正畸矫治过程中，牙齿常因外伤或细菌感染引起龋病、牙髓病、根尖周病损等，但目前正畸治疗对病损患牙的影响并不确切。有研究表明，经完善根管治疗（root canal treatment，RCT）的无髓牙，在正畸牙移动中与正常牙无明显差异。本文就近年来国内外学者对外伤及RCT术后患牙的正畸牙移动时机、结果等做一综述，以期为患牙正畸移动的进一步研究提供理论依据。
1.外伤患牙的正畸牙移动
由于上颌前牙位于面部较为突出的部位，且多为单根锥形解剖结构，在受到各种外力时，容易造成牙震荡、牙脱位或牙折。有证据表明，如果外伤导致牙髓坏死和细菌感染，正畸治疗前必须进行RCT，否则牙髓间隙的毒素将沿牙本质小管扩散，造成外部感染。
1.1外伤患牙的正畸治疗时机
牙外伤影响正畸治疗的时机。牙周膜的创伤后愈合期很重要，因为无炎症刺激会对牙骨质保护层造成进一步的破坏。健康的牙周膜对于牙移动是必须的，因为该支持组织会对牙齿正畸力产生相关应答。不同程度外伤患牙的正畸治疗时机不同。牙周组织的轻度损害，如牙震荡引起的牙周膜炎症，要求大约随访3个月；而中度及以上的损伤需12个月的随访，以减少骨性粘连的可能。遭受中到重度创伤的牙齿，在伤后4~5个月和正畸牙移动之前应拍摄X线片来检查根尖周病理状况和牙根吸收情况。理想的结果是与非创伤牙类似，尤其是根尖孔开放者，因为这种牙周膜破坏风险最小。
很多严重外伤后的牙齿在正畸牙移动后预后较差，特别是有炎症或牙根吸收者。在正畸开始之前，建议观察期至少为1年，以保证牙周完全愈合和避免额外的炎症发生，否则会进一步损害牙骨质保护层，增加骨性粘连的风险。正畸治疗前，要求根折观察期长达2年，因为牙移动可能会导致折断部分的分离。有病例报告显示，在3个月的观察期内，上颌两中切牙根尖1/3折断并未影响牙髓活力，冠段和根尖段有成角移位，但并无牙折断端分离情况的增加；正畸治疗后，牙髓活性稍有降低，但牙齿松动度和颜色无变化。
1.2外伤患牙的正畸牙移动结果
1.2.1外伤患牙正畸牙移动后牙髓活性的变化
牙脱位损伤后牙髓愈合与根尖孔的大小密切相关。多项实验研究显示，牙根的受伤类型和发育情况是牙髓存活的重要影响因素，根尖孔开放的牙齿受伤后，牙髓坏死的概率明显低于根尖孔封闭的牙齿。有学者通过研究牙根发育情况不同的牙齿根折后牙髓活力情况发现，大多数根尖孔开放的患牙外伤后牙髓活性良好。一项Meta分析发现，在适度的外力作用下，将近一半根尖孔开放的牙齿依旧有活性，而根尖孔闭合的牙齿则没有活性。
有研究表明，正畸治疗患者中，有严重牙周损伤史的上颌切牙牙髓坏死的概率明显高于无外伤史的上颌切牙。因此，在正畸治疗过程中，应认真询问患者是否有牙齿外伤史。但也有学者认为，目前尚无充分证据证明外伤牙正畸移动牙髓坏死的风险高于正常牙。
1.2.2外伤患牙正畸治疗对牙根的影响
牙根外吸收（external apical root resorption）是一种表面吸收和正畸治疗的不良结果，会导致牙齿结构的损失。牙根吸收的机制与骨吸收很相似，牙本质和牙骨质的吸收是由破骨细胞通过相关途径酸化和降解来完成的。Kaku等报道，受损的牙髓细胞会表达巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）及其配体（RANKL）以及炎性细胞因子。因此，炎性牙根吸收的发生是由于牙髓细胞受损后衍生的细胞亦或是由牙骨质保护层的创伤所致。骨性粘连是牙根吸收的最终结果，从而使牙齿不再有正常的生理运动，归因于牙根表面的骨质溶解。它是一种病理过程，是牙根的牙骨质和牙本质被骨质所代替，使牙根与牙槽骨紧密相连，在牙外伤后有更多牙根吸收的可能性。
骨性粘连一般可在外伤后2~12个月发生，一旦发生，牙齿将不会在正畸矫治力下在骨质上移动。这类牙齿，在正畸治疗中常被用来增强支抗。然而，牙外伤后来自正畸牙齿移动的其他炎性刺激的增加可能长期破坏牙骨质，从而增加骨性粘连的可能性。因此，正畸治疗应推迟长达1年，以便观察牙周膜愈合和骨性粘连情况。
2.RCT术后患牙的正畸牙移动
2.1RCT术后患牙的正畸治疗时机
RCT术后进行正畸牙移动的时机非常重要。RCT术后牙齿应随访以评估治疗效果和质量。有学者提出，建议RCT术后1年，如无疼痛、肿胀或新的症状，且X线检查牙周膜间隙正常，可认为治疗成功，正畸牙移动可立即开始。
2.2RCT术后正畸牙移动的结果
2.2.1RCT术后牙齿能否移动
