根管治疗术后疼痛的原因与对策

2018-8-10 10:08  来源:中国实用口腔科杂志
作者:黄正蔚 阅读量:11792

    在目前的医学技术条件下,根管治疗是牙髓与根尖周病最有效的治疗方式,医生在治疗过程中通过机械与化学的预备方式清除牙齿根管系统里的内容物,控制感染,并用惰性材料严密封闭死腔,以实现对牙齿根管系统冠方与根方双向多维的封闭,达到保存患牙的目的。

    根管治疗是在狭窄的操作环境中进行,并且治疗的对象是“看不见的根管系统”,全靠医生的感觉与经验。根管系统解剖结构的多样性和复杂性使得在根管治疗过程中难免会出现一些并发症,其中最常见的并发症之一就是根管治疗的术后疼痛。在根管预备或充填后,部分患者会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。症状严重者,甚至会以急性根尖周炎的形式表现出来,也称为诊间急症。由于痛觉反应是患者的主观感受,其反应程度很难统一量化,因此不同的研究报道中其发生率的差别很大。据统计,术后不适的发生率为1%~58%,而诊间急症的发生率在1%~24%不等。

    由于患者对医学知识的缺如,他们对疗效的评判更多依靠的是对治疗过程中以及术后的主观感受,因此根管治疗术后疼痛这一并发症成为患者对于根管治疗最大的关注点,有时甚至会对根管治疗产生不好的印象。随着医学科技的发展、医疗环境的改善以及医疗水平的提高和人们医疗观念的改变,“舒适医疗”作为未来医疗发展的方向逐渐被人们所了解和接受,也对每一位医生提出了更高的要求,如何控制根管治疗术后疼痛这一并发症也越来越受到临床医生的重视。

    1.根管治疗后疼痛的原因分析

    1.1牙髓组织的残留

    根管系统的解剖环境复杂,病变、髓石以及增龄性因素都会影响到医生在开髓后对根管入路的探查,从而导致根管的遗漏。而在主根管之外,也有大量的侧支根管与副根管的存在,对于这样复杂的根管系统,期望以机械手段将牙髓组织完全清除干净是无法实现的目标。当根管内残存的牙髓组织受到细菌的生物性刺激、器械的机械性刺激以及药物的化学性刺激时,均可引发残髓炎,表现为患牙的叩击痛、咬合痛以及患牙伸长感等症状不能消失。此外,牙髓内的神经纤维同其他神经末梢一样,当切断后在断端会发生神经肿胀。这种神经肿胀,可产生自发性兴奋,当合并受到过强的外源性刺激时可产生痛觉反应。临床上拔髓后牙髓断端的神经肿胀,也有可能因此而产生术后疼痛。

    1.2根尖区的生物性刺激

    大量的研究都证实根管治疗后诊间急症的发生率也与术前患牙的症状和牙髓状态密切相关。初诊时疼痛程度在中度以上的患牙诊间急症发生率为26.0%,初诊时伴有肿胀患牙的诊间急症发生率为15.2%。牙髓坏死、急性化脓性根尖周炎以及根管再治疗的患牙,更容易发生诊间急症。由于根管的清理过程都是从根管的冠方向根尖方向进行,因此对于整个根管系统而言,理论上任何操作方法或器械均会产生根尖向的挤压力量,从而导致根管内容物或多或少地向根尖区的挤出。

    感染根管一般为混合感染,在感染根管内存在着大量的细菌及其代谢产物,在根管清理的过程中,如果感染碎屑被推出根尖,对根尖周组织造成持续的生物性刺激,则极易引发根管治疗的术后疼痛,严重者甚至可导致治疗的失败。

