含牙囊肿埋伏牙行开窗减压术后的萌出预测

2018-9-27 09:09 来源:国际口腔医学杂志
作者:袁韵仪 段余峰 雷勇华阅读量:5705

    含牙囊肿是一种较为常见的牙源性颌骨囊肿,又称滤泡囊肿,常累及恒牙胚并致其阻生,尤其是下颌第三磨牙及上颌尖牙,含牙囊肿发生于牙冠或牙根形成之后,在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿,可来自一个牙胚(含一颗牙),也有来自多个牙胚(含多颗牙)者。其发生率仅次于根尖周囊肿,在牙源性囊肿中位于第二位。

    刮治术是含牙囊肿传统的治疗方法,通过手术去除囊肿及其累及牙胚。然而,这种方法易造成患者术后恒牙缺失、错 畸形及颌骨病理性骨折,甚至可能因手术切除部分颌骨影响正常的生长发育,从而造成颌骨的永久性畸形。随着根治性外科治疗理念逐渐转变为微创与功能性外科,开窗减压术已逐渐成为青少年患者含牙囊肿的主流治疗方式。

    开窗减压术可保护受累牙胚,保护重要的解剖结构,同时也减小由植骨引起的损伤。除此之外,开窗减压术还可促进受累埋伏牙的自行萌出,有一定可能使其不需正畸牵引即可萌出至牙列中。因此,准确判断牙齿能否萌出可以减少患者的痛苦,缩短患者的等待时间,且对青少年患者牙颌生长发育有着重要意义。本文就含牙囊肿开窗减压术的机制、手术方式、优缺点、影响含牙囊肿埋伏牙开窗术后的萌出速度及相关因素作一综述。

    1. 开窗减压术的机制

    19世纪末波兰教授Partsch提出“减压”的概念,在此基础上Wine等提出了开窗减压术,经不断的实践与优化,目前开窗减压术已广泛应用于临床治疗颌骨囊肿。颌骨囊肿囊腔的增大主要受以下几方面因素的影响:1)由囊肿衬里上皮增生所致的壁性增大;2)腔内流体静力压和渗透压增高所致的膨胀性生长;3)多种骨吸收相关因子及破骨细胞分化因子共同作用的结果。开窗减压术即是通过破坏或去除上述因素达到治疗颌骨囊肿的目的。

    开窗减压术通过开放囊腔,降低腔内压力,使囊腔内外压力平衡,囊肿膨胀性生长速度减缓或停止,周围骨吸收减轻,囊内压力减低所形成的负电荷以及囊壁的纤维结缔组织的向心性收缩诱导囊壁周围成骨细胞生长,形成新骨沉积于囊腔外周;同时,囊腔开放后与口腔相通,囊液及口腔微环境的改变可消除刺激病变的因素,改变囊壁细胞生物学行为,促进囊肿上皮转变成为口腔上皮,囊肿停止生长,囊腔缩小,最终减小甚至消除。研究表明:开窗减压后,病变缩小的速度和囊性病变的初始大小有关,初始范围越大,则病变在开窗减压后缩小的速度也就越快;因此,开窗减压术在大范围囊性病变治疗中效果更佳。

    2. 开窗减压术的手术方式

    开窗减压术常被称为减压术(decompression)或袋形术(marsupialization),后者也被译作开窗术。二者治疗颌骨囊肿的机制基本相同,甚至经常不作区分,但二者的技术含义是不一样的。减压术和开窗术均可使囊腔内的压力降低,不同之处在于减压术通常配合刮治术,作为囊肿根治双期治疗的初次治疗,即先放置引流管保持引流,再进行残余囊肿的摘除;开窗术一般在囊壁处开口,将囊壁与口腔黏膜用线缝合,从而使封闭的囊肿与外界相通,转化成袋状结构。减压术形成的造口较小,常用塞治器、引流管或支架维持引流口的开放;开窗术造口较大,且囊壁与口腔黏膜缝合后,形成的袋状结构有利于新骨沉积修复骨缺损。

    3. 开窗减压术的优缺点

    青少年患者行开窗减压术治疗颌骨囊性病变有如下优点:1)操作简便,破坏性小。传统的刮治术需要充分暴露手术野,彻底清除囊壁组织,创伤较大。患者及其家属也倾向于选择侵入性较低的手术方式。2)保存患者颌骨形态,保留恒牙牙胚,避免损伤重要的解剖结构,利于维持颌骨发育及咀嚼系统的功能完整性,避免日后因恒牙缺失导致的牙列不齐及咬合紊乱。3)骨质修复过程较平缓、自然,颌骨愈合前后的体积相差不大,因此其受力的方式不会发生太大的改变,对口颌系统功能性影响较小。4)适应证较广,包括牙源性颌骨囊肿、牙源性角化囊性瘤、囊性成釉细胞瘤以及其他良性囊性病损,但不包括实性成釉细胞瘤,且病变处于炎症期时亦可行开窗减压术。5)可促进埋伏恒牙自行萌出至牙列中。

