下牙槽神经管的影像学研究

2018-8-1 10:08  来源:临床口腔医学杂志
作者:赵文均 蒋练 阅读量:8607

    下牙槽神经损伤原因可分为直接原因和间接原因。直接原因包括:手术中植入物、骨碎片或手术器械(骨科钻、手术刀等)、麻醉注射针头对下牙槽神经管的侵占,对神经本身的撕裂、离断。麻醉药物对神经的毒副作用造成的神经损伤。间接原因包括:手术过程中热、化学刺激,损伤神经伴行血管后产生的血肿压迫、继发性缺血等造成的损伤。下牙槽神经损伤后可导致患者感觉神经失调,引起牙齿、黏膜和皮肤的疼痛、麻木以及感觉异常。

    下牙槽神经管的解剖位置和可能存在的变异在下颌骨手术中操作中都非常重要,因此在进行有关该区域的治疗前都需要充分了解下牙槽神经管的走向和位置,避免损伤下牙槽神经及血管。此前对下牙槽神经管的研究多利用尸体、全景片及螺旋CT进行。近年来,随着CBCT在口腔临床的应用,因其良好骨结构显影功能,成为对下牙槽神经管进行研究的重要手段。

    1.下牙槽神经管的解剖

    1.1下牙槽神经管分类

    下牙槽神经管走行于下颌骨内。在下颌支段该管行向前下,神经管与下颌后牙间关系密切,在各种外科手术中神经管在颌骨中位置至关重要。有学者研究发现在颊舌向下牙槽神经管70%走行于下颌骨舌侧,15%走行于颊舌侧中份,而15%走行偏向下颌骨颊侧。在垂直向下牙槽神经管由下颌支至颏孔段走行分为悬链型、逐步递减型和直线型3种形态。而Ozturk等认同上述三种分型并统计其发生率分别为51,1%,36,7%及12,2%。Mirbeigi对伊朗人CBCT研究发现下牙槽神经管上述类型的发生几率各为52%,并发现各类型出现频率与患者年龄及性别无关。

    1.2下牙槽神经管的变异

    在下颌骨外科手术中,下牙槽神经管的变异是必须考虑的重要影响因素。下牙槽神经管不是一个单一的管道,而是有着多个分支与变化的解剖结构。当分支大到一定程度的时候则形成双下颌管或三下颌管这些分支同样支配同侧下颌骨、黏膜、牙龈及下唇的感觉。据报道,60%下牙槽神经包含在下牙槽神经管内,而有40%的却包含在被忽视的分支中。若对这些分支造成损伤,产生与损伤下牙槽神经主干同样严重的后果。

    Kieser等对尸体标本进行解剖后按下牙槽神经在颌骨内发出分支的部位将下牙槽神经管分成如下4类:①由下颌孔发出单一的主干神经走行至颏孔,沿途不发出分支;②神经主干于磨牙及前磨牙区均发出分支、且分支分布均匀;③神经主干于磨牙区发出树枝样分支,而前磨牙区无分支;④神经主干向磨牙区及前磨牙区均发出树枝样分支,但分布不均匀。并统计出上述类型分别在男女中发生的比例I型为1.8%和6%;II型为59.6%和52%;III型为21.1%和26%;IV型为17.5%和16%。

    有文献报道在影像学研究中,全景片发现下牙槽神经管分支的存在率不足1%,而运用CBCT进行分析后其发现率为15.6%~65%。Naitoh等根据双下颌管出现的位置将其分成以下4种类型:磨牙管、前行管、牙管、颊舌侧管,各型的发生率为29.8%、8.8%、59.6%和1.8%。杨晓莉等对200例上海地区患者下颌骨CBCT图像进行分析后发现双下颌管发生率为29.5%,并发现2例三分支下颌管。除分支外、研究中还发现副颏孔的存在;副颏孔是指下牙槽神经在颏孔区出下颌骨时除颏孔外、另有分支从颏孔上方或下方突破骨壁出下颌骨。曾有文献报道副颏孔的发生率为2%~16.5%,男性高于女性。

