颜面部不对称畸形诊治的研究进展

2018-9-10 09:09  来源:医学综述
作者:刘永媛 张晓蓉 阅读量:4549

    颜面不对称畸形是指面部两侧大小形状不同或不协调,以面部左右不对称为主要表现,正常人颜面也存在轻微的不对称,而面部两侧完全对称的人并不存在。颜面不对称畸形率在美国高达34%,在中国为25%。颜面各部位从上到下偏斜率逐渐增加,尤以下颌偏斜最为多见。颜面不对称畸形通常会导致患者出现异常咬合,颞下颌关节功能紊乱,颈椎非正常性改变。颜面不对称畸形的矫正较为困难,除传统治疗方法外,有学者提出了新的治疗方向。现就颜面不对称的诊断及治疗的研究进展予以综述,以指导临床精确诊断及治疗。

    1.颜面部不对称畸形的病因及分类

    颜面不对称畸形病因尚不明确,多认为是遗传和环境因素共同作用的结果。遗传因素包括唇腭裂、先天性颅面发育异常综合征、多发性神经纤维瘤、颅缝早闭、单侧髁突良性肥大或骨瘤、单侧髁突发育不全等;环境因素包括错畸形、不良习惯、颅面肌肉功能障碍、外伤、感染、良性增生、肿瘤、半侧颜面发育障碍等。颜面不对称畸形依据发育类型可分为发育型下颌偏斜畸形和获得型下颌偏斜畸形。Kulak等经过一系列研究又将该畸形分为下颌骨半侧增生性畸形、下颌骨半侧过长性畸形、混合型畸形、偏斜侧下颌骨发育不全对侧下颌骨过长畸形、偏斜侧下颌骨发育不全对侧发育正常畸形。

    依据不对称的特性可分为功能性不对称和结构性不对称畸形。依据涉及的颅面结构可分为牙型、功能型、骨型、肌肉和软组织不对称畸形,临床上多采用此种分类法。

    2.颜面不对称畸形的诊断

    颜面不对称畸形的诊断通常需要通过病史问询、临床检查、咬合模型的检查分析、影像学检测等进行综合判定,但其诊断标准至今尚不明确。医师与患者在评价颜面不对称畸形时的标准不同,患者以下颌骨软组织为参照点,受主观因素影响较为严重,而医师是综合上颌骨与下颌骨进行评估。对称与不对称之间没有明确界限,颏中线常被用于客观评估颜面不对称畸形的程度。何志宏提出颏中线偏离颅颌中线超过4mm时就能够诊断为颜面不对称畸形。Ohba等提出,颏中线偏离颅颌中线超过2mm时,此病表现较为明显。李文艳和段义峰提出,非对称率超过2%时,此病表现就会变得较为明显。

    2.1常规临床检查

    临床接诊患者时,首先要仔细询问病史,了解患者是否有外伤史、手术史、家族遗传史及吮指、偏侧咀嚼等不良习惯,病史对颜面不对称畸形的诊断具有重要意义。详细了解病史后,进行患者面部对称性、颞下颌关节、与咬合的检查。面部对称性的判断与面部中线的选择密切相关。面中线的确定有多种方法,如过两内眦连线中点的垂线,两内眦连线中点与上唇缘点连线,鼻尖点与上唇缘点的连线等,Taneja等研究表明鼻根点、鼻下点的连线最为接近面部中线,此后,临床上多采用鼻根点与鼻下点的连线作为面中线。

    颜面不对称畸形患者长时间的颞下颌关节不对称的侧方运动除会导致偏斜侧关节盘的穿孔外,还会导致髁状突及关节盘等附件的损害,经常出现下颌运动受限、弹响、疼痛等症状,因此颞下颌关节特别是下颌开闭口运动的检查非常重要,要特别关注下颌运动过程中是否有功能性移位及干扰的存在。郭小凯等研究发现,偏斜侧上后牙向颊侧倾斜、下后牙向舌向倾斜较对侧明显,严重时会造成一侧多个后牙反牙合,而另一侧后牙正锁牙合。单侧后牙反牙合或锁牙合常造成下颌功能性移位,长期吮指会致上颌牙弓狭窄,有成为双侧后牙反牙合的趋势,此时,儿童在咬合时下颌常偏向一侧,以行使良好的咀嚼功能,这会使以后萌出的磨牙、双尖牙成为反牙合关系,更加重颜面的不对称畸形。除临床检查外,可结合数码照片进行辅助分析。

