微创牙髓治疗后的牙体修复界面处理细节考量

2018-9-7 10:09  来源:中国实用口腔科杂志
作者:冼雪红 李琛 蒋宏伟 阅读量:6075

    近年来,随着牙髓生物学基础研究的深入、牙髓治疗器械和材料的进步以及粘接技术的发展,微创牙髓治疗(minimally invasive endodontics,MIE)理念指导下减少牙体组织损伤的诊疗方案得以实施。临床实践和研究已表明,良好的冠方封闭是天然牙保存成功的重要保障,然而MIE后的冠方修复界面处理尚未形成统一的规范体系。

    活髓保存治疗及牙髓再生术后,冠方修复对患牙的预后同样至关重要,然而,目前盖髓材料如矿物三氧化物凝聚体(MTA)或生物陶瓷与树脂间的粘接界面处理仍然是粘接修复研究的薄弱点,其与牙体修复材料间的粘接程序仍无一致意见。因此,本文将针对MIE后牙齿的修复界面处理常出现的一系列问题,如修复时机、材料选择、处理程序等的研究进行阐述,旨在为临床决策提供帮助。

    1.根管治疗后修复界面考量

    1.1根管治疗后冠部修复时机

    良好的冠部修复可有效地防止再感染,对根尖周健康状况的影响甚至比根管充填质量更为重要。随着MIE理念的普及,根管治疗并不完善却长期无任何主观症状且临床各项检查均正常的患牙,笔者建议可评估咬合状态后先暂行树脂充填或暂时冠修复,观察3个月至半年而非即刻行根管再治疗,若观察结果良好可直接行冠部修复,此为“以患者为中心”治疗计划的体现,既减少了大量疑难再治疗,又为患者节约了治疗费用和时间。

    对于此种不完善的根管治疗病例选择不行根管再治疗的前提是仅进行无桩的冠部修复方式。要进行桩核冠修复则必须慎重,认真分析根尖1/3的封闭情况,如若充填不完善(长度、宽度不足或有临床症状),均应行根管再治疗。对于桩道预备时机的选择,临床上尚未达成共识。Lyons等发现,即刻桩道预备由于根管封闭剂尚未硬固时携热器去除牙胶,垂直加压器垂直加压可封闭因糊剂崩解而产生的微小间隙,从而具有更优的根管封闭性。桩道预备时机对纤维桩粘接的影响尚未得出统一结论,仍需进一步研究。笔者团队最近进行的离体牙研究结果和临床病例都发现,irootSP糊剂单尖充填后即刻打桩似乎并不影响根尖区封闭性和纤维桩粘接强度(资料尚未发表)。关于根管充填方式、打桩时机及其相互影响研究进展可参考文献。

    1.2修复年龄的考虑

    针对修复年龄的研究较少,当前国内普遍观点认为18岁成年后才能行全冠修复,理由如下:(1)青少年患者往往临床牙冠较低,咬合空间不足;(2)青少年牙龈位置不稳定,如前牙;(3)患者是否会有潜在正畸需求;(4)经济原因,若“永久”修复,随着年龄增长出现了影响美观等问题,产生不必要的纠纷。Tickotsky等通过回顾性分析发现,对于严重牙体缺损的青少年患者,为了避免拔除恒牙后出现咬合紊乱、牙槽嵴吸收、邻牙倾斜及间隙缺失等后续问题,及时冠修复根管治疗后牙齿不失为一种更好的方案。对青少年患牙的冠部保护,防止劈裂不得不拔牙应该是最重要的考量因素,笔者认为充分沟通告知后,青少年患者根管治疗后患牙应当进行及时和必要的冠修复。

