsuki等研究证明,种植体的微动度大于150μm将会有纤维组织长入而形成纤维性结合。因此,Perrungaro等提出,上前牙即刻修复时,在正中咬、侧方咬和前伸咬时,应避免过度负载,前牙在注意美观修复的同时,与对颌牙应减少接触。最初的即刻种植通常采用愈合基台成型牙龈形成袖口,但愈合基台成型后的袖口边缘与未来修复体的龈缘常不一致,最终的修复体的颈部形态与穿龈轮廓常不一致,龈缘常受修复体挤压而退缩,可能造成龈缘处金属基台透色而影响了种植义齿的美观效果,而即刻修复的应用,可以让患者没有缺牙期,更重要的是可通过动态加压技术调改临时牙的颈部形态塑造出最佳的穿龈形态,有助于充分保存牙龈乳头的丰满度。

    大量研究报道了即刻种植获得了极佳的美学效果,其中绝大多数都进行了即刻修复。研究认为,牙龈失去天然牙的支撑会塌陷,而即刻修复安装的临时修复体支撑了软组织、避免塌陷的同时也减少了多次就诊对软组织的刺激和创伤。Kan和Rungcharassaeng报道的即刻种植即刻修复的系列病例几乎没有牙龈乳头的丧失。

    5.结语

    即刻种植能缩短患者疗程,减轻患者创伤,受到了患者极大的青睐。然而影响即刻种植获得成功的因素众多,要想获得极佳的美学效果更是面临巨大的挑战。只有在严格掌握适应症的前提下,术前做好规划、术中应用规范的的手术技巧以及术后采取正确的修复方案才能获得理想的临床效果,而且即刻种植具有组织保存作用和较高美学效果优势还需要进一步研究证明。

编辑: 陆美凤

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