    近年来,多有在下颌前牙区进行种植后有感觉异常的报道,因此下牙槽神经在下颌前牙区的走行也逐渐被重视。下牙槽神经向下颌骨前段走行为下颌骨切牙神经,而容纳神经的为下颌切牙管。也有分支继续向前走行后又返回并与颏神经同出颏孔,这种现象称为前循环。下颌切牙管和前循环可以通过影像学手段进行检查,国内外不同学者通过不同的研究方式发现下颌切牙管的发生率为5.5%~100%;该变异在下颌骨中的位置男性普遍低于女性,且更偏颊侧并接近下颌骨下缘。前循环的发生率为7.7%~76%,男性比女性普遍存在。

    Ramesh等利用CBCT对印度人的下颌切牙管研究中发现28.33%没有典型及明显的下颌切牙管影像。分析原因可能为下颌切牙管直径太小,无法清晰显示。在下前牙区进行外科手术操作并不是绝对安全,需准确评估下颌切牙管的位置,避免造成神经损伤。

    2.下牙槽神经管的临床意义

    2.1下颌阻生第三磨牙拔除

    下颌阻生第三磨牙拔除术是牙槽外科最常实施的小手术,该手术最严重的并发症是造成下牙槽神经损伤。因此下牙槽神经管与下颌第三磨牙牙根间的位置关系,特别是在下颌骨影像中,与下牙槽神经管影像重叠或骨皮质不连续的下牙槽神经管紧邻的第三磨牙牙根之间的位置关系,是临床中拔除下颌第三磨牙需关注的重要问题。Ghaeminia等对由全景片评估拔除后可能导致下牙槽神经暴露或损伤的第三磨牙进行CBCT扫描并进行三维图像重建,根据冠状位的图像将下牙槽神经管与第三磨牙牙根的位置关系从颊舌向分为4类:下牙槽神经管位于第三磨牙颊侧(17%)、位于第三磨牙舌侧(49%)、位于第三磨牙根尖部位(19%)或位于第三磨牙根分叉之间(15%),并可清晰观察到下牙槽神经管骨皮质连续或不连续,是否与第三磨牙牙根接触。

    下牙槽神经暴露是下牙槽神经损伤的高危因素,回顾文献发现拔牙后此种病例中有17%出现神经损伤症状,其中临时损伤几率约为1%~7%、永久性的损伤几率在0.01%~2%。术前通过影像学观察第三磨牙和下颌神经管的位置,可以有效的评价神经损伤的风险,并给予术者提供一定的临床决策,减少不良并发症的发生。

    2.2种植外科

    在种植外科手术中,存在术后X线片显示种植体在安全范围内,但仍有部分患者出现不明原因的疼痛、麻木及感觉异常的现象。这可能与下牙槽神经管的变异有关。牙科种植体尖端与下牙槽神经管上缘需间隔2~4mm的距离,在种植区骨量不足的情况下,种植体长度应控制在10mm或更短以避免损伤下牙槽神经。但有研究发现,由于解剖变异及颌骨骨量变化的原因,该距离并不是绝对安全。若在术前评估时没有对下牙槽神经管的位置及可能存在的变异有准确的了解,术中可能造成下牙槽神经的直接或间接损伤。种植手术中约40%神经损伤率与种植床的深度和宽度的预备有关;而在术前进行准确的评估,可以避免造成神经损伤。因此应该在术前用精确的影像学资料了解该种植区神经走形及解剖变异的情况,以避免因术前评估不足而引发严重并发症。

    2.3正颌外科

    在下颌骨矢状劈开截骨术(sagittal split ramus osteotomy,BSSO)中,下牙槽神经损伤是术后最常见的并发症。据调查发现在BSSO手术后约有1.3%~18%的几率造成下牙槽神经损伤,导致损伤的原因可能是在截骨远端段的剥离或操控截骨远端时对神经分支的牵引,不正确的截骨位置和截骨固定位置判断不当。