    1.3修复界面的处理

    1.3.1影响粘接的根管治疗药物及冲洗液

    Willershausen等对775颗根管治疗后牙齿的回顾性研究显示,根管治疗后2周内进行修复,牙齿具有更高的存活率,且推荐即刻粘接修复。然而,根管治疗过程中使用的化学药物可改变牙本质的结构和影响粘接效果。氧化锌类根充糊剂或暂封水门汀材料会残留油层从而影响树脂聚合和粘接,现已渐被临床淘汰。NaClO作为广泛应用的根管冲洗液,不仅影响牙本质的机械性能,还可破坏牙本质表面的胶原和形成富氧层。EDTA可消除NaOCl对粘接的影响,且可提高混合层的质量,提高粘接耐久性。另外,研究表明,Na2S2O3可还原NaClO遗留的富氧层,显著增强NaClO/EDTA处理的牙本质-树脂粘接强度。2%氯己定具有广谱的金属蛋白酶抑制作用,减少胶原纤维的降解,可维持混合层稳定长达14个月,显著提高树脂-牙本质粘接的稳定性。

    1.3.2根管口的处理

    MIE理念下颈周牙本质得以最大限度保存,利用深入根管口下方1~2mm的复合树脂进行根管充填后冠部的即刻封闭,形成基底修复体,可减少冠部微渗漏及传统冠修复对桩的大量使用,并避免桩道预备时根部牙本质的过度去除或意外损伤。为了获得理想的粘接界面,粘接前对牙本质表面进行有效的处理,获得清洁的界面尤其重要。由于自酸蚀系统可与渗入混合层的丁香酚作用,根管口屏障可使用第四代粘接系统预处理和粘接,用流动树脂进行充填。若先前的操作使用无酚封闭剂,可使用第六代粘接系统或者使用树脂改性玻璃离子材料。

    1.3.3桩核修复的病例选择和材料选择

    根管治疗后牙齿的修复方式多种多样,选择何种修复方案,目前缺乏确切的循证医学证据,存在较大的主观性。随着树脂或瓷修复材料粘接性能、机械性能的提高,MIE理念下采用高嵌体、髓腔固位冠等以牙体缺损为导向的预备方式和粘接修复技术,可更多地保护剩余牙体组织,提高修复后牙体结构强度和抗折性能。但必须指出,对于根管治疗后牙齿,剩余牙体组织量显著影响根管治疗后牙齿修复的效果,而1.5~2.0mm的牙本质肩领是有效机械固位的保障。因此,从冠部至牙槽嵴至少应有5mm牙体硬组织,其中3mm保证软组织的健康,2mm冠部牙体组织保证“牙本质肩领效应”。

    桩的作用为传导应力和加强核材料固位,是否能加强根管治疗后牙齿的抗力至今看法不一,当根管治疗后牙齿冠部牙体组织缺损超过50%时可考虑使用桩核,一般采用桩核加全冠修复。但桩道预备给修复过程增加了一定的风险,如有可能,根管治疗完成后桩道预备应不再扩大根管。有文献系统回顾了包括光弹性实验和有限元分析等功能性应力集中实验,发现金属桩的应力主要集中于桩末端,纤维桩主要集中于牙颈部。

    纤维桩的弹性模量与牙本质相似,可更好地分布咬合力,且越来越多证据表明其可改善无髓牙的抗折能力。由于进入根管内的光线有限,根管系统内的粘接仍然是一大挑战,纤维桩的长度、直径、形状以及表面处理、粘接剂类型、根管部位均影响着纤维桩的粘接强度。对于纤维桩的粘接可使用双重固化或化学固化的复合树脂,粘接系统的选择一般有三大观点:(1)全酸蚀、预处理和粘接三步完成(LuxaCore、ParaCore、Multicore flow、RebildaDC);(2)自酸蚀、预处理相结合(如PanaviaF2.0、Parapost cement);(3)自粘接水门汀(如Rely-XUnicem、Clearfil SA cement)。Liu等通过比较DMG Luxa Core Smart mix Dual、Multilink Automix、Rely X Unicem和Panavia F2.0四种双重固化树脂水门汀对纤维桩粘接强度的影响发现,RelyXUnicem和Panavia F2.0的粘接强度明显强于其余两组,而喷砂预处理可显著增强DMG组的粘接强度。