根据大多数临床经验，RCT术后牙齿能与活髓牙一样移动，不会发生骨性粘连，否则可能因骨性粘连造成牙龈高度和切缘水平的差异。有研究证实了这一点，经完善牙髓治疗的无髓牙，在正畸移动中与正常牙无差异，但矫治力应适当减小。RCT术后牙齿应在正畸治疗开始之后的6个月进行临床和影像学检查，如果有牙根吸收症状，应告知患者在3个月的观察期后进行重新评估。
2.2.2RCT术后患牙正畸移动对牙根的影响
2.2.2.1相关因素
正畸治疗中许多因素都可引发牙根外吸收，包括年龄、性别、营养、遗传、正畸矫治器、加力大小、疗程、移动距离以及根尖周情况等。不同牙髓活性如何影响牙根外吸收尚未确定，不同牙髓坏死病因导致不同的结果，如坏死牙髓是因牙周病、深龋或冠根创伤等导致，这些因素均可影响正畸牙齿移动的结果。另一种假设是，无论是活髓牙还是经根管充填牙齿，牙髓神经肽可能参与了牙根外吸收。
Bender等提出，可能是牙髓神经肽释放不足导致的炎症反应造成牙根吸收，认为RCT后牙齿可能更能抵抗牙根吸收。Iglesias-Linares等研究表明，白细胞介素-1受体等位基因的拮抗基因与根管充填后正畸患牙的牙根外吸收风险增加相关。RCT后牙齿硬度和牙本质密度可能更大，这使得牙齿更加耐受牙根吸收过程。对此，有学者研究发现，正畸治疗对已行RCT的牙齿牙根吸收影响程度小于对侧同名活髓牙。多数学者认为，形态异常牙根比正常形态牙根存在更大牙根吸收风险，如钝化牙根和钉状牙根存在更高程度的牙根吸收。
2.2.2.2结果
正畸治疗中，由于患者的个体差异以及矫治方法等的不同，可能产生不同程度的牙根吸收。早在1966年Malone等就观察发现，86.4%的正畸患者存在牙根外吸收。另有组织学研究表明，牙根外吸收发生在超过90%的正畸患者。Brezniak等研究则进一步发现，根尖吸收超过3mm的患者约占正畸患者的30%，吸收超过5mm的患者占5%。关于经RCT的牙齿正畸治疗后会加重还是减轻牙根外吸收仍存在较大争议。
Lee等临床研究结果显示，根管充填后牙齿牙根外吸收平均0.22mm，而对侧健康活髓牙为0.87mm，RCT后的牙齿较对侧健康活髓牙发生牙根外吸收明显减少。因此，我们有理由相信，RCT不会使牙齿在正畸治疗中发生更为严重的牙根外吸收，相反，还可减少其发生的可能。通过锥形束CT（CBCT）观察研究显示，正畸治疗并不会增加已行RCT牙齿牙根吸收的风险。但亦有实验研究表明，RCT后牙齿在正畸力作用下能与正常牙同样快速移动，组织学观察显示其根吸收程度比后者略大。当然，由于针对牙根吸收的不同诊断方法之间存在的差异，可能导致结果的不同。在动物模型中，正畸牙移动不会影响根尖周的愈合，但会延迟整个愈合过程，正畸移动组和非移动组均有愈合表现，正畸移动组稍延迟，但没有愈合过程的障碍。这意味着RCT后牙齿容易移动且移动速率与未经RCT牙齿相同，并且不会因曾受外伤而发生骨性粘连。只要牙根形状正常，这些牙齿不会比活髓牙更易发生牙根吸收。因此，在临床上，当进行外伤或RCT后牙齿正畸治疗时，必须保证患者及家属清楚了解治疗中可能发生的情况，包括有利的牙移动以及不利的牙齿改变，取得其知情同意后方可开始治疗。
2.2.3RCT术后患牙的正畸牵引
临床某些情况下，正畸牵引是恢复牙齿功能所必需的。常见于因外伤、龋损等致牙体硬组织缺损至龈下，无法直接修复者。对于龈下牙折，传统的修复前治疗是采用牙龈切除术或牙冠延长术，但这种牙周手术方法对断根牙周影响较大，增加了治疗后牙龈炎症的发生率，且治疗周期长。有学者报道，正畸联合牙周治疗对龈下3mm以内的前牙残根可成功保留，以进行桩核冠固定修复。正畸牵引要求断根的牙周健康且稳固性好，并且牵引牙根长度≥14mm，根尖留置3~5mm牙胶予以封闭根管口。采用合适的牵引力，方向与牙轴方向一致，定期复查，拍摄X线片，调整牵引角度及明确牙根牵引情况，牵引到位后，需保持约1个月的时间，待牙周纤维稳固后可行修复术。这种方法预后理想，临床应用价值高。
3.结语
综上，根据牙外伤程度的不同，在正畸治疗前需3个月至2年的观察期，来评估牙周愈合和牙髓活力状况，在正畸牙移动前进行临床和影像学评估十分重要。RCT后牙齿能够与活髓牙一样进行正畸移动，牙根吸收情况并无显著不同。近年来，有关加速正畸牙移动方法的研究有很多，如手术、激光、激素和药物等，但关于不同患牙的最适正畸移动方式以及如何减少牙根吸收等方面的报道较少，今后尚需开展大量研究工作。并且随着多学科的进一步发展，有望发现能更好地预防或阻断牙根吸收以及骨质粘连的物理、化学以及药物治疗方法，给广大患者带来福音。
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