    Lee等经探究得出结论:颜面对称性的主要影响因素为颏部偏斜度以及下颌角度水平,研究中借助照相可获得更为直接的效果,可开展度量,但精准性与可重复性较低,而且这种方法很大程度上反映的是软组织的对称性,无法分析硬组织的对称性。咬合模型是判断牙颌不对称畸形的重要资料,其能够直观地反映出牙齿的排列情况、咬合关系、牙弓之间的关系等。

    2.2影像学检测

    颜面不对称畸形的影像学诊断主要包括X线头影测量和三维分析,其中最常使用的是X线头影测量法。

    ①后前位X线片:常规临床检查发现患者存在颜面不对称畸形时,常需要拍摄后前位X线片进一步检查,此方法能够观察出左右两侧骨组织的细微差异,同时能够采取定量方式进行分析,以确定畸形的程度和位置。但是后前位X线片不能实现三维方向检测。

    ②头颅侧位X线片:侧位X线片能够分析出患者面部是否有长度与高度的不协调现象,分析下颌骨高度是否对称,颜面不对称畸形严重的患者侧位X线片的下颌骨下缘多不重合。喻骏一经分析提出,颅脑侧位能够比较准确地诊断下颌骨矢状位置是否异常。但诊断此疾病仍要从三维方向上分析从而得出最终结论,所以侧位X线片仍有其诊断的局限性。

    ③曲面断层片:通过此项检测,可以观察到左下颌与右下颌骨髁突两者发育、牙齿发育以及萌出,其清晰度比较高,但有放大失真的情况存在,所以其不能针对不对称程度进行定量分析。Agrawal等研究认为,在综合分析颜面不对称畸形时认识到此项检测技术的不足是非常必要的。Damstra等研究认为,曲面断层片对下颌不对称畸形的诊断不够全面。

    ④螺旋CT:螺旋CT扫描速率快,能够重建出任何部位任何方向的图像,由此获得高质量的3D图像。螺旋CT相比二维平片能准确显示出病变部位。在常规X线头影测量有可疑阳性表现但又不能明确诊断时,可使用螺旋CT检查来做进一步诊断。但螺旋CT花费较高、辐射剂量较大、分辨率低、获得所需图像耗时较长,口腔科实用性不强。

    ⑤磁共振成像:磁共振成像的软组织吸收性强、无介入性及创伤性、无电离辐射、可在任意层面成像,能准确显示关节盘的位置、形态及关节间隙的变化,还可对髁突运动状况做出相应判断。但磁共振成像是一种断层影像,成像质量会受到图像对比度、空间分辨率、扫描时间长短等多种因素影响,重建图像难以达到完全的同向性,容易产生误差,影响测量准确性。

    ⑥放射性核素骨显像:放射性核素骨显像能够反映局部骨关节的血流和代谢情况,可早期发现骨和关节疾病,对于骨性结构成分的变化的检测比X线片、CT及磁共振成像都更为敏感,能够在较早期发现病变。但该法显像剂特异性较强,不能显影靶器官以外的组织,病变部位周围组织结构不清晰,不能准确定位。

    ⑦锥形束CT:锥形束CT具有扫描耗时短、成本低、辐射剂量小、无图像扭曲放大、精确度和再现性好等优点。我国学者在研究颜面不对称畸形时习惯使用到颅骨后前位X线片、曲面断层片等,但常常忽略了二维平片难以显示出下颌骨三维的复杂立体结构这一缺陷。Dalla等与Lee等提出,锥形束CT比二维影像更能显示出颅面的立体结构,在标定位点时能够更加准确,定量测量下颌骨偏移情况。