    另一方面,开窗减压术也存在缺点:1)开窗减压术是一个两级手术;2)骨腔中有残留囊肿组织,有可能出现继发感染、复发及转化;3)治疗大型颌骨囊肿时,骨腔愈合需要的时间较长,患者需要坚持佩戴囊肿塞治器,反复冲洗,塞治器可能出现脱落、损毁、遗失等问题,复诊次数较多。随治疗时长的增加,患者及家属可能会逐渐丧失信心,依从性愈来愈差,可能最终放弃治疗。

    4. 含牙囊肿埋伏牙开窗减压术后的自萌速度

    开窗减压术后1~3个月,可以明显观察到阻生恒牙开始自发性萌出,3~32个月的时间可完全萌出。一些学者的研究显示:开窗后,埋伏牙的萌出成功率明显优于一般的埋伏牙,萌出速度较正常牙的萌出速度加快,且在术后3个月内阻生牙位置变化最大,可能因阻生恒牙上方无乳牙和牙槽骨,阻力较小,加上囊肿体积收缩,颌骨缺损区压力突然减小,颌骨自行修复重建,使恒牙萌出的阻力明显小于对侧,故可促进囊肿累及恒牙快速萌出。

    Hyomoto等的研究结果显示:开窗术后牙齿萌出时间平均为109 d,因而开窗减压术后100 d是决定是否拔除或正畸牵引阻生牙的关键时期,应对患者进行紧密随访,慎行刮治术。Yahara等发现:3个月内萌出程度未达邻牙釉牙骨质界的埋伏牙,继续随访12个月仍未观察到自行萌出的迹象。因此,在开窗减压术后3个月,对含牙囊肿累及恒牙是否可以在无正畸牵引的情况下自行萌出进行预测是可行的。

    5. 影响含牙囊肿埋伏牙开窗减压术后萌出的相关因素

    国内外现有报道中,青少年患者开窗减压术后阻生恒牙自然萌出率为31%~89%。研究表明:含牙囊肿埋伏牙开窗减压术后能否自行萌出与多种因素相关,目前研究主要集中探讨的因素如下。

    5.1 牙根的发育程度

    大部分学者认为:牙根发育程度是影响含牙囊肿埋伏牙开窗减压术后萌出情况的因素之一。Hyomoto等对比58例含牙囊肿患者后发现:牙根未完全形成、根尖呈喇叭口状的阻生牙具有巨大的萌出潜力。姜新娣等观察了24例与含牙囊肿有关的下颌牙的萌出,下颌磨牙萌出组有80%牙根形成水平<1/2,下颌前磨牙萌出组中有58.8%牙根形成水平<1/2,表明牙根越不成熟,牙根越易萌出。Kokich等认为:开窗减压术可以治疗很大一部分含牙囊肿病例,然而,如果牙根完整形成,则术后牙齿可能无法萌出至正常位置。故多数学者认为:应在埋伏牙牙根发育完成前行开窗术。

    也有部分学者认为:牙根形成程度与埋伏牙自萌无关。Miyawaki等的研究表明:埋伏牙开窗减压术后的萌出速度与牙根形成水平无关,但与囊肿体积缩小、囊腔内骨质快速沉积及腔内压力骤降有关。因此,在开窗减压术后3个月内阻生牙萌出速度最快,即使牙根已经发育完成,仍可观察到牙齿位置在术后囊肿体积快速收缩时期发生显著改变,但正常牙胚的萌出与牙根成熟度密切相关。

    陈颖等认为:牙齿萌出的关键是骨吸收所形成的萌出通道,故即使含牙囊肿中的恒牙牙根已经发育完成, 开窗减压术仍是适应证。Yahara等表示:牙根形成程度仅凭全景片很难准确判断,评价方式的差异性也可能造成不同的研究结果。因此,牙根形成程度对含牙囊肿累及恒牙萌出的影响还需要进行进一步的研究。

    5.2 埋伏牙的牙尖深度

    Hyomoto等报道:含牙囊肿受累恒牙的萌出与其在颌骨位置中的深浅有关,无论病变发生于上颌尖牙区还是下颌前磨牙区,萌出组埋伏牙深度均小于未萌出组,当埋伏牙的牙尖深度小于9 mm时,自行萌出的可能性较大。Yahara等的研究发现:含牙囊肿开窗术后萌出的下颌前磨牙中,有93.3%的恒牙埋伏深度未及邻牙根长的1/2,而66.6%未萌出的恒牙埋伏深度超过了邻牙根长的1/2。

    姜新娣等的研究表明:囊肿中,下颌磨牙及前磨牙在颌骨中位置越深,萌出概率越小;而且,在开窗减压术后3个月,阻生恒牙的位置会随囊腔内骨质的形成发生明显改变。若因囊肿导致异位阻生的恒牙埋伏深度较浅,牙齿有可能在开窗后自行复位至接近正常位置,即使未能自行萌出,后期配合正畸牵引或外科辅助正畸牵引,仍可获得较满意的临床结果。因此,埋伏牙的牙尖深度也是影响阻生恒牙萌出的重要因素。