    复合树脂由于具有良好的物理机械性能和粘接能力,常被用作桩核材料,但存在聚合收缩、热膨胀系数高等问题,可致修复体微渗漏甚至修复失败。近年来,随着对大块树脂的深入研究,发现其在机械强度、边缘密合性等方面均有所提高,显著降低了聚合收缩和聚合应力。Jung等通过比较两种大块充填流动树脂(SDR、Venus Bulk Fill)和大块充填树脂(Tetric N-Ceram Bulk fill、Sonic Fill)的性能,发现大块充填树脂边缘聚合收缩应力较少而具有更好的边缘适应性,而大块充填流动树脂挠曲强度低,尽管表面覆盖一层常规的混合型或纳米复合树脂亦不能有效缓冲咬合力。

    Alrahlah等通过维氏硬度试验检测桩固化深度发现,SonicFill、Tetric EvoCeram Bulk Fill的固化深度更佳。笔者建议利用大块充填流动树脂(SDR等)进行龈壁及髓底部分的充填,SonicFill等大块充填树脂可覆盖其上进行冠修复前的内部重建。

    2.活髓保存治疗及牙髓再生术后的界面处理

    2.1修复的时机

    最常用的盖髓材料MTA初始凝固时间约2.75h,最终凝固时间约3d。那么何时进行后续的最终修复较为合适?近期有学者针对此问题,在MTA混合后不同时间点与复合树脂、玻璃离子粘接后检测各组抗剪切强度(shear bond strength,SBS),发现MTA混合后2.75h和3d时与树脂粘接的SBS高于即刻;而在MTA与玻璃离子粘接中,即刻及2.75h的SBS高于3d组;两种情况下均测得2.75h的SBS最高。

    Tsujimoto等使用两步法自酸蚀系统粘接MTA与复合树脂后检测界面的微硬度,发现无论是否使用粘接剂,10min组的微硬度值均高于1d和7d组,且在界面表面形态检测中,10min组内均未见界面分离或裂隙存在。由此该学者推测修复步骤并不影响MTA内部继续进行水合反应,因此建议在MTA盖髓治疗完成后,可即刻进行复合树脂修复。同样,Neelakantan等在MTA与复合树脂粘接后检测界面SBS,结果显示,无论使用何种粘接系统,即刻SBS值均显著高于45min及24h组,因此也建议MTA盖髓后即刻进行复合树脂修复。

    与此相反,Atabek等将MTA混合后于不同时间点(4、24、48、72及96h)应用不同粘接系统进行复合树脂修复,检测修复界面SBS发现,在各组粘接系统中SBS均呈现随时间增高的趋势,且96h后趋于平稳。Kayahan等研究亦发现,界面的抗压强度与表面微硬度均随时间上升,但96h与24h后差异无统计学意义,从而建议MTA混合后至少96h再行粘接修复。上述不同的研究结果可能源自各个实验中使用的粘接系统、处理条件及后续修复材料的不同。因此,MTA盖髓治疗后的直接树脂修复时机尚未有明确统一的结论,有待进一步研究。

    2.2粘接系统的选择

    2.2.1是否需要粘接剂

    关于MTA与复合树脂之间是否需要粘接剂的研究较少。Tsujimoto等使用两步法自酸蚀系统处理MTA与树脂间修复界面,发现粘接剂组与无粘接剂组的微硬度测试差异无统计学意义。但在界面表面形态的观察中,无粘接剂1d和7d组明确观测到界面分离或裂隙存在。因此,该研究建议MTA盖髓治疗后的复合树脂修复中,使用粘接剂更好。

    2.2.2粘接系统选择

    在MTA与复合树脂粘接修复中,全酸蚀系统通常能获得更佳的粘接效果。有研究证实,全酸蚀系统SBS显著高于一步法自酸蚀系统。MTA样本经过磷酸酸蚀处理后,表面特征晶体结构消失,形成具有内部气孔的独特蚀刻模式,这种结构改变可能是其相较自酸蚀系统具有更高粘接强度的原因。

