上颌窦窦腔气化和缺牙后牙槽骨吸收等因素，常常造成上颌后牙缺牙区可用骨高度不足，从而在很大程度上限制了该区域的牙种植修复。Summers提出了经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升植骨术，该术式具有手术创伤小、术后并发症少等优点，然而，由于术者无法直视下操作，对于部分上颌窦底黏膜穿孔，未能及时发现，在穿孔区植入骨粉后，常导致上颌窦炎症发生；同时，个别患者对骨移植材料有异物反应，这些缺陷困扰着临床医生。
近十年来，许多学者对上颌窦底提升后植入骨移植材料的必要性产生质疑，并开展了上颌窦底内提升不植骨术的相关研究。本文将对上颌窦底内提升不植骨术的临床应用与研究进展进行综述。
1. 上颌窦内提升不植骨术的概述
上颌窦底内提升不植骨术的临床研究由学者Winter等报道，该术式与传统术式差异在于对上颌后牙骨量不足区域使用经牙槽嵴顶提升术后，不植入任何骨替代材料并同期植入种植体。目前的研究显示：上颌窦底内提升不植骨术后，提升空间内有新骨形成。在灵长类动物的一项研究中发现：上颌窦底黏膜提升后，种植体表面被新骨环绕，且与自体骨移植的骨结合率相似。上颌窦底内提升同期牙种植后窦内成骨量随时间推移逐渐增加，并可在X线片和锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）中观察到新成骨的致密化。63.7%的病例可在术后1年观察到新的上颌窦底清晰的边界和致密骨板。
2. 提升空间内新骨形成的机制
目前认为，新骨形成的机制主要有以下三方面。1）在上颌窦底内提升不植骨术中，种植体支撑上颌窦底黏膜形成“帐篷效应”，在窦底黏膜与上颌窦底之间创造一个相对稳定并且封闭的空间。该空间内充满新鲜血液，并凝固形成血凝块，进而发生机化与成骨，这类似拔牙后拔牙窝的愈合过程。2）在成骨过程中，大量的成骨细胞来源于窦腔黏骨膜下层骨组织及钻孔的孔壁组织，上颌窦底的骨折也起到诱发成骨的作用，在良好的成骨环境下，上颌窦底随着种植体的植入而发生改变并形成新的上颌窦底。3）上颌窦底黏膜具有成骨性。一些学者在上颌窦黏膜内发现间充质干细胞和具有成骨能力的细胞。
在一项体内、外细胞培养实验中，学者发现：上颌窦黏骨膜细胞能诱导与表达多种骨形成因子，包括碱性磷酸酶、骨形成蛋白2、骨桥蛋白、骨粘连蛋白及骨钙蛋白，并能使细胞外基质矿化。将这些细胞与磷酸钙陶瓷混合并置入纤维血凝块中后再植入裸鼠体内，8周后可观察到裸鼠体内有骨形成；而在另一项研究中，将由上颌窦黏膜包裹的纤维血凝块植入裸鼠体内后，亦发现异位骨的形成。
3. 内提升不植骨术的临床疗效
多数学者认为，上颌窦底内提升不植骨术具有较高的成功率，且1~10年随访期内种植体的存活率普遍在90%以上。一项长达10年的前瞻性研究显示，种植体10年存活率达100%。探讨内提升植骨与不植骨的临床疗效对比，对了解该技术同样重要。笔者通过系统回顾文献，共检索到2篇前瞻性研究、5篇随机对照试验（randomized controlled trail，RCT），可见在短期随访内，2组种植体的存活率并无明显差异。
4. 内提升不植骨术临床应用的影响因素
4.1 剩余牙槽骨高度
以往多数学者认为，种植体初期稳定性是影响种植体骨结合的重要因素，并把剩余牙槽骨高度5 mm作为保证种植体初期稳定的最低要求。随着上颌后牙区骨挤压方法与上颌窦底提升技术的不断完善，同时，有利于早期骨结合的种植体表面处理的不断改进，目前对初期稳定性的要求已没有当初那么严格。现认为只要种植体能够固定于种植窝内，且不发生明显的移位，即使初期稳定性不够，也不影响愈合。当前，已有许多学者在骨量严重不足的区域使用该术式并进行同期种植，获得了良好的疗效。