    5.3 患者的年龄

    Fujii等的研究表明:超过10岁的患者,与囊肿有关的阻生恒牙自发萌出的概率较小,需要正畸治疗牵引或外科拔除。姜新娣等发现:含牙囊肿开窗减压术后,埋伏牙萌出组患者的年龄比未萌出组患者的年龄小,下颌前磨牙萌出组和下颌磨牙萌出组患者的平均年龄分别是(10.5±1.6)和(10.8±2.8)岁。Hyomoto等的研究中,萌出组患者的平均年龄[(10.5±2.0)岁]明显小于未萌出组患者的年龄[(13.4±2.4)岁]。Yahara等的研究也得到了类似的结果。患者年龄不超过10岁,已被证明是预测能否自萌的临界值;同时,研究表明:患者年龄越小,囊腔面积缩小速度越快。这可能由于患者年龄越小,骨组织再生能力越强,成骨速度加快所致。阻生牙萌出已被证实与开窗术后囊肿体积收缩有关,因此患者年龄是影响阻生恒牙萌出的重要因素。

    5.4 倾斜角度

    Yahara等对17例因含牙囊肿阻生的下颌前磨牙进行测量,结果发现:萌出组的前磨牙牙长轴与邻牙釉牙骨质界连线的交角明显大于未萌出组。Hyomoto等发现:受含牙囊肿影响的下颌前磨牙萌出组的牙轴倾斜角度明显较未萌出组偏小,倾斜角度小于80°时,埋伏牙有自萌倾向。Fujii等的研究结果显示:与囊肿有关的阻生恒牙与临近牙长轴的倾斜度<25°时,其萌出概率较大;若倾斜度>25°或处于水平位置,则不可能萌出。

    由此可见,含牙囊肿相关埋伏牙的萌出与其在牙槽骨中倾斜的角度有关,牙齿倾斜的角度越小,萌出概率越大;同时,含牙囊肿的开窗会伴随囊腔内压力的释放,促进周围骨质的形成,从而能够改变阻生牙的长轴角度。Miyawaki等发现:与囊性病变有关的恒牙和没有囊性病变侧相对应的恒牙相比,其角度改变率更快。

    5.5 含牙囊肿的类型

    相比于中央型含牙囊肿,侧方型含牙囊肿累及的埋伏牙在开窗减压术后自行萌出的可能性较小。在Miyawaki等的研究中,侧方型含牙囊肿的患者开窗术后均需要正畸牵引治疗才能获得埋伏牙的理想萌出。申秀梅等的研究显示:中央型含牙囊肿开窗术后随着囊肿的缩小,埋伏牙牙轴的倾斜度逐渐变小,术后4~18个月,其均在牙列中接近正常萌出,仅个别牙萌出后有轻度倾斜或扭转;而侧方型含牙囊肿术后无论牙长轴倾斜严重与否,根形成完成与否,自萌倾向均不大。推测可能和中心型者术后含牙上方无骨的存在,阻力较小有关。可见,关于青少年含牙囊肿内恒牙的萌出,与囊肿的类型密切相关。

    5.6 萌出间隙与牙冠宽度的比率

    部分国内外学者测量分析含牙囊肿相关埋伏牙萌出间隙与牙冠宽度比率的结果表明:萌出间隙并不影响开窗术后恒牙的萌出。然而,Fujii等的研究显示:萌出间隙大于牙冠宽度时,有利于含牙囊肿相关埋伏牙的萌出。姜新娣等的观察发现:已萌出的17颗下颌前磨牙中有11颗发生错位,需要正畸治疗才能达到良好的咬合关系,即萌出间隙会影响萌出的牙齿在牙列中的位置。

    5.7 开窗术后的减压方式

    研究显示:囊肿塞矫治器组有80%的埋伏牙可自行萌出,而碘仿纱条填塞组仅为57%;同时,囊肿塞矫治器对于埋伏牙牙长轴的纠正也更为理想。填塞碘仿纱条虽有良好的防腐、消炎及止血的作用,但也有口腔异味重,换药次数多的缺点。囊肿塞矫治器除有缺隙保持器的效果,当临床上需要等待埋伏牙牙根形成,阻止其继续萌出时,囊肿塞矫治器还可起阻萌的作用。

    6. 小结

    综上所述,青少年含牙囊肿行开窗减压术很好地起到了导萌、保留恒牙、维护口腔结构和功能完整性的效果,受累恒牙能否自行萌出会受到牙尖深度、患者年龄、倾斜角度、含牙囊肿类型及术后减压方式的影响,牙根发育程度与萌出间隙的大小是否也会造成影响仍存在争议,而术后3个月是临床医生进行萌出预测的最佳时间。

编辑: 陆美凤

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