    而影响自酸蚀系统粘接强度的因素包括:(1)在一个步骤里完成酸性亲水及疏水单体的结合,干扰了粘接过程中的聚合反应;(2)粘接剂聚合物自身的强度较低;(3)光照反应过程中,材料的溶解/氧化抑制作用导致了树脂单体较低的聚合度。此外,也有学者将自酸蚀系统较低的粘接强度解释为粘接系统与修复材料之间的不相容性。然而,部分研究却发现,MTA与复合树脂的粘接修复,一步法自酸蚀系统的粘接强度高于全酸蚀系统。

    Neelakantan等将其解释为一步法自酸蚀系统pH值更高且溶剂具有较好的湿润度。同时,一步法自酸蚀系统中含有的5%填料降低了反应过程中的收缩应力。粘接系统成分中含有氟化钾,氟的释放能加强牙本质小管的封闭及降低术后敏感率。氟成分能加强硅酸盐水门汀的表面强度,从而减少内聚断裂,提高粘接性能。另外,自酸蚀粘接系统还可通过减少操作时间及步骤,使其应用更简便且技术敏感性更低,有利于临床操作。在新型光固化硅酸钙和传统玻璃离子与复合树脂的粘接修复中,Alzraikat等发现一步法自酸蚀系统呈现出更高的SBS。此外,部分研究显示,在盖髓材料与复合树脂等修复材料的粘接过程中,全酸蚀及自酸蚀粘接系统间的粘接强度差异并无统计学意义。因此,盖髓治疗后,最终修复中使用全酸蚀或自酸蚀粘接系统的优劣并无明确定论。

    2.3MTA等盖髓材料是否直接与复合树脂粘接

    活髓保存治疗后,后续的修复材料需确保无渗漏。已有研究发现,树脂粘接前的酸蚀处理及粘接系统中溶剂的天然特性,均会影响盖髓剂与复合树脂之间的机械性能及粘接强度。Hashem等认为盖髓后的冠方修复应具备较低的压缩力。有学者建议在盖髓材料与最终修复材料之间增加一层过渡修复材料。

    Savadi Oskoee等研究发现,树脂改良型玻璃离子(resin modified glass ionomer,RMGI)与复合树脂间的SBS远高于MTA及CEM水门汀(calciumen riched mixture cement)与复合树脂间的SBS。RMGI含有流体树脂成分,易与树脂修复材料间形成化学粘接反应,其与复合树脂间的粘接强度,高于复合树脂聚合反应过程中产生的聚合力。结合考虑到MTA与CEM水门汀较长的凝固时间,Savadi Oskoee等建议,在使用MTA及CEM水门汀行活髓保存治疗后,可先覆盖一层RMGI作为过渡材料,再行最终的树脂修复。

    随着一种新型自粘接流体树脂(self-adhering flowable composite,SAFC)的产生,有研究证实MTA、CEM水门汀与SAFC间的SBS高于与RMGI间,且考虑到SAFC可省略酸蚀、冲洗及粘接过程,步骤简洁,建议SAFC作为过渡修复材料强于RMGI。同时该研究还显示,使用SAFC时,加入一步法自酸蚀粘接步骤的SBS高于未使用粘接剂。复合树脂是否能直接覆盖MTA或生物陶瓷类材料?直接覆盖的时机是即刻还是二次复诊时?如果直接覆盖树脂材料,是否使用粘接剂,使用何种粘接体系等问题,学者们尚未达成一致结论。笔者推荐现阶段MTA或生物陶瓷材料应用后即刻覆盖RMGI或SAFC后再常规行树脂修复。

    3.结语

    现代口腔医学中,以粘接修复为导向的MIE实现着恢复患牙正常功能并长期保存患牙的治疗目标。随之出现的对粘接修复界面处理的更高追求正是对MIE的探索和实践过程精益求精的体现。目前,对于冠部修复诸多问题尚无确切的循证医学证据,对新型钙硅材料与最终修复材料粘接界面的处理仍需进一步研究和临床实践。MIE后患牙的牙体修复界面处理细节仍需更多高质量研究,来为寻找最佳的临床决策提供指导。

编辑: 陆美凤

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