Fermergård等对36例上颌后牙区剩余牙槽骨高度1.5~11.2 mm[平均（6.3±0.3）mm]的患者使用不植骨的上颌窦底内提升术，并同期植入54枚种植体；1年后，总体种植体的存活率为96%。赖红昌等的另一项研究中剩余牙槽骨高度最小为2 mm，平均5.2 mm，随访期内种植体的留存率达97%，其中剩余牙槽骨高度≤4 mm的有15例，失败1枚种植体，种植体留存率为93.3%。Li在剩余牙槽骨高度只有2 mm的上颌窦底内提升种植术中也取得了成功。在目前，可获得的证据等级较高的RCT研究中，Nedir等对剩余牙槽骨高度为（2.6±0.9）mm（不植骨组）和（2.2±0.8）mm（植骨组）的患者进行了5年随访，结果显示：2组的种植体存活率都在90%以上，不植骨组获得了更高的存活率（94.1%），但是37枚种植体的总样本量仍是较为局限的。
目前，关注不同剩余牙槽骨高度对内提升不植骨术疗效影响的研究较少，对于剩余牙槽骨高度为多少时，能够获得可靠的临床疗效尚无定论。剩余牙槽骨高度虽是影响内提升不植骨术成功与否的一个因素，但术者的经验、术中的情况及种植体植入后是否可获得一定的稳定性等因素同样重要。需要强调的是，尽管研究认为在较低的剩余牙槽骨高度时使用内提升不植骨术同期种植能取得较好的疗效，但为避免并发症的发生和获得更可靠的骨结合，仍有学者推荐在上颌后牙区行内提升不植骨术时剩余牙槽骨高度应大于5 mm。但是笔者认为，对于经验不足的医生而言，选择较高的剩余牙槽骨高度行该术式是较为稳妥的。
4.2 短种植体的应用
目前，大多数研究支持短种植体（骨内长度≤8 mm的种植体）应用于内提升不植骨术中能够获得良好的成效。短种植体应用于上颌后牙骨量不足区域，减小了对上颌窦底黏膜提升高度及剩余牙槽骨高度的要求。有研究显示：种植体的长短并不影响其稳定性。骨训练（bone training）研究显示：种植体与骨组织的骨性结合，在合理负荷的生物力学刺激下，会得到加强，骨密度会上升，以适应咬合力。通过合理的负荷施加过程，即使很短的种植体也可以给修复体提供良好的支持。有学者提出，种植体与骨的“有效结合表面”（effective bone-to-implant surface）是种植体获得长期成功的关键。在功能负重时，咬合力主要分布在种植体上方的少数螺纹相对应的颈部骨板上。因此，一旦获得成功的骨结合，种植体在有限的“有效种植体-骨表面”状况下负重仍能保持稳定。
这也解释了为何有些病例种植体在根部未形成新生骨，仅在颈部形成骨性结合，在临床上仍能正常行使功能的现象。然而对于短种植体，也有学者提出不同的观点。较高的种植体冠根比可能会带来生物力学与修复的并发症。Quaranta等的系统评价证实：不利的冠根比会带来种植修复失败的风险，当冠根比≥1.46时，单冠与基台松动的风险增加；当冠根比≥2.01时，基台折断的风险增加。然而，该研究显示较大的冠根比并不会增加生物学并发症、边缘骨丢失及种植体失败的风险。上颌后牙区骨质较为疏松也可能会带来更高的失败风险。Telleman等的系统评价显示：与下颌骨相比，在上颌骨植入短种植体可出现较高的种植体失败率。
在种植体存活率方面，目前笔者暂未发现长短种植体间存在明显差异的报道。近期的2份系统评价与Meta分析也提示，上颌窦底内提升同期植入长或短种植体，2组种植体存活率无明显差别。
4.3 窦底黏膜的提升高度
通过10年的观察，有学者在X线片中发现：在提升植骨术中，种植体植入时测量的骨高度在前3年有显著下降，此后则稳定在或稍低于种植体根尖水平。由此可知，在提升植骨病例中，植入过多的骨移植材料似乎对形成更多的骨质没有帮助。鉴于提升不植骨术中，“帐篷”内的种植体将会被新骨所包绕，若窦底黏膜提升后其窦内成骨高度也能达到种植体尖部，该术式将可能替代提升植骨术。