    3.下牙槽神经管的研究手段

    在以前的文献中,多用尸体及全景片、螺旋CT对下牙槽神经管进行研究。然而尸体标本存放不方便且样本量少,在研究方面有很大制约。影像学方面多运用曲面体层片及螺旋CT对下颌骨进行扫描研究。但曲面体层片进行颌骨扫描后只能得到一个平面的图像,无法获取下颌骨的三维空间图像,无法进行准确的评估下牙槽神经管存在于下颌骨的位置以及与相邻解剖结构的关系。螺旋CT价格昂贵,辐射量大,且图像重建后为二维图像,在研究上存在一定的不足。

    自CBCT应用于临床以来,已经逐渐取代螺旋CT及曲面体层片而成为口腔医生进行影像学分析的首选。

    3.1CBCT与曲面体层片

    CBCT分辨率高于曲面体层片,并能提供三维重建图像。曲面体层片仅能提供一个垂直平面二维图像且分辨率低、变形率高。有学者对拔除第三磨牙后造成下牙槽神经损伤的病例进行分析后发现在曲面体层片上能观察到第三磨牙牙根与神经管影像重叠、牙根分叉的影像,对相同病例进行CBCT扫描后能准确观察神经管是否与第三磨牙牙根接触。能准确预测拔除第三磨牙后是否会引起下牙槽神经暴露或损伤。但CBCT价格比曲面体层片昂贵、辐射量较曲面体层片大。

    3.2CBCT与螺旋CT

    CBCT的分辨率高于螺旋CT,扫描剂量低于螺旋CT。螺旋CT进行下颌骨扫描的射线剂量约为364~1200mSv,而CBCT扫描得到完整的下颌骨图像仅需约32mSv的射线剂量,相当于螺旋CT的1/11~37。CBCT价格比螺旋CT低。CBCT通过重建后能形成三维图像重建能观察到颊舌向的骨宽度,而螺旋CT是二维图像,无法观察到颊舌向的影像。这一点在第三磨牙拔除的术前评估中起到很重要的作用。众多学者通过对CBCT和螺旋CT图像的比较后发现,CBCT对第三磨牙与下牙槽神经管直接接触预测的精确度为75.67%,得出CBCT患者对第三磨牙和下牙槽神经管位置关系的预测准确、可靠。能在三维空间对第三磨牙与下牙槽神经之间的位置关系提供直接、准确的评估。CBCT能自动检测下牙槽神经管,并且得到清晰的图像,此种方法对图像分割精度也最高。

    3.3CBCT与核磁共振(MRI)

    CBCT具有良好骨组织显影功能、价格低且成像时间短。而MRI优先考虑软组织成像,能准确提供下牙槽神经管及其邻近解剖结构之间的关系,成像时间长,若患者在检查过程中有运动及体内存在金属而导致图像变形。但CBCT具有放射性,而MRI没有;CBCT不能获得准确的软组织成像,无法观察到下牙槽神经本身,包括其分支的存在。另一方面,牙科工件严重限制图像质量。CBCT小视野图像不利于正颌外科手术及颌骨骨折手术的术前评估及术后疗效观察。CBCT能帮助定位下牙槽神经管、识别解剖变异及指导手术方式、植入物的植入深度及方向等,且能对临床医生进行术前评估起到重要辅助作用。CBCT应成为在与颌骨重要结构近距离接触的治疗中(特别是骨骼数量和质量有限制时)的首选影像学方法。

    4.结论

    CBCT因其高分辨率及低辐射、低价格已被越来越多的临床医生所接受。但其软组织成像方面的不足成为该技术最大的缺点。CBCT有着优秀的骨组织成像技术,但因其软组织成像较差,显示下牙槽神经管时是依靠其管壁的高密度来实现、并不能观察到下牙槽神经本身。若颌骨骨小梁密度较低时,下牙槽神经管影像会不清晰,无法明确神经管位置。在有变异神经管存在时,无法被发现;从而造成影像学评估不足。而密度低的骨小梁间隙可能会被误认为变异的神经管,影响临床评估。

编辑: 陆美凤

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