    1.3根尖区的机械性刺激

    在根管治疗的过程中如果术者丧失了对工作长度的控制,或者弯曲根管在预备过程中由于根管曲度被拉直而导致工作长度的改变,往往会造成根尖区的超预备,此时治疗所用的器械可直接对根尖周组织造成机械刺激。临床可表现为根管内血性渗出增多,患者存在根尖区深探痛。而在根管充填后超出根尖止点的牙胶与封闭剂等也可在根尖区造成异物反应,严重者表现为术后自发痛或咬合痛等急性根尖周炎的症状。

    1.4根尖区的化学性刺激

    当根尖屏障缺如或受到破坏时,根管治疗所用的各种化学冲洗剂如双氧水或次氯酸钠等也存在着冲出根尖的可能,由于这些化学消毒剂往往具有细胞毒性而可以对根尖周组织造成化学刺激,化学刺激所造成的组织反应与所用消毒剂的细胞毒性密切相关。严重的病例报道中常可见到由于双氧水冲出根尖区而导致的皮下气肿反应,或者高浓度次氯酸钠进入根尖外组织间隙,造成组织的化学性损伤,甚至引发颌面间隙的充血反应。

    2.根管治疗后疼痛的预防方法

    对根管治疗术后疼痛与诊间急症的预防,关键在于彻底清理根管腔的同时避免对根尖周组织造成损伤与激惹。而在治疗过程中应用合理的局部麻醉、操作动作轻柔等舒适化医疗的要求也有助于降低这一并发症的发生率。

    2.1避免遗漏根管

    有相当一部分根管治疗的失败是源于根管的遗漏,从而导致无法对整个根管系统做到有效的感染控制。而在遗漏的感染根管内,残留的感染物质也会对组织造成持续的生物性刺激,从而导致治疗过程中乃至治疗后患牙持续的疼痛不适。因此从根管治疗伊始,医生就需要对根管系统的解剖了然于胸,可借助术前X线根尖片或CBCT等影像学手段,以及利用手术显微镜提供的放大视野与充足的光照,对整个髓底进行细致的探查,以提高对根管口的准确定位率。在治疗过程中,也应随时保持对髓底与根管系统的观察分析,避免对根管的遗漏。

    2.2准确测定与维持根管工作长度

    不正确的根管工作长度将导致根管预备不足或根管的超预备。预备不足即有牙髓组织的残留;而超预备则会导致根尖屏障的破坏,严重的可直接对根尖周组织造成机械、化学与生物性的激惹。因此,正确的根管工作长度测定非常重要。更重要的是,在治疗过程中必须始终维持对于根管工作长度的监控,在彻底去除牙髓组织的同时避免损伤根尖周组织,这表现在一方面在预备过程中应时刻维持根尖通道的畅通,避免台阶形成与碎屑堆积,另一方面在根管弯曲度走行有改变时也应及时修正工作长度。因此,在根管预备中应注意根据根管治疗的难度选择合适的镍钛根管预备系统,以尽可能保持根管原有的走行曲度,在感染控制的基础上选择合适的根管预备工作宽度与锥度,以尽可能避免对工作长度的改变,达到微创治疗的目的。

    2.3预防细菌引起根尖周的生物刺激

    在根管预备过程中采用合适的预备技术与器械,随时清除预备过程中产生的牙本质碎屑,尽最大可能防止根管内感染物推出根尖孔。相对而言,冠根向的预备方法在根尖区预备时,已对根管冠方的感染区进行了足够的清理,因此感染碎屑的根尖向挤出量最小。同时,在根管预备的过程中,推荐在机械预备的同时辅助以化学预备,在根管内以次氯酸钠溶液反复冲洗,达到杀灭细菌、溶解残余组织的目的以控制感染,预防细菌及其毒性产物对根尖周组织的生物刺激。