目前，部分研究显示：在内提升不植骨术中，骨增加量与种植体进入上颌窦的距离具有正相关性，进入上颌窦内的距离越长，会有越好的“帐篷”效应，能为骨形成提供更多的空间，从而带来更好的疗效。然而，也有学者对此提出质疑，并得出不存在这种关联的研究结论。根据动物实验结果及临床研究结论来看，更多研究倾向于内提升不植骨术后成骨骨高度具有一定的限值。动物实验观察到：当提升高度为4 mm时，上颌窦黏膜仍然保持完整，且6个月后与种植体根尖在同一水平。然而，当种植体进入上颌窦高度为8 mm时，与种植体只进入4 mm的病例相比，并无更多的骨形成。因此，有学者推测种植体进入上颌窦内大于4 mm对于获得更多的新骨是无帮助的；同样，在多项临床研究中，使用经牙槽嵴顶提升上颌窦底黏膜高度为3~4 mm，并同期植入种植体后，均发现有新骨形成且获得了良好的临床疗效，而当提升高度较大时，种植体周往往不能完全被新骨包绕。这可能由于提升高度较大时，部分窦底黏膜贴近种植体或与种植体间隙不足，使成骨空间受限，进而影响了新骨形成。
目前，各临床研究的样本较小，且缺乏长时间的对照随访观察；此外，研究中使用的二维X线片无法观察种植体周的三维成骨情况。尽管短期动物和临床研究显示：在内提升不植骨术中，提升高度>4 mm对于形成更多的骨量没有帮助，但对于最佳的提升高度并没有达成统一的认识。
各个研究得出种植体进入长度与成骨之间关联性的结论差别，可能是受初始剩余骨高度不同及不同研究界定种植体进入上颌窦内高度高低不同所致。是否随着时间增加，提升高度>4 mm处的种植体周也会逐渐被新骨完全覆盖，仍需更多长时间随访的研究来验证。一般认为，窦底黏膜提升高度越大，发生黏膜穿孔的风险越高。因而，临床医生在选择种植体长度时，也应综合考虑黏膜厚度、弹性和窦底黏膜与窦底骨块间的附着力及术者的经验等因素，以减少发生上颌窦黏膜穿孔等并发症的风险。
5. 上颌窦黏膜穿孔对提升不植骨术的影响
经牙槽嵴顶提升是一种盲法手术，术中常见的并发症是上颌窦底黏膜穿孔或撕裂，其发生率为7%~35%。虽然没有报道显示黏膜穿孔与种植体骨结合失败有必然联系，不过已有的报道显示，黏膜穿孔可能会导致术后感染、鼻腔出血、肿胀和创口开裂等不良后果。对于传统的提升植骨病例，如果窦底黏膜穿孔，骨移植材料会进入窦腔引起炎症。采用提升不植骨术式，由于不需要植入骨替代材料，能够避免其他异物进入上颌窦腔内，减少了上颌窦内感染的风险。
目前认为，在上颌窦底内提升不植骨术中，窦底黏膜穿孔对种植体的远期成功与否无明显影响。头颅骨实验显示：在50%的穿孔病例中，上颌窦底黏膜未出现黏膜倒塌（membrane collapse）且仍能获得“帐篷”效应。多项临床研究对术中穿孔病例未行特殊处理，大部分病例术后未发生感染或愈合期不适，仅个例出现轻微鼻出血；随访期内，穿孔病例均能获得良好的修复效果；且与未穿孔病例无异。因此，临床医生对于拟提升植骨病例，若术中发现上颌窦底黏膜细小穿孔，可把改用不植骨术同期种植作为一种替代方案。
6. 获得良好初期稳定性的临床要点
良好的种植体初期稳定性有助于获得更可预期的种植体骨结合。学者们一般认为，在剩余牙槽骨高度较低时，要获得较好的初期稳定性需掌握以下几个要点。1）多数情况下，上颌后牙区骨质较为疏松，应使用骨挤压技术增加周围骨的致密性。2）加深植入深度。部分学者认为，使用带有光滑颈圈的种植体，加深种植体植入深度直至膨大的颈部被部分埋入至骨密质下，可为种植体提供额外的机械固位，有利于稳定性的获得；而使用根形骨水平种植体，由于种植体颈部直径大于根部，亦有助于获得较好的初期稳定性。3）使用级差备孔技术或加大级差。4）选择柱状种植体时，应避免成型钻的使用，以免破坏种植体颈部的骨密质。
7. 总结
综上所述，上颌窦底内提升不植骨术可获得可预期的临床疗效。临床医生在应用该术式时，应充分了解相关的技巧且应具备熟练的种植外科经验。此外，短种植体在上颌后牙区的成功应用，使初始剩余牙槽骨高度对该术式的限制越来越小。然而，目前的临床研究随访时间较短且样本量较小，质量等级较高的RCT研究少；同时，目前可检索到的研究中对于重要结果指标的评价多采用二维影像片，只有个别研究采用更为可靠的CBCT评价，因此，在应用该术式时，临床医生应严格选择适应证并逐步积累经验。未来，学者们可更多地关注提升不植骨术与提升植骨术疗效对比的高质量、长期随访研究，并采用如CBCT等更客观的观察手段来进一步验证该术式的远期疗效。
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