    3.颜面不对称畸形的治疗

    对于单纯性牙性不对称畸形,可以通过正畸手段进行治疗,治疗方法包括通过不对称拔牙、磨牙远移、片切等开拓空间配合牵引矫正偏斜。针对颞下颌关节疾患、偏侧咀嚼、错引发的功能性不对称畸形,可借助正畸,也可借助咬合板来加以纠正。依托咀嚼肌力量,咬合板引导下颌至适宜部位,使惯常的不良下颌位置得以纠正,且错也得到矫正,对干扰加以消除。对处于生长发育阶段的相关患者开展研究,Zhang等发现,采取正畸疗法可使此类患者面部不对称表现得以纠正。但对于已经发育停止的成年人来说,正颌正畸联合治疗的效果比较稳定,单纯正畸效果不显著。

    杨小平和毛喆认为,手术疗法并非对任何偏患者均具备适用性,治疗手段是由偏的确诊及患者决定的。他们通过研究30例手术患者与30例非手术患者,提出了ROC分析法,具体内容为,找出6个可以判断是否进行手术的指标,如果符合6个中的4个就有60%的手术偏向性,这种方法早在1988年就已有学者提出。若要进行手术治疗,应等待下颌骨完全成熟后进行,此时进行手术能够得到较为稳定、长久的疗效,因此对颌骨生长状态的判断显得尤为重要。

    陈军宝和李秉航用放射性核素扫描骨骼来判断下颌骨发育状况。其他研究者认为,通过经髁突部位核素的摄入量可获知骨骼生长活性,判断颌骨状态。以畸形程度为依据,正颌手术选择性的使用髁突术、下颌牵张成骨术、下颌体部截骨术、下颌升支部截骨术、上颌LeFortⅠ型术几类术式。对比传统术式,牵张成骨术具备较低的创伤以及较稳定的疗效,基本方法是切断骨骼后开始慢速牵张,促使新骨形成并沉积于骨缝内,其截骨方向一般在30°~45°,同时根据病因以及术前检查等选择与下颌体成45°、60°、90°等不同的牵引方向。轻中度的偏或不接受手术的患者,可以选择正畸进行掩饰性治疗,但效果有限。

    多曲方丝弓技术为有效方法之一,它用靴型曲控制每颗牙齿,让牙齿在三维方向上移动,能有效矫正后牙反等造成的下颌骨不对称畸形,在手术后也可利用多曲方丝弓技术进行咬合的调整。针对垂直方向上的不协调病症,旧的方法治疗效果不佳,唯有通过手术治疗才能解决。但近年来相关研究人员开始通过微种植体支抗的应用实现压低磨牙的目的,以此对不良平面加以矫正,大大减小了治疗难度,表现出良好的疗效。骨性下颌偏斜畸形的治疗较为复杂,仅采取正畸掩饰疗法无法达到满意疗效,但即使采取正颌联合正畸疗法通常也存在明显不足,包括创伤大、费用多、耗时长、认可度低等。

    下颌发育中心包括髁突,研究证实,对于髁突生长,成骨蛋白2、类胰岛素一号增长因子与甲状旁腺蛋白等生长因子具备促进(或抑制)作用,对骨性下颌偏斜畸形具备治疗作用。但有些生长因子的水平会影响髁突的生长,因此要严格把控其使用浓度。某些生长因子之间有协同或拮抗作用,混合使用时要警惕。张广德等研究发现,腺病毒介导肝细胞生长因子转染脂肪干细胞复合可注射型水凝胶对受损软骨具有明显修复作用。生长因子能够促进或抑制髁突软骨细胞生长是一项新技术,但仍局限于动物实验,应用于人体尚需要进一步的实验。

    4.小结

    牙齿和颜面左右不对称畸形在正畸科很常见,对美观及功能影响极大,其病因及诊断尚不明确,以往的二维平片难以显示出下颌骨复杂的三维立体结构,且有影像放大及重叠的不足的缺点,随着锥形束CT的应用,颅面立体结构的显示及准确的定量分析成为可能,这可帮助正畸医师对颜面不对称做出更精准的诊断。对于骨性颜面不对称畸形,正畸正颌联合治疗是目前最常见的治疗方法,但近年来,学者们研究发现生长因子对下颌生长中心具备促进(或抑制)作用,虽然这种方法尚未应用于临床,但是可以预见的是,骨性下颌偏斜畸形即将出现一种创伤小且疗效好的治疗方法。

编辑: 陆美凤

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