    2.4维持根尖区屏障

    从治疗伊始,医生就需要仔细探查根尖区屏障,根管疏通成形的过程中,在保证根尖区畅通的同时也应避免对屏障的破坏。一旦发现根尖屏障缺如或受到了破坏,此时对根管内的机械处理与后续的冲洗均应谨慎进行。如发现根管内有大量血性渗出时,建议采用氯化铝凝胶等止血剂处理后以大量生理盐水漂洗,避免用过高浓度的次氯酸钠溶液冲洗根管。治疗过程中对根管内冲洗消毒的药物必须配以侧方开口的专用冲洗针头,并确保有足够的回流空间,以使化学预备的试剂在达到根管全长消毒的同时不致冲出根尖而对根尖外组织造成新的伤害。

    2.5术后预防性给药

    作为非处方类药物,非甾体类抗炎药物(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)尤其是布洛芬(Ibuprofen)类药物,主要通过抑制环氧合酶,从而抑制机体产生新的前列腺素,镇痛作用部位主要在外周,可产生中等程度的镇痛作用,因此理论上可用于根管治疗后疼痛的预防。有临床研究推荐在根管治疗后即刻甚至根管治疗开始前服用NSAIDs以预防术后的疼痛。但由于术后疼痛反应的检测主要还是依靠问卷调查的形式,很难真正形成客观对比的检测结果,不同的研究往往有着不同的结果,目前对于药物的预防性应用(prophylactic application)还是在发生术后疼痛后再使用(on-demand application)仍存有争议。

    值得注意的是,在治疗过程中由于根管解剖的复杂性以及根管清理中器械运作的模式,根尖周组织或多或少都会受到激惹,因此术前常规医嘱中必须包含对术后疼痛等并发症的解释,以得到患者的理解与配合。总之,对于根管治疗术后疼痛的预防,在治疗时应严格执行操作治疗规程和无菌操作,避免或减少急性炎症反应的发生。

    3.根管治疗后疼痛的处理原则

    根管治疗的术后疼痛或诊间急症一旦发生,首先要仔细检查,确定原因后再进行针对性处理。轻微肿痛者可适当给予止痛药,推荐给予NSAIDs(如布洛芬等),并观察1~3d。如果有咬合高点,一定要及时消除,可考虑适当降低咬合,减少患牙所受的咬合应力,有利于根尖愈合。当出现前庭沟处肿胀、脓肿形成或出现全身症状甚至有可能发展成蜂窝织炎时,需进行局部切开引流,并全身给予抗生素和消炎镇痛药以控制感染。值得注意的是,抗生素在局部感染病灶,由于血供不足,仅靠组织渗透难以达到有效的血药浓度,因此抗生素对髓腔内病灶的感染控制效果有限。大量研究也表明,抗生素的使用对于根管治疗术后疼痛症状的预防与控制而言与安慰剂相比并无显著差别。因此,抗生素仅可在伴有组织肿胀、存在间隙感染的可能时,或有全身症状的情况下才可谨慎使用。

    为了缓解急性根尖周炎的疼痛症状,对于采用根管开放髓室敞开的治疗方法,目前存在争议。根尖周炎的主要原因是细菌感染,一般认为根管经过彻底的机械与化学预备后,在根管内封入刺激性小的消毒药物,以暂封材料严密封闭窝洞防止唾液渗漏到根管系统,足以获得有效的感染控制。而由于口腔是个有菌的环境,通过根管敞开减压以缓减症状的治疗方法,往往会由于细菌渗入根管系统而引起新的细菌感染,甚至会引起根尖外感染的扩散从而导致治疗延迟或迁延不愈。

    对于术后疼痛症状严重者或诊间急症患者,经术后观察症状未见有效缓解时,也应考虑去除封药和根管充填物,采用机械和化学措施清除根管内的感染物质,大量冲洗解除根尖区的渗出压力后重新封药消毒根管,多数病例在配合非甾体类抗炎药物的作用下可逐步缓解症状,待症状解除后重行根管充填。对于经再治疗后根尖病变迁延反复不愈合的病例,必要时可以考虑采取根尖显微外科手术治疗以探查与清除根尖外感染病灶。

编辑: 陆美凤

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